Расстройства функций черепных нервов

Двигательная функция мышц лица, глазных яблок, мягкого неба, глотки, голосовых связок и языка, а также чувствительность кожи лица, слизистых оболочек глаза, ротовой полости, носоглотки и гортани обеспечивается черепными нервами. Из 12 пар черепных нервов (nn. craniales) чисто чувствительными являются I, II и VIII пары, двигательными — III, IV, VI, VII, XI и XII пары и смешанными — V, IX, X пары (рис. 51).

Многие из них содержат вегетативные волокна (III, VII, IX и X пары). Чувствительные нервы составляют периферические отделы анализаторов: обонятельного (1), зрительного (II), слухового (VIII), вестибулярного (VIII) и вкусового (VII, IX). Эти нервы являются передатчиками информации об окружающей среде в основном с помощью дистантных рецепторов.

Два первых из черепных нервов (обонятельный и зрительный) по строению отличаются от других (они представляют собой как бы части мозга, вынесенные на периферию).

Другие 10 пар черепных нервов, помимо своеобразия каждого из них, имеют и общие черты со спинномозговыми корешками и нервами. Двигательное ядро черепного нерва — это комплекс нейронов, гомологичных клеткам передних рогов спинного мозга. Поражение двигательного ядра того или другого черепного нерва приводит к одностороннему параличу иннервируемых мышц.

Паралич будет иметь признаки поражения периферического нейрона. Односторонний перерыв подходящих к ядру черепного нерва корково-ядерных волокон в результате их неполного перекреста центрального паралича не вызывает, так как их функция компенсируется неперекрещенными волокнами.

Двусторонний перерыв корково-ядерных волокон приводит к двустороннему параличу соответствующих черепных нервов. Паралич будет иметь признаки поражения центрального нейрона. Афферентные проводники, относящиеся к тому или другому черепному нерву, также имеют общие признаки с гомологичными образованиями спинномозговых нервов. У тех и других трехнейронное строение, периферический (рецепторный) нейрон располагается в ганглии соответствующего черепного нерва, второй нейрон — в чувствительном ядре, а третий нейрон — в вентролатеральном ядре зрительного бугра.

I пара. Обонятельный нерв — nn. olfactorii. В слизистой оболочке верхней носовой раковины и носовой перегородки (желобоватая ямка площадью около 5 см²) среди опорных тканевых элементов рассеяны высокодифференцированные нейроэпителиальные клетки, называемые обонятельными. Они играют роль периферического нейрона. Общее число их составляет около 1 млн. Пахучие вещества, содержащиеся в воздухе, возбуждают особого рода рецепторы — киноцилиоподобные волоски на конце периферического отростка обонятельной клетки. Волоски увеличивают ее воспринимающую поверхность.

Рис. 51. Нижняя поверхность головного мозга. Места выхода и иннервация черепных нервов.

Чтобы в обонятельном волокне возник импульс, на его окончание должно попасть не менее 8 молекул, а для появления ощущения запаха должно быть возбуждено не менее 40 нервных волокон.

Механизм действия обонятельного рецептора недостаточно ясен. Возможно как прямое воздействие молекул пахучего вещества на рецепторы, так и улавливание ими волн от колебаний атомов в молекуле.

Аксоны обонятельных клеток проводят возбуждение к мозгу. Комплексы аксонов образуют видимые простым глазом тонкие нервы (15—20), напоминающие нити. Эти нити проходят в полость черепа через отверстия в пластинке решетчатой кости (рис. 52) и присоединяются к обонятельной луковице (bulbils olfactorius), которая располагается на нижней поверхности лобной доли, затем обонятельная луковица переходит в обонятельный тракт (tractus olfactorius). В своих задних отделах тракт направляется в особое образование треугольной формы — обонятельный треугольник, или бугорок (trigonum olfactorium). Обонятельный треугольник примыкает к переднему продырявленному веществу (substantia perforate anterior).

Аксоны обонятельных клеток, т. е. аксоны первого нейрона вступают в контакт со вторым нейроном — так называемыми митральными клетками обонятельной луковицы. Часть аксонов второго нейрона идет дальше без перерыва, часть образует синаптическую связь с третьим нейроном, располагающимся в обонятельном канатике и в обонятельном бугорке. Обонятельные луковица, канатик и треугольник по своему происхождению и строению представляют собой как бы часть коры мозга, отделенную от нее. Вторые и третьи нейроны обонятельного пути являются «первичными» центрами обоняния.

Аксоны третьих нейронов и часть вторых нейронов огибают мозолистое тело сверху и снизу (рис. 53) и в составе клиновидного пучка (fasciculus uncinatus) подходят ко вторичным корковым обонятельным центрам. К ним относятся извилины медиобазальной поверхности височной доли: парагиппокампова (в ее крючке — uncus) и грушевидная извилины, гиппокамп. Все эти образования входят в состав филогенетически так называемой старой коры. Кроме того, часть нейронов оканчивается у клеток substantia perforate anterior, septum pellucidum и tuber cinereum nucleus corporis mamillaris.

Обонятельная область слизистой оболочки носа связана с первичными и вторичными корковыми центрами своей стороны. Однако и первичные, и вторичные обонятельные центры соединяются друг с другом коллатеральными волокнами, идущими через переднюю спайку мозолистого тела. В итоге возбуждение центров одной стороны распространяется и на другую.

Рис. 52. Места выхода черепных нервов в основании черепа:

1 - решетчатая пластины (обонятельный нерв); 2 -зрительный канал (зрительный нерв и глазничная артерия); 3 - верхняя глазничная щель (глазодвигательный, блоковый, отводящий и глазничный нервы); 4 — круглое отверстие (верхнечелюстной нерв); 5 — овальное отверстие (нижнечелюстной нерв); 6 - внутреннее слуховое отверстие (лицевой и преддверно-улитковый нервы); 7 — яремное отверстие (языкоглоточный, блуждающий и добавочный нервы); 8 - большое затылочное отверстие (добавочный нерв входит в полость черепа); 9 — подъязычный канал (подъязычный нерв).

Рис. 53. Проводящие пути обонятельного анализатора:

1 - обонятельные клетки; 2 - обонятельные нити; 3 -обонятельная луковица; 4 - обонятельный треугольник: 5 - мозолистое тело; 6 — клетки коры парагиппокамповой извилины.

Последние экспериментальные данные показывают, что в участках филогенетически старой коры (гиппокампова извилина и др.) располагаются не собственно центры обоняния, а места переключения обонятельных импульсов на лимбическую систему, которая играет важную роль в регуляции вегетативных функций и эмоций. Обонятельный анализатор оказывает влияние на пороги цветоощущения, слуха, вкуса, возбудимости вестибулярного аппарата и др. Отсутствие обоняния обычно замедляет темп мышления. Известно участие обонятельного анализатора в организации поведенческих защитных реакций организма.

Ирритация этих корковых образований может приводить к своеобразным приступам ощущений не существующего в действительности запаха (обонятельные галлюцинации). Такие пароксизмы имеют топико-диагностическое значение, указывая на поражение височной доли мозга.

Исследование обонятельной функции производится ароматическими веществами (камфорное, гвоздичное, розовое или мятное масла, настойка валерианы и др.). Следует избегать применения веществ, обладающих резким, раздражающим запахом (10% раствор аммиака, уксусная кислота и др.), которые воспринимаются рецепторами не только обонятельного, но и тройничного нервов. Каждый носовой ход исследуется отдельно. Глаза и рот испытуемого должны быть закрыты. Сначала проверяется возможность дыхания через один носовой ход (при насморке или полипах слизистой оболочки носа оно бывает затруднено). Затем к открытой ноздре подносят пахучее вещество. Для количественного исследования обоняния и установления порога восприятия применяются особые приборы — оль-фактометры различной конструкции, которые дают возможность определить количество пахучего вещества, достаточное для восприятия запаха. В клинике обычно ограничиваются качественной пробой, выявляя, ощущает ли испытуемый запах знакомых ему пахучих веществ отдельно каждой ноздрей.

Одностороннее понижение обоняния (гипосмия) или его полная утрата (аносмия) наблюдаются при поражении обонятельных нервов в области решетчатой кости (опухоль, перелом, травматическая гематома, этмоидит). Также односторонняя аносмия развивается при поражении обонятельных луковицы, тракта и треугольника и переднего продырявленного вещества. К гипосмии приводят патологические процессы на основании лобной доли, в медиальных отделах передней черепной ямки (опухоли лобно-базальной локализации, гематомы при субарахноидальном кровоизлиянии, очаговые арахноэнцефалиты, кистозно-слипчивые лептопахименингиты, абсцессы, трещины и переломы костей основания передней черепной ямы с субдуральной гематомой, контузионные очаги геморрагического размягчения орбитальных отделов лобной доли, опухолевидные образования — гуммы, туберкуломы и т. п.).

Двусторонняя гипо- или аносмия нередко имеет риногенный характер — при гриппе, атрофических ринитах, ОРВИ. Снижение обоняния может наступать при внутричерепной гипертензии, отеке и набухании мозга, при которых мозговые структуры прижимаются к костям основания передней черепной ямки. Изредка тотальная аносмия связана с аплазией периферического или центрального обонятельного нейрона (конгенитальная аносмия); в частности, это встречается при синдроме Каллманна (комплекс наследственных аномалий — сочетание мужского гипогонадизма с аносмией; большой евнухоидный рост, позднее половое созревание, гипоплазия полового члена, яичек и мошонки, аносмия центрального генеза, изредка цветовая слепота. В моче уменьшено содержание гонадотропина и 17-кетостероидов).

Гипосмия может развиваться при сахарном диабете, гипотиреозе, склеродермии, болезни Педжета, синдроме Шихена и при введении некоторых лекарственных препаратов (пенициллин, 1-дофа, фенилин, мерказолил и др.).

Спонтанно возникающие пароксизмы не существующего в действительности, чаще всего неприятного запаха, — обонятельные галлюцинации, возникают при ирритации корковых образований обонятельного анализатора (гиппокампа). Они могут сочетаться с паросмией (обонятельная парестезия), вкусовыми, вестибулярными, вегетативно-висцеральными и другими расстройствами. Обонятельные галлюцинации проявляются самостоятельно или в виде ауры перед началом эпилептического припадка.

Сочетание обонятельных и вкусовых галлюцинаций с эпилептическими приступами характерно для поражения крючка гиппокампа и миндалевидного тела (унцинатные припадки).

К корковым обонятельным нарушениям относятся и обонятельные агнозии: утрата или снижение способности узнавать запахи и их предметную принадлежность (при сохранности элементарных обонятельных функций). Это возникает при нарушении ассоциативных связей между гиппокампом и окружающими его корковыми зонами.

Изредка функциональная гипосмия может встречаться при неврозах и беременности. Снижение обоняния наступает также у пожилых людей вследствие дегенеративно-атрофических изменений в обонятельных нейронах (сенильная гипосмия). Ее приходится дифференцировать от респираторной гипосмии — в результате нарушения носового дыхания при искривлении носовой перегородки, полипах, дыхании через рот и т. п.

Преходящие извращения обоняния возможны во время беременности, а также при отравлениях химическими веществами и при психозах (шизофрении).

II пара. Зрительный нерв — n. opticus. Формирование зрительных ощущений и зрачковых реакций начинается с момента воздействия света на сетчатую оболочку глаза.

Сетчатая оболочка — сетчатка (retina) представляет собой производное эмбриональной закладки переднего мозга. В сетчатке заложена цепочка из трех периферических нейронов зрительного пути. Первый из них — зрительные клетки со своеобразными дендритами в виде палочек, которые являются рецепторами черно-белого зрения, и колбочек, которые являются рецепторами цветового зрения, второй — биполярные клетки, третий — ганглиозные клетки. Ганглиозные клетки по морфологическому строению сходны с нейронами коры большого мозга, так как их аксоны не имеют слоя шванновской оболочки и по строению близки к нервным волокнам белого вещества мозга. Совокупность аксонов ганглиозных клеток образует зрительный нерв. Видимую при офтальмоскопии начальную часть зрительного нерва называют его диском, или соском. Из глазницы в полость черепа зрительный нерв проходит через canalis opticus. Впереди и сверху от турецкого седла волокна нерва делают частичный перекрест (chiasma opticum). Перекрещиваются волокна, идущие от медиальных (носовых) половин сетчатки, волокна от латеральных (височных) половин идут по своей стороне.

Дальнейший участок зрительного пути от зрительного перекреста до латерального коленчатого тела называют зрительным трактом. Таким образом, зрительный нерв и тракт образованы аксонами третьего нейрона. Четвертый нейрон располагается в латеральном коленчатом теле и в подушке таламуса. Первичным зрительным центром считают латеральное коленчатое тело. Аксоны четвертого нейрона, направляющиеся ко вторичному центру зрения, в коре затылочной доли образуют зрительную лучистость (пучок Грасиоле). Корковая зона зрения располагается в области верхнего и нижнего краев шпорной борозды (sul. calcarinus) на медиальной поверхности затылочной доли (цитоархитектоническое поле 17). Верхний край этой борозды принадлежит клину (cuneus), нижний — язычной извилине (gyrus linqualis). Следовательно, в правом зрительном тракте идут волокна от правых половин каждой сетчатки, а в левом тракте — от левых (рис. 54). Имеется еще одно стереометрическое соответствие в расположении волокон (отчасти и групп нейронов) по всему зрительному пути. Верхняя половина сетчатой оболочки проецируется по всему этому пути сверху, а нижняя — снизу. Проводники от верхней половины сетчатки заканчиваются в cuneus, а от нижней — в gyrus linqualis.

В составе зрительного нерпа и тракта имеются также волокна, направляющиеся в верхние холмики пластинки крыши среднего мозга к ядрам глазодвигательного нерва. К восприятию зрительных ощущений эти проводники отношения не имеют. Они составляют афферентную часть дуги зрачкового рефлекса на свет.

Рис. 54. Схема строения зрительного анализатора:

1 - нейроны сетчатки; 2 - зрительный нерв; 3 - зрительный перекрест 4 - зрительный тракт; 5 - клетки наружного коленчатого тела; 6 — зрительная лучистость; 7 — медиальная поверхность затылочной доли (шпорная борозда); 8 - ядро переднего двухолмия; 9- клетки ядра III пары черепных нервов; 10 - глазодвигательный нерв; 11 - ресничный узел.

При исследовании функции зрения необходимо определить остроту зрения, под которой подразумевается способность глаза раздельно воспринимать 2 точки, расположенные друг от друга на некотором расстоянии. Проверяется острота зрения с помощью таблиц Сивцева со знаками различной величины (буквы, цифры, фигуры и др.).

На стандартных таблицах имеется обычно 12 рядов знаков — оптотипов. Изменение величины оптотипов выполнено в арифметической прогрессии в десятичной системе, так что при обследовании с 5 м чтение каждой последующей строки сверху вниз свидетельствует об увеличении остроты зрения на 0,1. За нормальную остроту зрения равную 1 принята обратная величина угла зрения в 1 мин. Детали оптотипов 10-го ряда видны под углом зрения в 1´, следовательно, острота зрения глаза, различающего оптотипы этого ряда, будет равна 1.

Ослабление остроты зрения называется амблиопией, полная потеря зрения — амаврозом. Важное значение в неврологии приобретает исследование полей зрения. Поле зрения — это участок пространства, который видит неподвижный глаз. Из-за полного перекреста волокон зрительного нерва в сетчатке происходит как бы анатомическое разделение на 2 вертикальные половины (правую и левую). Поэтому и поле зрения можно разделить на соответствующие 2 половины. Так как хрусталик глаза является двояковыпуклой линзой, проходящие лучи света в нем преломляются и перекрещиваются. В результате на сетчатке получается обратное изображение видимых предметов. Таким образом, правая часть поля зрения проецируется на левую половину сетчатки и наоборот. В пределах одной половины поля зрения можно выделить верхний и нижний квадранты.

Поле зрения проверяется с помощью периметра. Он представляет собой черную металлическую полосу, изогнутую в форме полукруга, со шкалой, градуированной от 0 до 180°, укрепленную шарниром на вертикальной стойке. В середине этого полукруга находится белый неподвижный объект, служащий для испытуемого точкой фиксации взгляда. Вращение дуги вокруг оси позволяет произвести исследование поля зрения в различных меридианах. Голова обследуемого фиксируется на специальной подставке в таком положении, чтобы глаз находился в центре кривизны дуги периметра напротив фиксационной точки. Другой глаз закрывается повязкой. В качестве подвижных объектов применяют белые и цветные кружки (диаметр 5 мм). Обследующий медленно передвигает подвижную метку по шкале периметра от периферии к центру, отмечая на шкале угол, при котором появляется метка. Затем объект передвигают от центра к периферии и отмечают при этом момент его исчезновения. Углы появления и исчезновения метки при хорошем внимании испытуемого почти совпадают и являются границей поля зрения для данного меридиана. Такое исследование производят, изменяя положение дуги каждый раз на 15° от горизонтального к вертикальному уровню. Результаты проводимых измерений заносят на специальные бланки. Отмеченные точки соединяют линиями, и эти величины сопоставляют с нормальными показателями. На белый цвет в норме границы полей зрения следующие: наружная — 90%, внутренняя — 60 %, нижняя — 70°, верхняя — 60°. Для красного цвета эти границы на 20— 25° меньше.

Невидимая часть поля зрения на бланках заштриховывается. Для ориентировочной оценки поля зрения можно исследовать и более простым способом. Один глаз больной закрывает ладонью, другим смотрит на переносицу сидящего напротив обследующего (фиксируя взгляд в одну точку). Обследующий передвигает молоточек или шевелящиеся пальцы по периметру из-за головы обследуемого — к центру его поля зрения. Это движение выполняют отдельно с правой и с левой стороны, сверху и снизу, т. е. во всех квадрантах поля зрения (рис. 55, а). Обследуемый должен отметить момент, когда он заметит молоточек.

Выпадание одной половины поля зрения называется гемианопсией. Ее можно подтвердить и пробой с делением полотенца (рис. 55, б): обследующий располагается напротив больного и натягивает полотенце (или другой узкий предмет длиной около 70—80 см) двумя руками; больной фиксирует свой взгляд в одной точке и показывает, где он видит половину видимой части полотенца. На стороне гемианопсии остается более длинный конец полотенца.

Поражение сетчатки или одного зрительного нерва приводит к снижению остроты зрения или полной слепоте (амавроз). При слепоте исчезает прямая реакция зрачка на свет, так как выключается афферентная часть дуги зрачкового рефлекса; содружественная реакция зрачка при освещении здорового глаза остается из-за сохранности эфферентной части дуги этого рефлекса (в составе III пары черепных нервов). Иногда может возникать выпадение в центре поля зрения, что больной ощущает как «пятно затемнения» (положительная скотома). При страдании коры затылочной доли (поле 17) также может появляться в поле зрения «зона невидения», но больные этого дефекта не замечают, поэтому такое расстройство называют отрицательной скотомой.

Рис. 55. Исследование полей зрения:

а — с помощью молоточка (проверяется правый верхний квадрант поля зрения); б - проба с делением полотенца пополам (левосторонняя гемианопсия)

Рис. 56. Схема гетеронимной гемианопсии:

а — битемпоральная гемианопсия; б - биназальная гемианопсия.

1 — нейроны сетчатки глазного яблока: 2 - зрительный нерв; 3 — зрительный перекрест; 4 - зрительный тракт; 5 — клетки наружного коленчатого тела; 6 — зрительная лучистость; 7 — кора вокруг шпорной борозды затылочной доли.

Стрелками показано расположение патологического очага.

В области перекреста зрительных нервов патологический процесс может разрушить только центральные ее отделы, где проходят перекрещивающиеся волокна от внутренних (носовых) половин сетчатки. В таких случаях выпадают височные половины полей зрения — битемпоральная гемианопсия (рис. 56, а). Реже наблюдается повреждение только наружных участков перекреста зрительных нервов. У таких больных выключаются проводники от наружных половин сетчатки обоих глаз, что приводит к выпадению носовых (внутренних) половин полей зрения — биназальная гемианопсия (рис. 56, б). Это две разновидности так называемой разноименной (гетеронимной) гемианопсии. Неполное сдавление зрительного перекреста со всех сторон приводит к концентрическому сужению полей зрения.

Поражение зрительного тракта и наружного коленчатого тела вызывает одностороннюю (гомонимную) гемианопсию (трактусовая гемианопсия) (рис. 57, а, б). Такая же гемианопсия возникает и при выключении зрительных проводников — зрительной лучистости в области внутренней капсулы или в глубине теменно-височно-затылочной доли (центральная гемианопсия).

Существуют некоторые признаки, позволяющие отличить эти два вида гомонимной гемианопсии. При трактусовой гемианопсии обнаруживается простая атрофия зрительных нервов, утрачивается реакция зрачка на свет (при освещении щелевой лампой со стороны «слепой» половины поля зрения), при неполной гомонимной гемианопсии часто имеется резко выраженная асимметрия дефектов поля зрения. При центральной (проводниковой) гемианопсии атрофии зрительных нервов нет, сохранена гемианопическая реакция зрачков на свет (при освещении щелевой лампой раздельно правой и левой половин сетчатки), дефекты поля зрения обычно симметричны.

Рис. 57. Схема гомонимной гемианопсии:

а — правосторонняя трактусовая гемианопсия; б — правосторонняя центральная гемианопсия. Цифровые обозначения те же, что на рис. 56. Стрелками показано расположение патологического очага.

При избирательном поражении глубинных отделов теменной доли или cuneus затылочной доли выключаются проводники от верхних квадрантов соответствующих половин сетчатки, что вызывает нижнеквадрантную гемианопсию (рис. 58, а). При поражении височной доли или gyrus linqualis появляется верхнеквадрантная гемианопсия (рис. 58, б).

При постхиазмальном поражении зрительного пути (зрительной лучистости) всей медиальной поверхности затылочной доли зрение сохранено лишь в центральных участках поля (центральное, или трубчатое, зрение), так как волокна, идущие от желтого пятна, имеют двустороннее корковое представительство («макулярное зрение»).

Раздражение коры в области шпорной борозды сопровождается зрительными галлюцинациями в противоположных половинах полей зрения (цветные круги, вспышки «молнии», искры и другие фотомы). Обычно такие фотомы являются аурой (предвестником) эпилептического припадка. При раздражении наружной поверхности затылочной доли (на стыке с височной и теменной) зрительные галлюцинации бывают более сложными: кадры из кинофильмов, геометрические фигуры, лица; иногда предметы кажутся увеличенными в размерах (макропсия), уменьшенными (микропсия), искаженными (метаморфопсия)

Кроме полей зрения, у больных проверяется цветоощущение с помощьюспециальных полихроматических и пигментных таблиц. Отсутствие различения цветов (частичная цветовая слепота) называется дальтонизмом. Дальтонизм обычно генетически обусловлен и встречается примерно у 8% мужчин, по-видимому, вследствие недоразвития воспринимающих цвет колбочек, основная часть которых в норме сконцентрирована в области желтого пятна. Полная цветовая слепота, кроме врожденной, может возникать и при частичной атрофии зрительных нервов.

Рис. 58. Схема квадрантной гемианопсии:

а — верхнеквадрантная правосторонняя гемианопсия (очаг в области gyrus linqualis или в глубине височной доли); б — нижнеквадрантная правосторонняя гемианопсия (очаг в cuneus или в глубине теменной доли). Цифровые обозначения те же, что на рис. 56. Стрелками показано расположение патологического очага.

Важное значение в неврологической клинике придается исследованию глазного дна. Офтальмоскопия позволяет выявить неврит зрительного нерва (в результате воспалительного процесса), атрофию соска зрительного нерва (при опухоли гипофиза, рассеянном склерозе, сифилисе нервной системы и др.) и застойный сосок зрительного нерва (при повышении внутричерепного давления).

Медленно прогрессирующие расстройства зрения бывают при сдавлении зрительного нерва или зрительного перекреста опухолью — менингиомой, дермоидной опухолью, гиомой, а также при аневризме внутренней сонной артерии или при атеросклеротическом поражении.

Внезапные или быстро прогрессирующие нарушения зрения одного глаза развиваются при травме головы с переломом костей передней черепной ямки и канала зрительного нерва (сочетается с аносмией), сосудистых поражениях зрительного нерва (ишемия, кровоизлияние), при атеросклерозе со стенозированием внутренней сонной артерии и ее ветвей, гипертонической болезни, височном артериите, повышении внутричерепного давления.

Двусторонние расстройства зрения возникают при сосудистой ишемии сетчатки глазного яблока или коры затылочных долей. Изредка встречается психогенная (истерическая) слепота, при которой сохраняются реакции зрачков на свет, глазное дно без патологических изменений, сохраняется оптико-кинетический нистагм и можно зарегистрировать нормальные вызванные зрительные потенциалы. Поведение таких больных отличается от поведения истинно незрячих.

Проводниковые дефекты полей зрения редко сочетаются с изменениями остроты зрения. Они мало оцениваются самим больным и описываются ими как неопределенные расстройства зрения.

В недавно возникшем гемианопическом поле иногда могут возникать зрительные ощущения (сенсорно-деприватные галлюцинации) как следствие автономной работы нейронов из-за их деафферентации.

Нередко возникают дисморфопсии, при которых предметы кажутся маленькими (микропсия) или большими (макропсия). Наблюдается это при височной эпилепсии, мигрени (в частности, при так называемом синдроме «Алиса в стране чудес»: деперсонализация, нарушение восприятия времени и пространства, а также собственного тела и окружающей обстановки).

Нарушение узнавания цвета (ахроматопсия) встречается при ишемии коры затылочной доли. Видение всех предметов в одном цвете (монохроматопсия) характерно для интоксикации, например, при отравлении наперстянкой все предметы кажутся желтыми, или кровоизлияния в макулярную зону (эритропсия).

Глазодвигательные нервы (III, IV и VI пары). Движения глазных яблок осуществляются мышцами, иннервируемыми тремя парами нервов: глазодвигательными (III), блоковыми (IV) и отводящими (VI).

III пара. Глазодвигательный нерв — n. oculomotorius. В составе глазодвигательного нерва проходят волокна мотонейронов, тела которых составляют парные крупноклеточные ядра (nucl. nervi oculomotorii). Они располагаются в покрышке ножки мозга под вентральной стенкой среднего мозга (сильвиева водопровода) на уровне верхних холмиков крыши среднего мозга. Аксоны этих клеток идут дугообразно вниз, входят в красное ядро и выходят на медиальной поверхности ножки мозга вблизи ее перехода в мост мозга — fossa interpeduncularis. Нерв из задней черепной ямки входит в среднюю через щель между мозжечковым наметом и ножкой мозга и примыкает вначале к верхней, а затем к наружной стенке пещеристого синуса. Из полости черепа нерв выходит через верхнюю глазничную щель (вместе с IV, VI и первой ветвью V пары черепных нервов). Глазодвигательный нерв иннервирует следующие поперечнополосатые мышцы: m. levator palpebrae superior — поднимает верхнее веко; m. rectus superior — поворачивает глазное яблоко кверху и слегка кнутри; m. rectus medialis — поворачивает глазное яблоко кнутри; m. rectus inferior — поворачивает глазное яблоко книзу и кнутри; m. obliquus inferior поворачивает глазное яблоко кверху и кнаружи (рис. 59).

В сложном крупноклеточном ядре нерва выявляется определенное расположение нейронов, иннервирующих отдельные мышцы глаза (рис. 60): в верхнем отделе находятся клетки к нижней прямой мышце, а затем последовательно к нижней косой, медиальной прямой, верхней прямой и в самом нижнем отделе ядра — к мышце, поднимающей верхнее веко.

Вторая особенность строения ядра заключается в том, что аксоны клеток, которые идут к медиальной прямой мышце, сразу же переходят на противоположную сторону. Таким образом, волокна от правого ядра глазодвигательного нерва идут в составе левого глазодвигательного нерва к левой прямой медиальной мышце глаза и наоборот. Эта анатомическая деталь позволяет в клинике отличить поражение ядра глазодвигательного нерва от поражения корешка этого нерва.

При повреждении нерва парализуются соответствующие мышцы только на своей стороне: возникает опущение верхнего века (птоз); если это веко приподнять, то видно, что глазное яблоко отклонено кнаружи (его перетягивает функционирующая латеральная прямая мышца, иннервируемая VI парой черепных нервов — расходящееся косоглазие (strabismus divergens), отсутствуют произвольные движения глазного яблока кверху, кнутри и книзу (рис. 61), расширение зрачка. Больной ощущает двоение предметов при взгляде двумя глазами (диплопия)¹. Удваивающиеся изображения расходятся как по горизонтали, так и по вертикали, т. о. располагаются одно над другим или под углом друг к другу.

Рис. 59. Мышцы, обеспечивающие движения глазных яблок.

Рис. 60. Топография ядер глазодвигательных нервов (схема):

1 - ядро отводящего нерва; 2 – ядро блокового нерва; 3 – добавочное ядро глазодвигательного нерва; 4- среднее непарное ядро глазодвигательного нерва (nucl. caudalis centralis); 5 – ядро медиального продольного пучка; 6. – крупноклеточное ядро глазодвигательного нерва.

Рис. 61. Паралич правого глазодвигательного нерва:

а - правосторонний птоз (внешний вид больной); б – расходящееся косоглазие (правое веко пассивно поднято); в - неподвижность правого глазного яблока (взгляд влево); г - правое глазное яблоко отводится кнаружи – нормально функционирует отводящий нерв (взгляд вправо)

При разрушении ядра глазодвигательного нерва на стороне очага будут парализованы все иннервируемые нервом мышцы, кроме медиальной прямой. Однако на противоположной стороне изолированно выключается только медиальная прямая мышца. Внешне это проявляется расходящимся косоглазием. Двоящиеся предметы воспринимаются как расположенные рядом по горизонтали.

Верхняя прямая мышца и мышца, поднимающая верхнее веко, получают волокна от обоих (правого и левого) ядер глазодвигательных нервов. Этим, очевидно, объясняется синхронность мигания.

_

¹ Диплопия возникает вследствие того, что при сохранности бинокулярного зрения изображение фокусируемого предмета вобоих глазах получается не на соответствующих, ана различных точках сетчатки, и поэтому в коре больших полушарий одномоментно изображение проецируется на два разных подслоя и предмет воспринимается двойным (по одному и каждом подслое коры зрительной области).

Кроме двух латеральных крупноклеточных ядер, глазодвигательный нерв имеет еще два мелкоклеточных добавочных ядра (ядра Якубовича—Эдингера— Вестфаля) и непарное заднее центральное ядро (ядро Перлиа).

Аксоны клеток добавочного ядра глазодвигательного нерва иннервируют внутреннюю глазную мышцу (гладкую) — m.sphincter pupillae, которая суживает зрачок. Эти парасимпатические волокна являются эфферентной частью дуги зрачкового рефлекса на свет. Рефлекторная дуга состоит из следующих нейронов: в сетчатке глаза — рецепторные нейроны (палочки, колбочки), ганглиозная клетка и нейроны верхних холмиков (рис. 62). Волокна этих нейронов двухолмия подходят к обоим (правому и левому) добавочным ядрам глазодвигательного нерва. Их аксоны в составе глазодвигательного нерва доходят до глазного яблока, где они заканчиваются в ресничном узле (gangl. ciliare) — околоорганном парасимпатическом ганглии, от которого волокна поступают к мышце, суживающей зрачок.

При световом раздражении одного глаза ответная реакция в виде сужения зрачка в норме наблюдается как в этом же глазу (прямая реакция зрачка на свет), так и в противоположном (содружественная реакция зрачка на свет). Зрачковые рефлексы функционируют по принципу автоматизма и регулируют поступление количества света на сетчатку глаза. При ярком освещении и сохранности этой рефлекторной дуги зрачок сужается. В темном помещении, наоборот, зрачки расширяются в результате сокращения m. dilatator pupillae, которая иннервируется симпатической нервной системой.

Рис. 62. Схема душ зрачкового рефлекса на свет:

1 - клетки сетчатки глазного яблока; 2 - зрительный нерв; 3 - зрительный перекрест; 4- клетки верхних холмиков пластинки крыши: 5 - добавочное ядро глазодвигательного нерва: 6 - глазодвигательный нерв: 7 -ресничный узел.

При поражении парасимпатических добавочных ядер глазодвигательного нерва развиваются мидриаз (расширение зрачка вследствие паралича циркулярных волокон ресничной мышцы, суживающей зрачок) и снижение реакции зрачка на свет.

Непарное заднее центральное ядро глазодвигательного нерва является также парасимпатическим, его волокна прерываются в gangl. ciliare и подходят к ресничной мышце, которая регулирует конфигурацию хрусталика (изменяет его сферичность), чем обеспечивается аккомодация. Содружественно с напряжением ресничной мышцы происходит сужение зрачка — реакция зрачка на аккомодацию. При поражении непарного заднего центрального ядра глазодвигательного нерва или волокон его нейронов наступает паралич аккомодации: при этом человек видит предметы с близкого расстояния нерезкими, не может читать (нарушается острота зрения), утрачивается реакция зрачка на аккомодацию.

Конвергирование глазных яблок выполняется обеими медиальными прямыми мышцами, однако синхронно происходит и сужение зрачка как результат содружественного возбуждения нейронов добавочных ядер глазодвигательного нерва.

Таким образом, основными симптомами поражения III пары черепных нервов являются: птоз; расходящееся косоглазие и невозможность движений пораженного глазного яблока кнутри (при конвергенции) и вверх; экзофтальм; мидриаз с отсутствием прямой и содружественной реакции зрачка на свет; паралич аккомодации.

IV пара. Блоковый нерв— n. trochlearis. Под водопроводом мозга на уровне нижних холмиков к ядру глазодвигательного нерва примыкает группа двигательных клеток — ядро блокового нерва. Аксоны этих клеток направляются вверх, над водопроводом мозга и позади четверохолмия перекрещиваются в переднем мозговом парусе. Образованный ими нерв огибает ножку мозга и через верхнюю глазничную щель проникает в глазницу, иннервируя только одну мышцу — m. obliquus superior, которая при своем сокращении поворачивает глазное яблоко вниз и кнаружи.

Избирательное поражение этого нерва встречается редко. При этом возникают легкое сходящееся косоглазие и диплопия только при взгляде вниз. Такие больные испытывают затруднения при спуске по лестнице, преодолении препятствий, когда приходится смотреть под ноги. При взгляде прямо или во все стороны диплопии не возникает.

VI пара. Отводящий нерв — n. abducens. Ядро нерва расположено на дне ромбовидной ямки (IV желудочек) в дорсальном отделе моста мозга. Аксоны этих нейронов направляются к основанию ствола и выходят на границе между мостом мозга и продолговатым мозгом на уровне пирамид (см. рис. 51). Нерв направляется по основанию мозга, через верхнюю глазничную щель входит в орбиту и иннервирует одну мышцу — m. rectus lateralis, которая отводит глазное яблоко кнаружи. При поражении этого