Определение вазопрессина в плазме

Непосредственное определение АВП в плазме значительно повышает точность традиционных методов дифференциальной диагностики полиурии у людей (Zerbe and Robertson, 1981). Правильно диагностировать тяжелый ЦНСД можно с помощью модифицированного теста с водной депривацией, в то время как прямое измерение концентраций АВП ничего не меняет в результатах исследований, показавших неспособность пациента к концентрации мочи во время обезвоживания. Тем не менее, возможны ошибки при дифференциации частичного ЦНСД от первичной полидипсии и первичного ННД; измерение АВП в плазмы в дополнение к модифицированному тесту с водной депривацией помогает дифференцировать эти нарушения.

В ветеринарной литературе очень мало публикаций, описывающих определение АВП во время теста с водной депривацией. У двух собак с первичным ЦНСД концентрации АВП в плазме не увеличились после снижения массы тела на 5% во время теста с водной депривацией, в отличие от здоровых собак (Post et al, 1989). Концентрации АВП в плазме у этих двух собак после водной депривации составили 3,3 и 3,7 пг/мл, в сравнении со средней 31,3 пг/мл у трех здоровых собак. Сходная недостаточность АВП в плазме после водной депривации была обнаружена у кошки с ЦНСД (АВП в плазме 1,3 пг/мл в сравнении со средней 84,6 у восьми здоровых кошек) (Brown et al, 1993). Концентрации АВП в плазме четырех собак с подозрением на первичную полидипсию, у которых позднее было обнаружено нарушение регуляции секреции АВП, во время теста с водной депривацией оставались в нормальных пределах или ниже нормы (т. е. менее 7 пг/мл).

Вазопрессин в плазме (пг/мл)

ПОО Осмолярность плазмы (мОсм/кг)

♦ = Тяжелый несахарный диабет ▲= Частичный несахарный диабет ■ = Нефрогенный несахарный диабет o = Первичная полидипсия + = Здоровые ◄РИС. 1-26. Зависимость между концентрацией аргинина-вазопрессина (АВП) в плазме и осмолярностью после обезвоживания у людей с несахарным диабетом и первичной полидипсией. Обратите внимание, что у больных центральным несахарным диабетом (ЦНСД) значения ниже нормы (закрашенная область), тогда как у больных нефрогенным несахарным диабетом (ННД) и первичной полидипсией они почти всегда выше нормы. (Источник: Robertson GL Posterior pituitary. In Felig P, et al., editors: Endocrinology and metabolism, ed 2, New York, 1987, McGraw Hill p. 338.) ПО, предел обнаружения.

Плазму для измерения концентрации АВП во время модифицированного теста с водной депривацией следует отбирать после снижения массы тела на 3%, но до введения экзогенного АВП (т. е. в конце фазы I). Кроме того, плазму для измерения концентрации АВП можно отбирать до водной депривации, хотя в этом не всегда есть необходимость. Готовые диагностические наборы для определения АВП в плазме собак и кошек не очень широко доступны в США, однако возможно, что в будущем ситуация изменится. Имеющийся в продаже иммуноферментный набор для определения концентрации АВП в плазме человека недавно прошел успешную проверку на собаках и кошках, при этом концентрации АВП в плазме собак с застойной сердечной недостаточностью оказались значительно выше, чем у здоровых; результаты дают основания полагать, что этот набор можно использовать для диагностического исследования собак с подозрением на несахарный диабет (Scollan et al 2013).

Вазопрессин в плазме (пг/мл)	Обезвоживание Питрессин Осмолярность мочи (мОсм/кг)	♦ = Тяжелый несахарный диабет ▲= Частичный несахарный диабет ■ = Нефрогенный несахарный диабет o = Первичная полидипсия + = Здоровые
РИС. 1-27.Зависимость между осмолярностью мочи и концентрацией вазопрессина в плазме у людей с несахарным диабетом и первичной полидипсией. Обратите внимание, что значения, полученные при обезвоживании у людей с центральным несахарным диабетом (ЦНСД), почти всегда находятся в пределах нормального диапазона или выше, в то время как у больных нефрогенным несахарным диабетом (ННД) все значения ниже нормы. У большинства людей с первичной полидипсией значения в норме, однако в небольшом числе случаев они могут быть ниже нормы, предположительно, вследствие вымывания градиента концентрации в мозговом слое почек (источник: Robertson GL Posterior pituitary. In Felig P, et al., editors: Endocrinology and metabolism, ed 2, New York, 1987, McGraw Hill, p. 338.)

У людей результаты определения АВП в плазме интерпретируют с учетом осмолярности плазмы и мочи. При одновременной оценке осмолярности АВП и плазмы после обезвоживания у людей с тяжелым или частичным ЦНСД значения ниже нормы, в то время как у людей с ННД или первичной полидипсией они почти всегда в пределах или выше нормы (рис. 1-26; Robertson, 1988). При одновременной оценке концентрации АВП в плазме и осмолярности мочи после обезвоживания у людей с тяжелым или частичным ЦНСД значения почти всегда находятся в пределах нормы или выше, в то время как у людей с ННД они всегда ниже нормы (рис. 1-27). В большинстве случаев значения у людей с первичной полидипсией нормальны, однако у некоторых они могут быть ниже нормы, предположительно из-за вымывания растворенных веществ из мозгового слоя почек. Оценка высвобождения АВП в ответ на в/в инфузию 20% солевого раствора с учетом осмолярности плазмы и мочи не позволила достоверно дифференцировать ЦНСД, ННД и первичную полидипсию у 18 молодых собак с полиурией и полидипсией и подозрением на одно из этих заболеваний (van Vonderen et al, 2004). По мнению авторов, результаты исследования вызывают сомнения в достоверности общепринятого «золотого стандарта» диагностической интерпретации полиурии у собак – измерения АВП во время инфузии гипертонического солевого раствора.

Пока не выполнены более обширные исследования, мы интерпретируем результаты измерения концентрации АВП в плазме после обезвоживания следующим образом: при обезвоживании и осмолярности мочи ниже нормы у пациентов с тяжелым или частичным ЦНСД должна быть недостаточность АВП, а у пациентов с первичным ННД или первичной/психогенной полидипсией его концентрации должны быть нормальными или повышенными (табл. 1-5).

ТАБЛИЦА 1-5. РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ СОБАК С ЦЕНТРАЛЬНЫМ НЕСАХАРНЫМ ДИАБЕТОМ, НЕФРОГЕННЫМ НЕСАХАРНЫМ ДИАБЕТОМ И ПСИХОГЕННОЙ ПОЛИДИПСИЕЙ

ИССЛЕДОВАНИЕ	Центральный несахарный диабет	Нефрогенный несахарный диабет	Психогенная полидипсия
Измерение осмолярности произвольных проб плазмы	Норма или ↑	Норма или ↑	Норма или ↓
Измерение осмолярности произвольных проб мочи	↓	↓	↓
Осмолярность мочи после водной депривации (снижение массы тела ≥3%)	Без изменений	Без изменений	↑
Осмолярность мочи после введения гипертонического солевого раствора	Без изменений	Без изменений	↑
Осмолярность мочи после введения вазопрессина	↑	Без изменений	Без изменений или легкое ↑
Концентрация вазопрессина в плазме после водной депривации (снижение массы тела ≥3%)	Низкая	Нормальная или высокая	Нормальная или высокая

Осмолярность плазмы (мОсм/кг)		◄РИС. 1-28. Результаты измерения осмолярности произвольных проб плазмы 19 собак с полным центральным несахарным диабетом (ЦНСД), 12 собак с частичным ЦНСД, 9 собак с первичным нефрогенным несахарным диабетом (ННД) и 11 собак с первичной (психогенной) полидипсией. Обратите внимание, что значения в разных группах перекрываются.
	Полный центральный несахарный диабет	Частичный несахарный диабет	Нефроген-ный несахарный диабет	Психоген-ная полидипсия