Постнатальная профилактика

Неспецифическая: организация правильного питания и режима ребенка с первых дней жизни; достаточное пребывание на свежем воздухе, массаж, гимнастика.

Специфическая:

• доношенным детям начиная с 3—4-недельного возраста назна­чается витамин D₃ (вигантол масляный раствор, витамин D₃ вод­ный раствор) 400—500 ME ежедневно в течение первого года жизни, исключая летние месяцы. Неблагоприятные погодные условия, недостаточная инсоляция при пасмурном, дождливом лете, особенно в северных регионах, могут стать показанием к проведению специфической профилактики и в летние месяцы;

• дети, находящиеся на вскармливании адаптированными сме­сями, содержащими все необходимые витамины в физиологи­ческих дозах, обычно не нуждаются в дополнительном приеме витамина D;

• недоношенным детям витамин D₃ назначается со 2-й нед. жиз­ни в дозе 1000 ME в сутки ежедневно в течение первых 2 лет, исключая летние месяцы. Лучше использовать водный рас­твор витамина D₃ (1 капля содержит 500 ME) с учетом незре­лости у них ферментативной активности кишечника;

• детям с малыми размерами родничка специфическую профи­лактику рахита начинают с 3—4 мес. жизни;

• детям из группы риска по рахиту рекомендуется ежедневное назначение витамина D в дозе 1000 ME в течение осенне-зимне-весеннего периода в течение первых 2 лет жизни.

Во время лечения и профилактики рахита возможно развитие ги-первитаминоза D (интоксикация витамином D). Это чаще всего связа­но с индивидуальной непереносимостью препарата, чем с передозировкой. Витамин D в больших дозах резко усиливает всасывание кальция из кишечника в кровь (гиперкальциемия), оказывает прямое токсическое повреждение клеточных мембран. Помимо интоксика­ции, развивается кальцификация (отложение солей кальция) в основ­ном в почках, миокарде, сосудах. Диагностические признаки гипервитаминоза: снижение аппетита вплоть до полного отказа от еды и питья, упорные срыгивания, рвота, падение массы тела. Для предуп­реждения гипервитаминоза D рекомендуется во время профилактики и лечения рахита 1 раз в 7-10 дней определять уровень кальция в мо­че (проба Сулковича). Анализ мочи по Сулковичу является качествен­ной реакцией для определения концентрации кальция в моче. Появле­ние резко положительной пробы: (+++) или (++++) свидетельствует о передозировке и возможном развитии интоксикации. Дети с призна­ками интоксикации обязательно госпитализируются.

Этапы сестринского процесса:

I этап. Сбор информации о пациенте.

• Субъективные методы обследования:

Характерные жалобы в начальном периоде: беспокойство, раздра­жительность, нарушение сна; повышенная потливость, особенно ли­ца и волосистой части головы во время кормления и сна; снижение аппетита.

История (анамнез) заболевания: начало острое или постепенное в первом полугодии жизни ребенка.

История (анамнез) жизни: заболевший ребенок из группы риска.

Объективные методы обследования:

Осмотр: в начальном периоде ребенок беспокойный, вздрагивает при громких звуках и появлении яркого света, сон тревожный; кожные покровы бледные и влажные, облысение затылка, податливость краев большого родничка, снижение мышечного тонуса, аммиачный запах мочи; в периоде разгара: слабость, гипотония мышц и связочного аппа­рата, большой распластанный живот, симптом «складного ножа», от­ставание в психомоторном развитии; костные деформации (остеомаля­ция или гиперплазия остеоидной ткани) в разных отделах скелета.

Результаты лабораторных и инструментальных методов диагностики (амбулаторная карта или история болезни):

Общий анализ крови: патологические изменения отсутствуют или снижение уровня гемоглобина и эритроцитов;

Биохимигеский анализ крови: выраженная гипофосфатемия и уме­ренная гипокальциемия (в периоде разгара); повышение активности щелочной фосфатазы;

Проба Сулковича: отрицательная или слабоположительная.

Рентгенография костей: признаки остеопороза практически в каждой части скелета или остеоидная гиперплазия.

II этап. Выявление проблем больного ребенка.

Существующие проблемы, обусловленные нарушением функции вегетативной нервной системы: эмоциональная ла­бильность; выраженная потливость; снижение мышечного тонуса.

Существующие проблемы, обусловленные нарушением процесса костеобразования и минерализации костей: позднее прорезывание зубов; различные деформации черепа, грудной клет­ки, конечностей.

Изменения костной системы при рахите представлены в таблице.

Отделы скелета	Характеристика деформаций	Возраст появления
череп	краниотабес в затылочной и теменной области размягчение краев большого родничка лобные и теменные бугры позднее прорезывание зубов	3-6 мес
грудная клетка	реберные «четки» расширение нижней апертуры и сужение верхней «куриная грудь» «грудь сапожника»	3-6 мес после 6 мес.
верхние и нижние конечности	«браслетки» «нити жемчуга» О- и Х-образные искривления ног утиная походка	после 6 мес. после 9 мес.
позвоночник	рахитический горб кифоз или сколиоз в грудном отделе	6-12 мес.
таз	сужение входа в малый таз плоский таз	после 9 мес.

При поздней диагностике и отсутствии адекватного лече­ния возникают потенциальные проблемы: риск перехода в бо­лее тяжелую степень течения рахита; стойкие костные деформации позвоночника, грудной клетки, таза; риск респираторных инфекций, затяжной пневмонии; риск железодефицитной анемии различной степени тяжести, латентной анемии; деформация эмали и ранний ка­риес молочных и постоянных зубов; нарушение осанки.