Клинические проявления СОПЛ/ОРДС

СОПЛ.Клиническая картина соответствует основному заболеванию. Выявляется тахипноэ, аускультативно выслушивается жесткое дыхание, которое может сочетаться с сухими хрипами. На фронтальной рентгенографии органов грудной клетки (РОГК) определяется усиление сосудистого рисунка. Снижение респираторного индекса (PaO₂ /FiO₂) менее 300 мм рт.ст.

I стадия (повреждения). Состояние больных средней степени тяжести. ЦНС - эйфория, беспокойство. При оценке органов дыхания выявляется тахипноэ, аускультативно выслушивается жесткое дыхание в сочетании с сухими хрипами. Пульс – часто тахикардия. Газы крови – артериальная гипоксемия (PaO₂/FiO₂ менее 200 мм рт.ст.), устраняемая ингаляцией кислорода, легкая гипокапния (РaCO₂ = 33-36 мм рт.ст.). На фронтальной РОГК определяется усиление легочного рисунка, двусторонние мелкоочаговые тени.

II стадия (субкомпенсированная – умеренная ДН). Состояние больных тяжелое. ЦНС – возбуждение, беспокойство. Определяется выраженная одышка с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, появляется акроцианоз. Аускультативно в легких выслушивается жесткое дыхание, в некоторых случаях – зоны ослабленного дыхания, в нижне-задних отделах – влажные хрипы. При перкуссии определяются неравномерно расположенные очаги притупления легочного звука. Пульс – стойкая тахикардия. На фронтальной РОГК определяются мелкоочаговые тени по всем полям. Газы крови – артериальная гипоксемия (PaO₂/FiO₂ менее 175 мм рт.ст.), резистентная к ингаляции кислорода и выраженная гипокапния (РaCO₂ = 30 мм рт.ст.).

III стадия. (прогрессирующая дыхательная недостаточность).Состояние больных крайне тяжелое. ЦНС – больные возбуждены, иногда заторможены. Независимо от основного заболевания у всех пациентов наблюдается клиника тяжелой ОДН: выраженный цианоз, одышка, дыхание поверхностное с участием вспомогательной мускулатуры. Пульс – выраженная тахикардия, артериальное давление остается нормальным или повышенным, ЦВД постепенно увеличивается, появляются признаки нарушения периферического кровообращения. Газы крови – выраженная артериальная гипоксемия, резистентная к ИВЛ и кислородотерапии (PaO₂ /FiO₂ менее 125 мм рт.ст.), начинает повышаться РaCO₂ (до 44 мм рт.ст.) метаболический ацидоз. На фронтальной РОГК определяются множественные средне- и крупноочаговые тени с тенденцией к слиянию на фоне снижения интенсивности легочного рисунка.

IV стадия (терминальная). Состояние больных крайне тяжелое или терминальное. ЦНС – сознание нарушено – сопор, гипоксическая кома. Клиника ОДН проявляется цианозом кожи и акроцианозом, которые сохраняются и после перевода больных на ИВЛ с FiO₂ = 95-100% и жесткими параметрами вентиляции. Самостоятельное дыхание поверхностное, возможны разнообразные нарушения ритма дыхания. При аускультации на фоне ИВЛ выслушивается множество сухих и влажных хрипов по всем легочным полям и резкое ослабление дыхания в задне-боковых отделах. Из трахеи санируется обильная слизистая или слизисто-гнойная мокрота. Артериальная гипотензия, стойкая тахикардия, ЦВД может повышаться. Нарушение общей и органной гемодинамики проявляется мраморностью кожи, похолоданием конечностей, олигоурией, признаками ишемии миокарда на электрокардиограмме. Тахикардия постепенно переходит в брадикардию с последующей остановкой сердца. Газы крови – артериальная гипоксемия (PaO₂/FiO₂ менее 75 мм рт.ст.), резистентная к ИВЛ с ПДКВ. Развивается метаболический и респираторный ацидоз со снижением рН артериальной крови до 7,10 - 7,15, усугубляются расстройства других органов и систем. На фронтальной РОГК определяются затемнения больших участков легких (доли, сегменты) и синдром воздушной бронхографии.

Интенсивная терапия СОПЛ/ОРДС преследует следующие цели:

1. ликвидация заболевания, вызвавшего СОПЛ/ОРДС;

2. коррекция и поддержание адекватного газообмена (использование различных вариантов респираторной поддержки);

3. улучшение легочного кровотока;

4. гемодинамическая поддержка (инфузионная терапия, дофамин);

5. уменьшение отека легких (PEEP, салуретики, кортикостероиды, ультрагемофильтрация);

6. коррекция синдрома эндогенной интоксикации;

7. коррекция разных стадий и фаз острого диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови;

8. профилактика постгипоксических кровотечений из ЖКТ;

9. рациональная антибактериальная терапия;

10. нутритивная поддержка;

11. седация, анальгезия.

Показания к ИВЛ:

· неэффективность методов неинвазивной ИВЛ и ВВЛ (сохранение одышки, продолжающееся снижение PaO₂, несмотря на повышенную FiO₂, прогрессирующее снижение РaCO₂);

· вторая стадия ОРДС по клинико-рентгенологическим данным.

· Особенности интенсивной терапии ОДН при тяжелой внебольничной пневмонии

·

· Тяжелая внебольничная пневмония (ТВП) - особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса или септического шока, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведения интенсивной терапии (А.Г.Чучалин, 2003).

· А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников (2003) выделяют критерии ТВП, соответствующие требованиям национальных рекомендаций:

· а) клинические – острая ДН (частота дыхания >30 в минуту, насыщение крови кислородом <90%), гипотензия (систолическое АД <90 мм рт.ст., диастолическое АД <60 мм рт.ст.), билатеральное или многодолевое поражение, нарушение сознания, внелегочные очаги инфекции (менингит, перикардит и др.);

· б) лабораторные – лейкопения (<4×10⁹/л), гипоксемия (Sa0₂ <90%, pO₂ <60 мм рт.ст.), гемоглобин <100 г/л, гематокрит < 30%, острая почечная недостаточность (анурия, креатинин крови >0,18 ммоль/л, мочевина >15 ммоль/л). Для постановки диагноза ТВП необходимо наличие хотя бы одного критерия.

·

· Пациенты с диагнозом ТВП нуждаются в госпитализации в отделение интенсивной терапии и реанимации и проведении интенсивной терапии.

·

· Принципы ИТ ТВП

· 1. Антибактериальная терапия;

· 2. Респираторная поддержка;

· 3. Инфузионная терапия (растворы кристаллоидов и коллоидов 30-50 мл/кг);

· 4. Дезинтоксикационная, антиоксидантная, антигипоксантная терапия (1,5% раствор реамберина 400-800 мл/сутки);

· 5. Антиагреганты (пентоксифиллин);

· 6. Антикоагулянты (фраксипарин 0,3 мл п/к 1 раз в сутки);

· 7. Ингибиторы протеаз (овомин 2400 АТЕ/сут);

· 8. Иммуномодулирующая терапия (индуктор синтеза интерферона -12,5%раствор циклоферона по 2 мл 1 раз в сутки);

· 9. Бронхолитики, отхаркивающие препараты.

·

· Антибактериальная терапия на начальном этапе – эмпирическая в зависимости от возраста, состояния больного и анамнеза заболевания. При ТВП стартовая антибактериальная терапия: цефтриаксон (внутривенно по 1,0 – 2,0 г 1 р/сут.) или цефотаксим (в/м или в/в по 1,0 – 2,0 г 2 р./сут.) в комбинации с азитромицином (внутрь по 0,25-0,5 г 1 р./сут.), фортум (2,0 в/в 3 р./сут.), защищенные пенициллины (тиментин 3,2 в/в 3-4 р./сут.), левофлоксацин (в/в по 0,5 г 1 р./сут.), имепенем или меропенем (внутривенно по 1,0 г через 8 часов), ципрофлоксацин (внутривенно по 0,4 – 0,6 г через 12 часов), в последующем - по возможности на основании данных бактериологического контроля.

· Критерии перевода на ИВЛ при пневмонии:

· а) нарушения сознания и психики (сонливость, эйфория, возбуждение, галлюцинации);

· б) тахипноэ более 40 в минуту;

· в) прогрессирующая гипоксемия со снижением PaО₂ ниже 60 мм рт.ст., присоединение к гипоксемии гиперкапнии с повышением P_aСО₂ выше 45 мм рт.ст.

· Каждый из пунктов является относительным показанием к ИВЛ, но сочетание хотя бы двух из них – абсолютное показание.

· Особенности интенсивной терапии ОДН при утоплении

·

· Утопление –одна из форм асфиксии, развивающаяся при погружении в воду или другую жидкость. Прекращение газообмена с воздушной средой возникает в результате:

· 1. попадания жидкости в дыхательные пути (истинное утопление);

· 2.ларингоспазма (асфиктическое утопление);

· 3.рефлекторной остановки сердца («синкопальное» утопление).При истинном утоплении в пресной воде последняя легко проникает через альвеолокапиллярную мембрану в кровь, приводя к гемодилюции, гемолизу и гиперволемии. При утоплении в морской воде в силу разности осмотического давления жидкая часть плазмы переходит в альвеолы, что сопровождается гиповолемией и гемоконцентрацией.

·

· Принципы ИТ

· 1.Обеспечение адекватной вентиляции легких и оксигенации крови, при необходимости – СЛМР в полном объеме.

· 2.Интубация трахеи показана при гипоксемии – PaO₂ менее 80 мм рт. ст. при ингаляции кислорода через лицевую маску 15 л/мин., угнетении сознания, неспособности обеспечить проходимость дыхательных путей и удаление секрета, быстро прогрессирующей гипоксемии. ИВЛ с повышенным давлением в конце выдоха, у больного в сознании как альтернатива – неинвазивная ИВЛ в режиме BiLevel, SPAP, BiPAP. При применении ИВЛ обязательно использовать антибактериальные фильтры.

· 3.При бронхоспазме – ингаляция β-адреномиметиков – альбутерол 1,25-2,5 мг на 2-5 мл.

· 4.Катетеризация мочевого пузыря, постановка желудочного зонда.

· 5.Согревание больного.

· 6.Восполнение ОЦК, коррекция водно-электролитных расстройств.

· У пострадавших без симптомов гипоксемии и нормальной сатурацией гемоглобина – наблюдение не менее 6 часов.

· Особенности интенсивной терапии ОДН при стенозирующем ларинготрахеите

·

· Стенозирующий ларинготрахеобронхит. Развивается на фоне гриппозной, парагриппозной, аденовирусной инфекции, чаще у ослабленных детей.

· Важнейшим компонентом воспалительного процесса является отек слизистой оболочки дыхательных путей, в результате которого появляются затруднение дыхания и кашель. Второй важный компонент – это рефлекторный спазм мышц гортани функционального характера. Третий компонент – воспалительный экссудат, образующий в гортани корки, густую липкую слизь или фибринозные наслоения, способные вызвать рефлекторный спазм. Острый стеноз чаще является результатом развития всех трех компонентов.

·

· Ребенок беспокойный. Выражена инспираторная одышка, стридорозное дыхание. Грубый лающий кашель. Сиплый голос. При вдохе отмечается втяжение яремной и подключичной ямок, межреберных промежутков. Тахикардия. Цианоз.

·

· Неотложная помощь и интенсивная терапия.

· 1. Для подавления бактериальной флоры назначаются АБ широкого спектра действия.

· 2. Десенсибилизирующая терапия (димедрол, пипольфен, супрастин)

· 3. Очень важна в лечении больных отвлекающая терапия – горчичные укутывания на грудную клетку из смеси сухой горчицы, меда и муки (по одной столовой ложке) и двух столовых ложек теплой воды. Горчичники на икроножные мышцы.

· 4. В обязательном порядке с целью снятия спазма назначаются спазмолитические препараты (но-шпа, папаверин, новодрин в ингаляциях)

· 5. В случаях прогрессирующего стеноза дыхательных путей проводится гормонотерапия (гидрокортизон 3-5 мг на 1 кг веса или преднизолон – 0,5 -1 мг/кг).

· 6. Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин) разжижают мокроту. Их следует вводить парентерально по 2,5 мг 2 раза в сутки, а также в виде ингаляций

· 7. Следует широко использовать ингаляции увлажненного кислорода, пропускаемого через аппарат Боброва с настоем лекарственных трав( ромашки, шалфея, бессмертника)

· 8. Введение противогриппозного гамма-глобулина

· 9. В тех случаях, когда проводимый комплекс медикаментозного лечения не эффективен, явления стеноза нарастают и появляется угроза развития асфиксии, необходимо прибегать к трахеостомии.

·

· Особенности интенсивной терапии ОДН при повешении

·

· Повешение. Это такое патологическое состояние, которое возникает вследствие удушения шеи петлей под действием массы тела и приводит к механической асфиксии. Развитие терминального состояния обусловлено острой гипоксией, которая наступает при механическом сдавления воздуховодных путей, нарушением кровообращения в головном мозгу ( вследствие сдавления сонных артерий и яремных вен), а также сердечной слабостью вплоть до внезапной асистолии. Причиной возникновения последней является механическое раздражение (сдавление) блуждающего и верхнегортанного нервов.

· Признак повешения – наличие странгуляционной борозды на шее. Характерные клинические симптомы повешения – резкий цианоз лица, зажатый между зубами и высунутый изо рта язык, субконъюнктивальные кровоизлияния, следы самопроизвольного мочеиспускания и дефекации.

· Оказание первой помощи при странгуляционной асфиксии – классический пример СЛР. Если пострадавшего удается извлечь из петли хотя бы с минимальными признаками жизнедеятельности и даже клинической смерти, в последующем, как правило, наступает полное выздоровление (в 93,5% случаев).

· Если отсутствуют признаки биологической смерти (гипостатические пятна, трупное окоченение) должна начинаться СЛР, включающая одновременную ИВЛ через воздуховод с помощью маски, закрытый массаж сердца, установка системы для в/в введения ощелачивающих растворов, адреналина. Через 3-4 минуты допустимо предпринять первую попытку быстрой интубации трахеи, продолжительность которой не должна превышать 15 сек. В реанимационной машине скорой помощи продолжается ИВЛ по полуоткрытому контуру с предельной оксигенацией вдыхаемой смеси. Дальнейшая адекватная ИВЛ в стационаре остается основным пунктом реанимационной программы. Перевод больного на самостоятельное дыхание возможен тогда, когда, помимо восстановления полноценного спонтанного дыхания, обратное развитие претерпевают основные неврологические расстройства и восстанавливается сознание. В ранние сроки такие больные получают гипертонические растворы глюкозы, маннитол, альбумин, плазму, чтобы предупредить постгипоксический отек головного мозга.

· При повешении иногда наблюдается перелом позвоночника в шейном отделе. В связи с этим рентгенография, а до того возможные меры предосторожности, должны соблюдаться неукоснительно у каждого больного.

· Весьма опасными осложнениями у повесившихся являются различные повреждения органов шеи: отек гортани с возникновением вторичной механической асфиксии, перелом подъязычной кости, щитовидного хряща, разрывы трахеи, сосудов шеи. Вследствие этих повреждений иногда возникают показания к трахеостомии (отек гортани).

· К принудительным( mandatory ) относятся два метода (modes) (Volume control и Pressure control ventilation) описываются в литературе как два «modes» — «способа», «метода» вентиляции. Вероятно, это имеет исторические корни - Pressure control — вентиляция «с управляемым давлением» появилась позже традиционной «объемной» вентиляции и была серьезным шагом вперед в лечении РДСВ. Однако в настоящее время представляется не слишком целесообразным ставить эти два вида вентиляции на разные полюса, тем более что уже реализованы смешанные режимы, при которых респиратор выдерживает как установленный объем, так и заданный предел давления - «Pressure limited ventilation— PLV. Под термином «метод вентиляции» прелагается понимать принцип формирования дыхательного цикла любого вида).

· Формирования дыхательного цикла - «вентиляция с управляемым объемом» -volume control ventilation и «вентиляция с управляемым давлением» (pressure control ventilation). Таким образом, определяется, какой параметр дыхательного цикла считается наиболее принципиальным и регулируется респиратором во время вдоха.

·

· Метод вентиляции - Volume control ventilation — вентиляция с управляемым объемом.

· Формирование дыхательного цикла при Volume control ventilation:

· В простейшем случае при формировании дыхательного цикла Volume control в фазу вдоха в течение Времени вдоха (Inspiration Time) выдерживается ПОСТОЯННЫЙ Поток на вдохе (lnspiratory Flow), таким образом формируется Дыхательный объем (Tidal Volume), т.е. реализуется формула:

· Дыхательный объем= поток, на вдохе X время вдоха

· Эти три параметра жестко связаны между собой, поэтому на аппарате в зависимости от конструктивных особенностей могут устанавливаться любые ДВА из трех параметров: поток + ДО, поток + время вдоха. Объем + время вдоха (в некоторых аппаратах время вдоха задается косвенно через частоту дыхания и соотношение вдоха/выдоха). Основная цель, достигаемая при данном методе - получение пациентом гарантированного дыхательного объема, что в сочетании с заданной частотой дыхания обеспечивает установленный оператором минутный объем дыхания. Однако давление в дыхательных путях при данном методе аппаратом не регулируется и полностью зависит от состояния респираторной системы пациента.

· Давление в дыхательных путях и фазу вдоха при Volume control -дыхательном цикле не постоянно, а постепенно возрастает от начала к концу вдоха. Наиболее важным параметром в смысле риска баротравмы (разрыва) легких является максимальное - пиковоt давление в дыхательных путях.

· Пиковое давление зависит от дыхательного объема и растяжимости (compliance — податливость) легочной ткани.

· Таким образом, можно сформулировать основные особенности метода Volume control ventilation (VCV) - вентиляции с управляемым объемом:

· задается аппратно и точно выдерживается дыхательный объем. При установленной частоте принудительных дыхательных циклов гарантирован установленный минутный объем дыхания.

· давление в дыхательных путях не постоянно, а зависит от состояния респираторной системы пациента, в первую очередь - от податливости (комплайнса) легочной ткани. Поэтому при сниженной податливости легочной ткани при некоторых патологических состояниях (РДСВ, пневмосклероз) возможно повышение пикового давления выше безопасного (около 30 см Н2О) уровня и баротравма (разрыв) легких.

· Метод Volume control ventilation (вентиляция с управляемым объемом) является наиболее жестким. «Степень респираторной поддержки» при VCV максимальна. Пациенту не предоставляется никакой свободы по регулированию параметров дыхательного цикла. Следовательно, этот метод должен применяться преимущественно у пациентов с нарушенной регуляцией дыхания - (глубокая кома, сопровождающаяся гипо- или гипервентиляцией, медикаментозная депрессия дыхательного центра, анестезия с применением миорелаксаитов). Применение Volume control ventilation у пациентов в ясном сознании и принципе возможно, но требует очень точного подбора всех параметров - потока на вдохе (скорости вдоха), времени вдоха, дыхательного объема. Например, у пациента, перенесшего гипоксию, невозможно применение обычных скоростей потока вдоха (60-70 л/мин), а подчиняясь требованиям пациента («больной борется с аппаратом») приходится повышать поток на вдохе до 90-100 л/мин. Можно сказать, что применение VCV у пациентов в ясном сознании затруднено из-за слишком высокой «степени респираторной поддержки».

· Метод вентиляции - Pressure control ventilation - «вентиляция с управляемым давлением»

· Формирование дыхательного цикла при Pressure control ventilation -«вентиляция с управляемым давлением» (Встречающиеся варианты перевода - «вентиляция по давлению»):

· При формировании дыхательного цикла Pressure control ventilation - «вентиляции с управляемым давлением» в фазу вдоха выдерживается заданное ПОСТОЯННОЕ Давление на вдохе (Inspiration pressure) . Давление на вдохе удерживается на постоянном уровне в течение заданного Времени вдоха (inspiration Time). Оператор устанавливает на панели аппарата давление на вдохе и время одоха. Поток на вдохе и дыхательный объем не контролируется. Подчиняясь состоянию респираторной системы пациента и интенсивности попытки самостоятельного вдоха (при ее наличии), поток быстро возрастает до максимального пикового значения в начале вдоха, затем постепенно к концу вдоха снижается до пуля. Как и Volume control, метод Pressure control ventilation является принудительным, т.е. может применяться у «пассивного» пациента, при отсутствии самостоятельных дыхательных попыток.

· Таким образом, значение потока на вдохе, скорость его повышения и снижения и, следовательно, дыхательный объем зависит от состояния респираторной системы пациента, прежде всего – проходимости дыхательных путей, а также от интенсивности самостоятельной дыхательной активности пациента. Иными словами, дыхательный объем, а вместе с ним и МОД при Pressure control ventilation HE ГАРАНТИРОВАНЫ установленными оператором параметрами. Наиболее серьезной опасностью при Pressure control ventilation является нарушение проходимости дыхательных путей, например, вследствие скопления мокроты. При этом аппарат продолжает выдерживать заданное давление в течение заданного времени вдоха, однако это давление уже не может обеспечить требуемым дыхательный объем. При этом пациент, формально находящийся на принудительной вентиляции, может вообще не получать дыхательного объема! Риск катастрофического снижения МОД при PCV можно уменьшить путем адекватной установки параметров тревог (alarm). Аппарат своевременно просигнализирует о снижении МОД, и вы успеете принять меры по восстановлению проходимости дыхательный путей, а в экстренных и непонятных случаях перейти на Volume control ventilation

· Однако эти особенности свидетельствуют только о более низкой «степени респираторной поддержки» Pressure control ventilation по сравнению с Volume control ventilation. Благодаря «плавающему» дыхательному объему при PCV, пациент может в большом диапазоне самостоятельно регулировать объем вдоха и вслед за ним - МОД. При попытке пациента «вздохнуть глубже», т.е. при «более интенсивной инспираторной попытке» аппарат не мешает пациенту это сделать.

· Однако, главным преимуществом Pressure control ventilation является возможность ограничения максимального давления в дыхательных путях и альвеолах - то, ради чего был создан этот метод как альтернатива Volume control. Это необходимо в ситуациях значительного уменьшения податливости (комплайнса) легочной ткани. Наиболее часто эта проблема возникает при РДСВ (респи-раторном дисстресс-синдроме взрослых) - частом осложнении критических состояний. При вентиляции по методу Volume control нередко происходит превышение максимального безопасного давления, что ведет к перераздуванию легких и баротравме альвеол. Это. безусловно, не всегда приводит к разрыву легких и пневомотораксу, но чаще проявляется в виде микроразрывов альвеол, что усугубляет воспаление и ухудшает прогноз заболевания. Pressure control ventilation позволяет предотвратить эти осложнения при обеспечении достаточной оксигенации.

· Таким образом, можно сформулировать основные особенности метода Pressure control ventilation - вентиляции с управляемым давлением.

· • задается аппаратно и точно выдерживается давление в дыхательных путях на вдохе.

· • поток в дыхательных путях на вдохе и дыхательный объем при PCV при одних и тех же аппаратно заданных значениях давления на вдохе и времени вдоха не постоянны, «плавают» и могут меняться в зависимости от проходимости дыхательных путей, интенсивности респираторной попытки и податливости легочной ткани пациента.

· • метод PCV является принудительным, т.е. может применяться у пациентов с отсутствующими самостоятельными дыхательными попытками.

· • метод PCV по сравнению с VCV является более мягким, с меньшей «степенью респираторной поддержки», т.к. позволяет пациенту самостоятельно регулировать дыхательный объем.

· • Гарантированное ограничение максимального давления в ды хательных путях и альвеолах.позволяет использовать метод PCV у пациен-тов со сниженной, податливостью легочной ткани без риска баротравмы.

· Вспомогательные методы вентиляции

· Под вспомогательным дыхательным циклом подразумевется дыхательный цикл, при котором основные его параметры - дыхательный обьем и продолжительность вдоха формируются пациентом. Респиратор формирует обычно только одни параметр, облегчающий пациенту вдох. Вторым обязательным условием вспомогательного дыхательного цикла является наличие инспираторной попытки пациента, т.е. аппарат начнет поддержку только вслед за началом самостоятельного вдоха. Инспираторную попытку регистрирует триггер аппарата — устройство, отслеживающее дыхательные движения пациента и запускающее соответствующий ответ респиратора. Наиболее распространенным вспомогательным методом является Pressure support ventilation-вентиляция с поддержкой давлением.

· Метод вентиляции — Pressure support ventilation — вентиляция с поддержкой давлением

· Метод поддержки давлением применяется для снижения физических усилий пациента по осуществлению самостоятельного вдоха. Синонимом Pressure sup-port ventilation в аппаратах фирмы Drager является термин Assist spontaneus breathing (ASB) - спонтанное дыхание с поддержкой. Последний термин очень точно отражает то, что этот метод по сути - самостоятельное дыхание. Пациенту предоставлена возможность самому регулировать основные параметры дыхательного цикла, аппарат лишь снижает нагрузку на дыхательные мышцы. При попытке вдоха пациента, регистрируемой триггером, в дыхательмых путях респиратором развивается давление поддержки, заданное врачом. В отличие от метода Pressure control ventilation время вдоха, т.е. время удержания давления на заданном уровне, определяется пациентом. При снижении потока вдоха ниже определенного уровня, т.е. в конце вдоха респиратор отключает давление поддержки. (Уровень потока, при снижении до которого отключается давление поддержки, является технической характеристикой конкретного аппарата, обычно около 5 л/мин).

· Спонтанный дыхательный цикл с поддержкой давлением имеет все те же особенности, что и спонтанный дыхательный цикл - дыхательный объем, время вдоха формируются пациентом. Респиратор лишь облегчает осуществление вдоха, устраняя период отрицательного давления во время вдоха, способствует формированию (но не гарантирует) большего, по сравнению со спонтанным дыханием, дыхательного объема. Реальный дыхательный объем зависит от величины усилия пациента, растяжимости легочной ткани, состояния бронхиального дерева! Как уже отмечалось, данный метод требует от пациента самостоятельной инспираторной попытки, адекватной регуляции МОД дыхательным центром (например, не может быть применен у больного с передозировкой наркотических анальгетиков). С другой стороны, этот метод идеален для пациента в сознании, с нормально функционирующим дыхательным центром, но нарушенной механикой, дыхания (множественные переломы ребер, физическая истощенность больного, сниженная податливость легочной ткани). Метод Pressure support ventilation предоставляет пациенту практически полную свободу по регуляции дыхательного объема, времени вдоха, частоты дыхания МОД.

· Особенности метода Pressure support ventilation (PSV), сходства и отличия т Pressure control ventilation (PCV)

· • PSV (ASB) является вспомогательным методом, дыхательный цикл инициируется только в ответ на инспираторную попытку пациента, поэтому этот метод не может применяться у пациента с отсутствующими самостоятельными дыхательными попытками или с нарушенной функцией дыхательного центра, (отличие от PCV).

· • При методе PSV продолжительность вдоха регулирует пациент - в отличие от PCV, где время вдоха задается аппаратно. Благодаря этой особенности пациенту предоставлена большая свобода по сравнению с PCV, т.е. «степень респираторной поддержки» при PSV меньше, чем при PCV.

· • При методе PSV давление в дыхательных путях лимитировано аппаратно, в этом важное сходство PSV и PCV - и тот и другой режим может применяться у пациентов со сниженной растяжимостью легких без риска баротравмы. (Разумеется, при безопасном заданном уровне давления - не выше 30 см Н2О).

· • Как и при PCV, при Pressure support ventilation возможно опасное снижение дыхательного объема и МОД вследствие нарушения проходимости дыхательных путей, требуется адекватный мониторный и врачебный контроль.

·

· Опции РЕЕР/СРАР (Positive End-Expiratory Pressure /Continius Positive Airway Pressure - Положительное давление на выдохе/постоянное положительное давление)

· При некоторых патологических состояниях легких и прежде всего - при РДСВ - в альвеолах нарушается продукция сурфактанта. Вследствие этого увеличивается вероятность спадения альвеол при снижении на выдохе давления в дыхательных путях до атмосферного. Для предотвращения этого явления в современных респираторах имеется возможность удерживать давление во время выдоха на некотором положительном уровне. В целях профилактики ателектазов используется уровень +5...+ 10 см Н2О, в лечебных целях при РДСВ — и 10...+ 15 см Н20. Таким образом, давление в дыхательных путях никогда не опускается ниже установленного уровня. Для принудительных режимов вентиляции этот параметр называется Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) - положительное давление в конце выдоха, в случае спонтанного дыхания эта опция носит название Continius Positive Airway Pressure (CPAP) - постоянное положительное давление в дыхательных путях. В последнем случае термин подчеркивает, что положительное давление выдерживается как на выдохе, так и на вдохе. (Вспомним, что в случае спонтанного дыхания давление во время вдоха может снижаться ниже атмосферного). Метод СРАР может применяться при спонтанном дыхательном цикле самостоятельно, а также сочетаться с Pressure support. В современных дыхательных аппаратах эти параметры объединены в один (регулируются одной ручкой) - РЕЕР/СРАР. В случае принудительных режимов мы регулируем PEEP - положительное давление в конце выдоха (поскольку во все остальные фазы оно и без того положительное), в случае спонтанного дыхания мы регулируем СРАР — постоянное положительное давление.

· Мы рассмотрели основные виды дыхательных циклов (методы вентиляции), встречающиеся при проведении ИВЛ:

· • Принудительные — методы Volume control, Pressure control. Принудительные циклы могут инициироваться аппаратом, а также начинаться в ответ на инспираторную попытку пациента.

· • Вспомогательные — метод Pressure support (ASB), опция СРАР. Вспомогательные циклы не могут быть инициированы аппаратом. Реализуются только в ответ на инспираторную попытку пациента.

· • Спонтанное дыхание. Аппарат не участвует в формировании дыхательного цикла.

·

· Триггер

· При формировании ритма вентиляции важное значение приобретает регистрация самостоятельных дыхательных попыток пациента и синхронизация с ними работы респиратора. Для этой цели существует триггер.

· В настоящее время в аппаратах используются два типа триггеров, использующих разные принципы детекции попытки вдоха:

· триггер «по давлению» (pressure trigger) - регистрирует появление в дыхательных путях отрицательного давления вследствие усилия пациента. Когда снижение давления преодолевает заданный врачом порог чувствительности ( - 1 — 6 см Н2О), аппарат отвечает на попытку пациента инициацией либо принудительного, либо вспомогательного дыхательного цикла. Недостатком данного триггера является довольно значительное усилие пациента, необходимое для развития отрицательного давления даже около -1-2 см Н2О.

· Этот же факт может быть полезен, поскольку позволяет дозированно тренировать дыхательные мышцы пациента в процессе перевода на самостоятельное дыхание.

· Необходимо обратить внимание на то, что чувствительность триггера задается относительно базопого давления (давления в промежутках между дыхательными циклами), т.е. если установлен уровень постоянного положительного давления (РЕЕР/СРАР) +5 см Н2О, то при чувствительности триггера -2 см Н20 инспираторная попытка будет зарегистрирована при достижении давления +3 см Н20. Таким образом, при вентиляции с СРАР субъективно для больного запуск триггера «по давлению» облегчается, т.к. давление в дыхательных путях никогда не снижается до отрицательных величин.

· Потоковый триггер (flow trigger «Flow by») – наиболее совершенная система регистрации попытки вдоха. «Flow by» - «проходящий поток» - потоковый триггер с таким названием впервые появился на вентиляторах «Purittan Bennett-7200».

· В этом случае через контур аппарата постоянно проходит некоторый постоянный поток. Начиная вдох, пациент сразу получает этот поток, не чувствуя задержки на срабатывание триггера. Аппарат же улавливает «утечку», регистрируя таким образом усилие пациента. Вслед за этим следует требуемый ответ - инициация принудительного или вспомогательного дыхательного цикла.

· Триггер является чрезвычайно важной частью аппарата ИВЛ. Неадекватная настройка триггера, например, слишком низкая чувствительность может сводить на нет все усилия врача по оптимизации вспомогательной ИВЛ - пациент не сможет получить респираторную поддержку, т.к. не сможет преодолеть порог чувствительности триггера.

· С другой стороны, необоснованно высокая чувствительность триггера при принудительных режимах может приводить к «аутоциклированию» аппарата - неконтролируемому увеличению частоты принудительных циклов, следовательно — резкому сокращению времени выдоха, перераздуванию легких вплоть до разрыва, пневмоторакса и т.д.

·

· Режимы CMV(Continius Mandatory Ventilation) - Постоянная принудительная вентиляция

· Как следует из названия, данный ритм вентиляции представляет собой последовательность принудительных циклов вентиляции. Могут использоваться методы Volume control или Pressure control. Принудительные циклы инициируются респиратором с частотой, задаваемой параметром частота дыхания (V). При использовании дыхательных циклов Volume control дыхательный объем X частота дыхания будет равен минутному объему вентиляции. Таким образом, ТОЛЬКО в случае постоянной (не синхронизированном) принудительной вентиляции по методу Volume control врач может аппаратно установить минутный объем вентиляции. (В таком режиме, и только в таком, работают респираторы типа «РО», «Фаза»).

· Режим (S)CMV (Synchronized Continius Mandatory Ventilation) -Синхронизированная постоянная принудительная вентиляция

· Отличие режима (S) CMV от CMV в том, что инициация прмиудитсль-ного дыхательного цикла при режиме (S)CMV может осуществляться как респиратором, так и пациентом - т.е. начало принудительного цикла (S)CMV синхронизируется с попыткой вдоха пациента. При отсутствии попыток вдоха респиратор инициирует принудительные дыхательные циклы последовательно через интервалы времени, равные 1 мин/ ЧД. Однако, если до окончания очередного такого интервала триггер зарегистрирует попытку вдоха пациента, респиратор начнет принудительный дыхательный цикл синхронно с попыткой вдоха, т.е. не дожидаясь окончания интервала 1 мин/ЧД. Таким образом, реальная частота вентиляции и, следовательно, МОД при режиме (S)CMV может быть больше заданных. Именно этот режим чрезвычайно опасен в смысле «аутоциклировання» - при необоснованно высокой чувствительности триггера респиратор начинает резко увеличивать частоту принудительных вдохов в ответ на случайные движения пациента, мышечную дрожь, незначительные утечки из контура, скопление конденсированной воды в контуре аппарата.

· Особенности ИВЛ при формировании ритма вентиляции в режиме CMV и (S)CMV: ритм вентиляции состоит только из принудительных дыхательных циклов.

· • могут использоваться принудительные методы вентиляции либо с управляемым объемом - CMV Volume control, либо с управляемым давлением CMV Pressure control.

· • респиратор формирует минимальную частоту принудительных дыхательных циклов.

· • при режиме (S)CMV реальная частота принудительных циклов и минутный объем дыхания могут значительно превышать заданные за счет более частых, чем заданная ЧД, попыток вдоха пациента, что в случаях гиперактивности дыхательного центра больного, а также в случае слишком высокой чувствительности триггера (особенно при вентиляции с PEEP) может приводить к выраженной гипервентнляции, а также — баротравме вследствие неполноценного выдоха, - в случае выключения или уменьшения чувствительности триггера до величины, которую пациент не сможет преодолеть при попытке вдоха,