Поражение чревного ствола
Анатомия.
Чревный ствол (лат. truncus coeliacus) является важнейшей артерией, которая питает все органы брюшной полости, точнее ее верхнего этажа. Он отходит от аорты на уровне двенадцатого грудного позвонка в районе аортального отверстия диафрагмы. Это достаточно короткая, около 2 см, но при этом довольно толстая артерия. После своего отхождения ствол делится на три ветви на верхнем крае поджелудочной железы. Первая ветвь – левая желудочная артерия (лат. a. gastrica sinistra). Данный сосуд направляется к желудку, его малой кривизне, питая ее, а также отдает веточки к брюшной части пищевода. Далее чревный ствол становится источником еще одной – общей печеночной артерии (лат. a. hepatica communis). Она идет к двенадцатиперстной кишке, где после отдачи желудочно-двенадцатиперстной артерии (лат. a. gastroduodenalis) продолжает свой ход в виде собственной печеночной (лат. a. hepatica propria) и достигает ворот печени. Данная артерия лежит в печеночно-двенадцатиперстной связке, где ее соседями являются воротная вена и, конечно, общий желчный проток. В воротах печени сосуд разделяется на две ветви, соответственно долям печени: правую и левую. От правой ветви берет начало пузырная артерия (лат. a. cystica), которая идет к желчному пузырю. Кроме того, от общей или собственной артерии печени начинается правая желудочная (лат. a. gastrica dextra), которая держит путь к желудку, точнее его малой кривизне, соединяясь там с одноименным сосудом левой стороны. Упомянутая ранее желудочно-двенадцатиперстная артерия дает начало двум ветвям: верхней поджелудочно-двенадцатиперстной (лат. a. pancreatoduodenalis superior) и правой желудочно-сальниковой артерии (лат. a. gastroepiploica dextra). Первая из них направляется к желудку, его большой кривизне, и дает ветви ей и сальнику. Вторая чаще представляет собой группу стволиков, которые разветвляются в поджелудочной железе и, кроме того, в двенадцатиперстной кишке. И, наконец, третья ветвь – селезеночная артерия (лат. a. lienalis). Она идет к селезенке, отдавая по пути мелкие веточки к поджелудочной железе. Подойдя к воротам селезенки, она делится на 5-8 небольших артерий, которые разветвляются в органе. Перед разделением от нее отделяется левая желудочно-сальниковая артерия (лат. a. gastroepiploica sinistra), которая на большой кривизне анастомозирует с одноименным сосудом правой стороны. Кроме этого, к желудку от селезеночной артерии идут короткие желудочные артерии (лат. aa. gastricae breves).
Чревный ствол, благодаря многочисленным анастомозам своих ветвей, обеспечивает адекватное и полноценное кровоснабжение органов верхнего этажа. К сожалению, этот важный сосуд не застрахован от проблем. Одной из них является стеноз. Чревный ствол, несмотря на свою толщину, под воздействием некоторых факторов может суживать просвет, что является причиной проблем со здоровьем.
Этиология.
Сужение может произойти в результате интравазальных причин (атеросклероз, неспецифический аортоартериит, фиброзно-мышечная дисплазия, гипоплазия и аневризмы висцеральных ветвей брюшной аорты и др.) и вследствие экстравазальных причин (сдавление чревного ствола серповидной связкой, медиальной ножкой диафрагмы, ганглиями и нервными волокнами солнечного сплетения, опухолью поджелудочной железы, периартериальным фиброзным процессом).
Клиника.
Стеноз чревного ствола приводит к тому, что нарушается естественное кровоснабжение органов пищеварительного тракта. При возникновении данного заболевания чаще всего происходит сбой работы жизненно важных органов, таких как печень, желудок. Симптомы бывают разнообразные. Чаще всего характерны боли в животе, которые появляются после еды или при физической нагрузке. Боль чаще всего возникает и усиливается через пятнадцать-двадцать минут после приема пищи и стихает только по истечении одного-двух часов. Больные из-за страха перед болью нередко мало едят, что приводит к снижению веса. Иногда приступы боли пациенты связывают с приемом сладкой, острой или холодной пищи. Физические нагрузки являются вторым фактором, который провоцирует болевой приступ. Это может быть бег длительная ходьба, мытье полов, стирка белья, переноска и поднятие тяжестей и прочее. Нередко боль появляется под совместным воздействием приема пищи и физической нагрузки. Болевой приступ также может вызвать психоэмоциональный стресс. Иногда боли возникают при ношении тугих поясов, при задержке стула, и длительном нахождении в сидячем или стоячем положении. Почти у всех больных отмечается быстрая утомляемость, слабость и снижение работоспособности. Часто симптомы стеноза чревного ствола почти ничем не отличаются от проявлений остальных болезней желудочно-кишечного тракта, например, хронического панкреатита, гастродуоденита и т п. Поэтому для постановки правильного диагноза требуются дополнительные обследования.
Функциональные классы (ФК) хронической абдоминальной ишемии:
| ФК | Клиническая картина | Характер течения |
| I | Клиническая симптоматика отсутствует, функциональные изменения со стороны органов пищеварения определяются с помощью инструментальных и лабораторных методов обследования. | Обострений нет |
| II | Жалобы на абдоминальные боли, возникающие после пищевой нагрузочной пробы или переедания, на редкие диспепсические явления на фоне погрешностей питания, в т.ч. вне обострений заболевания. Возможно незначительное снижение индикаторов гепатодепрессии. ФК характеризуется редкими обострениями заболевания. | Редко рецидивирующее или рецидивирующее (гастро-дуоденальная форма — 1 раз в год и менее, псевдопанкреатическая — 1—2 раза в год) |
| III | Жалобы на абдоминальные боли при обычном рационе питания, дисфункцию кишечника, снижение массы тела. Умеренное снижение индикаторов гепатодепрессии. Соблюдение режима питания и медикаментозное лечение способствуют улучшению состояния. | Часто рецидивирующее (гастро-дуоденальная форма — 2 раза в год и чаще, псевдопанкреатическая — 3—4 раза в год) |
| IV | Абдоминальные боли возникают после минимального объема съеденной пищи или в состоянии покоя (вне акта пищеварения), выраженные проявления дисфункции кишечника вплоть до синдрома мальабсорбции, прогрессирующее снижение массы тела с развитием пониженного питания или гипотрофии, выраженное снижение индикаторов гепатодепрессии, а также осложненные формы хронической абдоминальной ишемии. | Часто рецидивирующее или непрерывно рецидивирующее |
Диагностика.
В обычной жизни установить данное заболевание практически не возможно, симптомы очень похожи на те, что возникают при нарушениях желудочно-кишечного тракта. Поэтому самый верный и правильный способ обнаружить у себя заболевание – это пройти компьютерную томографию с контрастированием сосудов. Компьютерная томография предоставляет трехмерную картину, дающую возможность определить степень сдавливания чревного ствола и точное определение локализации процесса. Комплекс исследований включает в себя и дуплексное ультразвуковое сканирование сосудов, находящихся в брюшной полости. В процессе сканирования проводится важная проба на вдохе, что подтверждает участие ножки диафрагмы в стенозе и оценивается скорость кровотока. При необходимости, обследование дополняется прямой артериографией. Тонкий катетер заводится в бедренную артерию, затем подводится к сосуду. Изображение сосуда получают после введения контрастного вещества. При постановке диагноза обязательно проведение эндоскопических исследований желудка и толстой кишки, рентгеноскопия желудка, пищевода и 12-перстной кишки, ультразвуковые исследования органов малого таза и брюшной полости. Эти исследования необходимы для исключения других причин заболевания. Для полноты диагностической картины следует проконсультироваться у гастроэнтеролога, а женщинам нужно также посетить гинеколога.
При определении показания к хирургическому вмешательству в случаях доказанного гемодинамически значимого стеноза (более 50% диаметра или 75% площади висцерального сосуда) мы применяли ФК. Первый ФК свидетельствовал о компенсации патологического процесса, II и III ФК — о субкомпенсации, а IV ФК соответствовал декомпенсации ХАИ. Кроме того, осложнения ХАИ во многом предопределяют дальнейшую тактику лечения в пользу хирургического, поэтому в случае осложнений больные ХАИ расценивались нами как пациенты IV ФК.
Лечение.
Лечение стеноза чревного ствола необходимо начинать сразу же, как только вам будет поставлен диагноз. Вовремя начатое лечение – это путь к полному и быстрому выздоровлению. Зачастую такое заболевание не лечится с помощью одних медикаментов, единственный выход в борьбе с болезнь – это хирургическое вмешательство. Данные операции делают с помощью лапароскопического метода. Лечение стеноза чревного ствола с помощью данной методика способствует тому, что пациенту делают небольшие прорезы, которые при правильном исходе операции очень быстро и безболезненно заживают. Как правило, лапароскопический метод намного эффективнее, ведь после проделанной операции у пациента не образуются грыжи на месте прорезов, и нет спаечной болезни.
Выделяют три типа операций:
1. условно-реконструктивные (декомпрессивные);
2. прямая реконструкция;
3. непрямая реконструкция (создание обходных шунтирующих путей кровотока).
Условно-реконструктивные (декомпрессивные) операции производят при экстравазальной компрессии чревного ствола. В комплекс декомпрессивных вмешательств входят: рассечение серповидной связки диафрагмы, пересечение медиальной ножки диафрагмы (круротомия), удаление ганглиев и пересечение комиссуральных ветвей чревного сплетения, освобождение артерии от фиброзного футляра и ликвидация приобретенных компрессионных факторов (опухоли, спаек, фиброзных тяжей, аневризмы). Для доступа к чревному стволу используют преимущественно верхнесрединную лапаротомию. Некоторые хирурги предпочитают торако-френо-лапоротомический доступ.
Если причиной хронической ишемии кишечника является поражение собственно артериальной стенки (атеросклероз, неспецифический аортоартериит, фиброзно-мышечная дисплазия), производятся реконструктивные операции.
Все реконструктивные операции можно разделить на:
· эндартерэктомия;
Эндартерэктомия может быть трансаортальной и трансартериальной. Последний вид выполняется редко. При трансаортальной эндартерэктомии аорту и пораженную артерию выделяют торако-френо-лапоротомическим доступом, производят пристеночное отжатие аорты, просвет ее вскрывают дугообразным разрезом, окаймляющим устье артерии. Осторожно надсекают интиму и отслаивают ее по всей окружности. Затем под визуальным контролем выполняют эндартерэктомию из пораженной артерии и ушивают аорту.
· реимплантация;
Резекция пораженного участка артерии с реимплантацией артерии в старое или новое устье.
· протезирование;
· шунтирование.
Метод шунтирования висцеральных артерий предполагает выполнение дистального анастомоза с артерией по типу «конец в бок». Различают антеградное и ретроградное шунтирование: при антеградном шунтировании проксимальный анастомоз с аортой накладывают выше пораженной артерии, при ретроградном — ниже.
Большие возможности в лечении хронической абдоминальной ишемии открывает эндоваскулярная хирургия - чрескожная транслюминальная ангиопластика и стентирование артерий. Сущность метода ангиопластики состоит в следующем: путем пункции бедренной или левой подмышечной артерии в сосудистое русло вводится баллонный катетер, баллон устанавливается в месте стеноза и раздувается несколько раз под давлением в 8–12 атмосфер. За счет компрессии бляшки и диссекции интимы происходит дилатация артерии в месте стеноза. Однако ангиопластика при этой патологии оказалась мало эффективной, в ближайшие 1–3 месяца наступал рецидив заболевания. Значительно лучшие результаты получены при использовании металлических стентов, которые устанавливаются в месте стеноза после дилатации. Преимущество этих методов в малой травматичности, меньшей кровопотере, сокращении срока пребывания в стационаре. Поэтому они идеальны для пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями и высокой степенью риска открытых операций.
Источники:
· http://www.luxmama.ru/prochie-temy/item/1591-stenoz-chrevnogo-stvola-prichinyi-simptomyi-i-lechenie.html
· http://dic.academic.ru/dic.nsf/ruwiki/1809873
· http://www.mediasphera.ru/uppic/Cardiology
· http://www.mif-ua.com/archive/article/16581
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. И.М. Сеченова Кафедра госпитальной хирургии
стеноз чревного ствола
Выполнила: студентка 5 курса
лечебного факультета,
группы.№12
Киселкина М.Н.
 |
2015г.