ЗАДАЧА № 121. Максим К., 11 лет
1. СД I типа, гипогликемическое состояние.
2. Дополнительные исследования:глюкоза крови
3. Причина гипогликемии: передозировка инсулина (введена прежняя доза, но ребенок ел очень мало)
4. Неотложная терапия:если ребенок в сознании – сладкий чай, конфета, сок. Контроль гликемии через час. Если гипогликемия сохраняется – п/к глюкогон. При бессознательном состоянии – глюкогон п/к, 40% р-р глюкозы в/в.
5.
| Гипергликемическая кетоацидотическая кома | Гипогликемическая кома |
| Постепенное развитие | острое, внезапное начало |
| Лицо гиперемировано, сухое | кожные покровы бледные, влажные |
| Амимия | тризм челюстей |
| АД ↓, ЧСС ↑, глухость тонов | ЧСС N / ↓ |
| Дыхание Куссмауля (шумное, глубокое) | Дыхание N |
| Запах ацетона ЕСТЬ | Запаха ацетона НЕТ |
| Гипотония, гипорефлексия | Судороги клонические, гиперрефлексия |
ЗАДАЧА № 189. Мальчик 12 лет
1. Эпидемический паротит, типичная форма, железистая (поражаются только железистые органы) (2-х стороннее поражение околоушных желез, правосторонний орхит)
2. Консультация специалиста:уролог
3. Могут поражаться другие органы:ЦНС (головной мозг, оболочки), поджелудочная железа, подчелюстные и подъязычные слюнные железы.
4. Дифф диагноз:
· гнойный паротит – чаще на фоне бактериальной инфекции (септический процесс, гнойная инфекция полости рта, гайморит). Высокая температура, сильная болезненность в области слюнной железы. При пальпации слюнная железа отечна, болезненна, в центре флюктуация. ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
· инфекционном мононуклеоз – увеличение лимфатических узлов и отечность лица может напоминать эпидемический паротит, но в инфекционный процесс вовлекаются л/у, а не слюнная железа + ангина, увеличение печени и селезенки, лейкоцитоз, атипичные мононуклеары.
5. Осложнения– редко. Поражение ЧМН, особенно слухового нерва с последующей глухотой, в отдельных случаях – парезы и параличи.
6. ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз, плазматические клетки. ОАМ: следы белка (N).
7. Пути передачи:вирус передается воздушно-капельным путем при разговоре. Катаральные явления отсутствуют – невозможна передача вируса на большие расстояния – заражение детей, находящихся вблизи источника инфекции. Допускается передача через предметы обихода, игрушки, инфицированные слюной больного.
8. Лечение:
· госпитализируются дети с тяжелыми формами, особенно при возникновении серозного менингита, орхита и панкреатита.
· Специфического лечения нет.
· В остром периоде – постельный режим, особенно мальчики 10-12 лет. После нормализации температуры тела, исчезновения болевого синдрома и уменьшения местного воспалительного процесса можно разрешить более активный двигательный режим. Механически щадящая пища. Обильное питье. Уход за полостью рта – полоскание после еды 2% раствором бикарбоната натрия. Сухая теплая повязка на пораженную слюнную железу. Орхит – противовоспалительные – ГК – 2-3 мг/кг в с в 3-4 приема.
9. Исходы:течение благоприятное. После перенесенного серозного менингита или энцефалита могут длительно сохраняться астенический или гипертензионный синдром. При соблюдении соответствующего режима остаточные явления исчезают в ближайшие 3-4 месяца.
10. Профилактика в очаге:заболевших изолируют из детского коллектива до исчезновения клинических проявлений (не менее 9 дней). Среди контактных разобщению подлежат дети до 10 лет, не болевшие паротитом и не получавшие активную иммунизацию, сроком на 21 день. В случаях точного установления даты контакта сроки разобщения сокращаются и дети подлежат изоляции с 11 по 21 день. Заключительная дезинфекция в очаге инфекции не проводится, но следует проветривать помещение и провести влажную уборку с дезинфицирующими средствами. За детьми, имевшими контакт с больным, наблюдение (осмотр, термометрия).
11. Вакцинопрофилактика:живая аттенуированная паротитная вакцина, MMR – 12 мес, ревакцинация – 6 лет.
БИЛЕТ № 13
Задача № 129
1. .Лекарственный анафилактический шок, средней степени тяжести
2. прекратить введение вещества, вызвавшего анафилаксию, уложить ребенка горизонтально, приподняв ножной конец кровати, тепло укрыть, обложить грелками, голову повернуть набок, обеспечить ингаляцию увлажненного 50% кислорода, место подкожной инъекции, введения или проникновения вещества, вызвавшего анафилаксию можно “крестообразно” обколоть 0,1% р-ром адреналина из расчета 0,1 мл/год жизни, разведенного в 3,0 мл изотонического р-ра хлорида натрия. При внутримышечном введении адреналина скорость всасывания аллергена, вызвавшего шок, также введенного в/м, увеличится, так как сосуды мышечной ткани расширяются, а не суживаются, как сосуды кожи!, одновременно в мышцы дна полости рта или в другой участок тела в/м вводить 0,1% р-р адреналина до 0,5 мл или 0,1 мл/год жизни, через каждые 10-15 минут до улучшения состояния ; при прогредиентном его ухудшении - 0,2% р-р норадреналина 0,1 мл/год в/в в 20,0 мл 5-10% р-ра глюкозы, для бокады Н1-гистаминовых рецепторов в/м ввести 2% р-р супрастина, 1% р-р димедрола 0,5-1 мг/кг или 2,5% р-р тавегила 0,1 мл/год жизни, в/в или в/м ввести преднизолон 2-4 мг/кг или гидрокортизон 10-15 мг/кг, при необходимости повторить через час, при развитии бронхообструктивного синдрома - ингаляция b2-агониста (сальбутамол) с помощью дозированного ингалятора 100-200 мкг или небулайзера 2,5 мг и ингаляционных кортикостероидов, - будесонида, пульмикорта 0,5 -1 мг для купирования бронхоспазма и уменьшения степени отечности бронхиальной стенки или в/в капельно за 20 минут ввести 2,4% р-р эуфиллина 3-4 мг/кг, при сохранении артериальной гипотензии с уровнем систолического АД менее 70 мм рт. ст. после применения адреналина и преднизолона необходимо проведение инфузионной терапии - 0,9% р-р натрия хлорида, 5-10% р-р глюкозы, р-р Рингера, трисоль, дисоль, вводимых со скоростью 10-20 мл/кг в час, с подключением допамина 5-8 мкг/кг в минуту или глюкагона в дозе 1-5 мг в/в струйно, а затем в/в капельно со скоростью 5-15 мкг в минуту. Можно использовать другие вазоактивные препараты, такие как 0,2% р-р норадреналина или 1% р-р мезатона, вводимых из расчета 0,5-1 мкг/кг в минуту
госпитализация обязательна, в том числе, при исчезновении угрожающих жизни нарушений, в связи с возможностью вторичного шока.
3. См.п.2
4. горизонтально, приподняв ножной конец, тепло укрытым, голову повернуть набок
5. ГЗТ (гранулематозные заболевания – туберкулез, проказа, шистосомоз, саркоидоз, болезнь Крона, бруцеллез). IV тип - гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ), обусловленная макрофагами и Тh1-лимфоцитами, которые отвечают за стимуляцию клеточного иммунитета. Развивается гл. обр. через 1-3 суток после воздействия аллергена: происходит уплотнение и воспалении ткани, в результате ее инфильтрации Т-лимфоцитами и макрофагами.
ГНТ:
Гиперчувствительность I типаразвивается в том случае, когда IgE - ответ направлен против в норме безвредных антигенов внешней среды. Астма, поллиноз, АД (атопия), анафилаксия (шок, отек Квинке)
Реакции гиперчувствительности II типа (называемой также антителозависимой цитотоксической) опосредованы антителами обычно класса IgG (реже IgM ) к антигенам клеточной поверхности и внеклеточного матрикса (антиэритроцитарные реакции, которые могут вызвать тяжелые последствия при переливании несовместимой крови (по ее группам и системе резус), при гемолитической болезни новорожденных и аутоиммунных гемолитических анемий)
Гиперчувствительность III типа развивается при образовании большого количества иммунных комплексов или при нарушении их элиминации ретикулоэндотелиальной системой (аутоиммунные болезни, малярия, стафилококковый эндокардит, сывороточная болезнь)
6. Падение ОЦК с нарушением периферической микроциркуляции, признаки бронхообструкции
7. Анафилактический шок
8. Белковые растворы
9. 0,9% р-р натрия хлорида, 5-10% р-р глюкозы, р-р Рингера, трисоль, дисоль, вводимых со скоростью 10-20 мл/кг в час
10. прекратить введение вещества, вызвавшего анафилаксию, уложить ребенка горизонтально, приподняв ножной конец кровати, тепло укрыть, обложить грелками, голову повернуть набок, обеспечить приток воздуха, место введения препарата обложить льдом, если надо – СРЛ
11. пероральный, парентеральный, ингаляционный, контактный
12. идиосинкразия - наблюдаемое иногда своеобразное свойство иных организмов реагировать на некоторые раздражения совершенно необычным образом. Встречаются лица, у которых, после употребления раков, появляется крапивная лихорадка, иногда резь, рвота, понос. Другие не переносят земляники, грибов, особенно сморчков, спаржи, даже смородины и малины. Третьи не переносят некоторых лекарств в самых ничтожных размерах (сулемы, морфия, хинина, висмута). В основе идиосинкразии лежит врождённая повышенная реактивность и чувствительность к определённым раздражителям, или реакция, возникающая в организме в результате повторных слабых воздействий некоторых веществ, не сопровождающаяся выработкой антител.
13. Избегать контакта с аллергеном, кожные пробы на чувствительность с препаратом, который хотят вводить