Глава 24. Телефонное общение с душевнобольными
Это крыши разлетелись, Открывая в небо ход. Это звезды развертелись, Сокращая чисел год. Это вод небесных реки Пали в землю из дыры. Это звезд небесных греки Шлют на землю нам дары. Даниил Хармс «Падение вод»
Для большинства стран, в которых существуют службы неотложной телефонной помощи, характерен рост обращений лиц, страдающих психическими заболеваниями. Это связано с общей тенденцией деинституци-ализации, связанной со стремлением уменьшить число больных и ограничить длительность их пребывания в лечебнице, чтобы реабилитация преимущественно проходила в амбулаторных учреждениях и структурах социальной помощи1. Таким образом, ответственность за психических больных, которая раньше лежала преиму-
1 В немалой степени деинституционализация определяется и возрастающей стоимостью психиатрической помощи. По существу, она является попыткой разрешения парадокса, при котором эффективность психиатрической помоши обратно пропорциональна вкладываемым средствам. Гибкие и сбалансированные системы организации психиатрической помощи с оптимальными соотношениями и взаимоотношениями институциональной и деинституциональной психиатрии еще только предстоит построить.
щественно на врачах и порой в условиях властного прессинга приводила к злоупотреблениям, разделяется между различными учреждениями социальной помощи. Эта положительная тенденция интеграции душевнобольных в обществе нередко сталкивается с рядом серьезных сложностей. Получая свободу, бывший пациент психиатрической лечебницы часто соприкасается с негативным, подозрительным или отвергающим отношением социального окружения и вынужден полагаться только на свои силы.
Даже сегодня большинство людей боятся психических расстройств и избегают общения с душевнобольными. Когда-то датский философ С.Кьеркегор мрачно заметил: «Человеческая трусость не может вынести того, что нам имеют поведать безумие и смерть». Их считают «чужаками», не желающими приспособиться к жизни в обществе. Общественным сознанием они стереотипно делятся на «психов» и «невротиков». При этом преувеличивается общественная опасность душевнобольных: по признаку агрессивности происходит совмещение в бытовом сознании образов «психически больного» и «преступника». Поэтому к ним применяют не всегда оправданные меры изоляции в лечебницах. Значительная часть социума отрицательно относится к пребыванию психически больных на свободе, что затрудняет их интеграцию. Сам диагноз психического заболевания осложняет социальную адаптацию этих людей. Поэтому даже лица с пограничными психическими расстройствами избегают обращаться за помощью в центры психического здоровья. И сегодня, как пишет сторонник гуманистического отношения к психически больным Ричард Лэйнг, «наша цивилизация подавляет не только "инстинкты", не только сексуальность, но и любую форму трансцендентального. И неудивительно, что среди одномерных людей тот, кто имеет опыт существования в других измерениях, от которого он не в состоянии полностью отречься и которого ему не забыть, поставлен перед безысходной альтернативой — либо ему грозит быть уничтоженным, либо он должен передать этот опыт».
Крайне низкой остается осведомленность общества о природе психических болезней. Даже среди лиц, имеющих высшее образование, около половины ничего не знают об этих расстройствах. Изучение психиатрии студентами медицинских институтов приводит к существенному ослаблению жалости, сочувствия и попечительского отношения к душевнобольным. Среди врачей позитивное отношение к этим больным выявлено при одном из социологических опросов лишь у 2/3 опрошенных психиатров и 1/3 педиатров. При этом 4/5 хирургов и акушеров-гинекологов относились к этим пациентам недостаточно позитивно, а 12% отозвалось о них негативно.
Проведенное нами анонимное социологическое интервью по телефону показало, что 13,5% опрошенных относятся к душевнобольным с отвращением и настороженностью, 14,3% респондентов полагали, что от душевнобольных следует избавляться. По их мнению, в первую очередь уничтожению (физическому!) подлежат страдающие психическим заболеванием с раннего детства и особенно дети с умственной отсталостью. Более терпимы были опрошенные к тем, кто заболел душевным расстройством позднее, и наиболее лояльными — в отношении к больным алкоголизмом. На фоне того, что половина опрошенных вообще ничего не знала о формах помощи душевнобольным, некоторые респонденты (2,4%) полагали, что к душевнобольным и сегодня применяются карательные меры воздействия. От оказания помощи душевнобольным отказались, если бы представилась возможность, 10% респондентов, а 1,4% опрошенных охотно применили бы к ним репрессивные меры.
Эти данные могут рассматриваться как важные свидетельства враждебного отношения современного общества к душевнобольным. Оно вполне укладывается в русло злокачественной агрессивности, долгое время продуцировавшейся тоталитарной властью, о которой писал Э.Фромм, оставшейся в наследство нынешнему обществу. Интенсивность садистического отношения, по его мнению, всегда определяется общественной атмосферой, во многом ответственной не только за развитие социального, но и за степень выраженности индивидуального садизма. Имеются проблемы с отношением к психически больным и в западном обществе, где они сталкиваются с существенными трудностями в повседневной жизни и часто страдают от изоляции. Однако сеть социальных служб, оказывающих им помощь, является весьма разнообразной и разветвленной. Кроме того, немало семей изъявляют желание взять попечение над душевнобольными, которые подолгу живут с ними под одной крышей — нередко на условиях полной благотворительности (например, в США)2.
Следует различать несколько типов бесед, которые приходится вести с бывшими пациентами психиатрических больниц:
1) находясь в относительно благополучном состоянии психического здоровья, то есть ремиссии — светлом промежутке между обострениями болезни — они могут попасть в кризисную ситуацию в силу социальных обстоятельств;
2) их обращение может быть связано с ухудшением психического здоровья;
3) психически больные люди могут стать регулярными абонентами, находя в консультанте отзывчивого собеседника по различным вопросам их своеобразной активности (изобретательства, реформаторства, парапсихологии, оккультизма и т.д.);
4) жертвы бывшей советской репрессивной психиатрии, выражающие возмущение методами лечения, поведением врачей и испытывающие психологический кризис.
2 Проблема культурных, социальных и индивидуальных установок отношения к душевнобольным не столь проста и, уж во всяком случае, несводима к «хорошим» и «плохим» культурам. Например, французский опыт интеграции душевнобольных в семье показал, что существуют некие границы толерантности, за которые даже люди с исходно высокой готовностью к принятию душевнобольных предпочитают «не заступать». Для консультанта очень важно осознание такого рода границ в себе, чтобы оставаться аутентичным в работе с клиентом и не становиться для него еще одной «двойной ловушкой».
Естественно, что стратегия консультирования в каждом случае имеет свои особенности.
1. Абонент может позвонить, находясь в спутанном сознании или испытывая страхи и галлюцинации: слышать «голоса», «ощущать» воздействие на свои мысли и чувства и т.д. Они могут переживать ужас от происходящего, им кажется, что с ними разыгрывается какой-то кошмарный спектакль или злая шутка. Внутренний мир оказывается полностью дезорганизованным и расщепленным, происходящее воспринимается как нечто непреодолимое, непредсказуемое и неконтролируемое.
При таком состоянии собеседника полезнее всего сосредоточиться на активном выслушивании, сравнимом с подходом к человеку, которому непременно надо выговориться. Поэтому консультанту следует запастись изрядным терпением. Не стоит излишне вникать в суть болезненных переживаний или следить в деталях за причудливой сменой фабул и обстоятельств, которые бывают лишены естественной логической связи. Было бы напрасно ожидать, что собеседник может воспринять реальность такой, какой она видится консультанту. Между нашей действительностью и «миром» душевнобольного существуют неодолимые преграды. Наша реальность определенна и ясна, их «мир» хаотичен, непредсказуем и темен. Однако терпеливое активное выслушивание приводит к тому, что возникают «едва заметные изменения», проявляющиеся в незначительном прояснении сознания или большей определенности ситуации. Не следует чрезмерно уповать на устойчивость этих изменений. Они могут внезапно смениться новым приступом душевного расстройства. Оно бывает причиной того, что люди обращаются в службу на следующий день, послезавтра, и консультанту следует вновь терпеливо выслушивать их, стремясь достигать тех, порой незначительных, улучшений в состоянии собеседника, которых можно достичь.
2. Абонент, страдающий душевным заболеванием, может обратиться по обычным житейским проблемам, например, жалуясь на одиночество, изоляцию или враждебное отношение окружающих. В этом случае упоминание об имевшем место в прошлом психическом заболевании стоит пропустить или оттеснить на периферию внимания и вести телефонный диалог так, как он обычно ведется с человеком, находящимся в кризисной ситуации. Именно проблемы отношений с окружением вместе с осознанием того, что психическая болезнь является серьезным препятствием в достижении жизненных целей, создают трагическую коллизию, выход из которой может видеться в отказе от жизни. Эту опасность не следует упускать из поля зрения, она является достаточно вероятной. Активное выслушивание помогает человеку не чувствовать себя брошенным. Знание ситуации, в которой живут душевнобольные, делает необходимым проявление эмпатического сочувствия, и консультирование проводится так же, как со здоровым человеком, столкнувшимся в жизни с проблемами.
3. Весьма изобретательным консультанту приходится быть, если беседа касается необычных увлечений, особых форм проведения времени, своеобразной активности, которые встречаются у психически больных. Можно столкнуться с проблемами изобретения «вечного двигателя», создания «лекарства от всех болезней», способов обнаружения «инопланетян», создания новых теорий развития общества, руководств по исцелению от «бесов и одержимости» и т.п. Как показывает практика консультирования, психически больные проявляют незаурядный интерес к различным паранормальным явлениям. Таковыми сегодня считаются феномены, которые невозможно объяснить с помощью научных подходов, поскольку они относятся к действию сверхъестественных духовных или природных сил. К ним относятся различные виды экстрасенсорных восприятий, «чудесных» исцелений, телекинеза, телепатии, ясновидения, прорицаний. К этим феноменам относятся также такие явления, как «жизнь после смерти», реинкарнация, левитация, астральное проектирование, уфология и пр.
В этих случаях основным инструментом консультирования также остается активное слушание. Эти абоненты часто не испытывают нужды в эмпатическом понимании. По складу своего характера они лишены способности к эмоциональному резонансу — отражению переживаний других людей. Их поведение часто дает окружающим мало информации об их личности. Немецкий психиатр Эрнст Кречмер писал о шизоидных личностях, что они «подобны римским домам, виллам, ставни которых закрыты от яркого солнца; однако в сумерках их внутренних покоев справляются тайные пиры» (Кречмер, 1930). Это быстро ощущается по характеру общения, которое похоже на длительный монолог с обильным словесным напором, который нельзя остановить, пока абонент не выговорится. Однако недостаток эмпатии не означает, что ее не следует использовать в консультативном процессе. Напротив, активное слушание и рефлексия помогают прояснить ситуацию и определить проблему, сосредоточившись на мыслях и чувствах собеседника. Кроме того, искреннее внимание консультанта к «странной» проблеме становится для таких абонентов якорем в море человеческого непонимания и способно вызвать положительные эмоции и доверие. При необходимости диалога по этим проблемам консультанту важно быть предельно внимательным, избегать оценок теорий или «открытий» и предупреждать нецелесообразные действия, направленные на их воплощение, поскольку это приводит к дополнительным нежелательным сложностям в жизни. Эта консультативная позиция является наиболее адекватной ситуации, но и она бывает уязвима: следует быть готовым к проявлениям гнева и обиды из-за нежелания активно поддержать своеобразные начинания абонента. В этих беседах часто встречаются «вспышки» незавершенного диалога, когда рассерженный абонент может прекратить разговор. Проявление разочарования или отчаяния по этому поводу неуместны, прекращение беседы не грозит печальными последствиями собеседнику. Следует быть готовым к тому, что он позвонит опять и снова возникнет необходимость идти по узкой тропе активного выслушивания к незначительным и кратковременным изменениям.
4. Жертвы бывших психиатрических репрессий могут быть как психически здоровы, так и больны. В прошлом они подвергались преследованиям со стороны властей за свое инакомыслие или неприемлемые формы поведения. В их консультировании прежде всего следует уделить внимание признакам расстройств адаптации, который может развиться у жертв психологического или психофармакологического насилия. Осознавая брутальные формы психиатрического террора в прошлом, консультанту важно принять чувства собеседника, которые порой бывают весьма агрессивными. В случае недостаточных знаний следует разъяснить изменение правил приема и учета больных в лечебных учреждениях, возможность обжалования диагноза в независимых психиатрических комиссиях, получения правовой и иной поддержки.
Таким образом, общим в подходе к консультированию психически больных в службах неотложной телефонной помощи должно быть поощрение любых позитивных действий, к которым они склоняются, и предупреждение совершения поступков, которые будут иметь для них неблагоприятные последствия. В числе возможных рекомендаций-отсылок могут быть использованы: направление к лечащему врачу, поощрение продолжать терапию, просьба посетить психиатрический стационар или те учреждения, где им может быть оказана необходимая помощь.
Рекомендуемая литература
Адлер Н., Глузман С. Пытка психиатрией. Механизм и последствия // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева, 1992. № 3. С. 138—152.
Александер Ф., Селесник Ш. Человек и его душа. Познание и врачевание от древности до наших дней / Пер. с англ. М.: Прогресс, 1995.
Берн Э. Введение в психиатрию и психоанализ для непосвященных / Пер. с англ. СПб.: МФИН, 1992.
Братусъ Б.С. Аномалии личности. М.: Мысль, 1988.
Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий. Их статика, динамика, систематика // Избранные труды. Ростов-на-Дону: Феникс, 1999.
Иванюшкин А.Я. Биоэтика и психиатрия // Биоэтика: проблемы и перспективы. М.: Издание Ин-та философии РАН, 1992. С. 53-77.
Короленко Ц.П., Дмитриева Т.В. Социодинамическая психиатрия. М.: Академический проект; Екатеринбург: Деловая книга, 2000.
Кречмер Э. Строение тела и характер. Ростов-на-Дону: Феникс, 1999.
Леонгард К. Акцентуированные личности / Пер. с нем. Киев: Вища школа, 1989.
Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. Л.: Медицина, 1983.
Лэнг Р.Д. Расколотое «Я» / Пер. с англ. СПб.: Белый кролик, 1995.
Риман Ф. Основные формы страха / Пер. с нем. М.: Але-тейя, 1998.
Хелл Д. Ландшафт депрессии / Пер. с нем. М.: Алетейя, 1999.
Хэлл Д., Фишер-Фельтен М. Шизофрении / Пер. с нем. М.: Алетейя, 1998.
Этика психиатрии: Сб. статей / Пер. с англ. Киев: Сфера, 1998.
Donets О., Kadysheva N. Mental Patients in Telephone Counselling: Coping with Hopelessness // Help & Hope. The XIII Congress of IFOTES: Papers. 1994. P. 50-56.
Khersonsky В., Mokhovikov A. Repressive Psychiatry in a Totalitarian State // IMAGO (Japan), № 6. 1993. P. 87-103.
Mokhovikov A., Keir N. Befriending Mental Patients: Copinq with Hopelessness / Crisis, № 4. V. 20. 1999. P. 150-154.
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1. Как организовать центр консультативной телефонной помощи (на опыте «Befrienders International»)
Открытие центра консультативной телефонной помощи связано с проведением большой организационной работы. Суть взятых на себя центром обязательств такова:
► неотложная помощь и поддержка абонентов, находящихся под угрозой самоубийства, а также дружеская помощь людям в состоянии психологического кризиса, изоляции, тоски и отчаяния;
► консультирование абонентов в строго определенное время дня с последующей ориентацией на круглосуточную работу;
► готовность позвонить по просьбе заслуживающего доверие третьего лица человеку, склонному к самоубийству, если в данный момент риск аутоагрессив-ных действий кажется повышенным и он согласен на телефонную беседу;
► полная конфиденциальность и отсутствие религиозных и политических предпочтений;
► бесплатное оказание услуг абонентам, анонимность которых признается и защищается;
► при необходимости — предоставление абонентам информации о других службах или специалистах, оказывающих медицинскую или другую профессиональную помощь;
► соблюдение анонимности добровольных работников, за исключением тех случаев, когда волонтер занимается рекламой или изысканием материальных средств для центра, но и тогда используется имя или псевдоним с серийным номером вместо фамилии; ► широкая реклама деятельности и обеспечение доступности телефонного, очного или письменного обращения.
Все центры должны придерживаться Принципов и Практических правил, разработанных «Befrienders International» (BI) (см. гл. 1).
Для того, чтобы стать полноправным членом BI, центр проходит несколько этапов развития. Требовательность к его работе обусловливается должным уровнем поддержки отчаявшихся и склонных к самоубийству людей. Каждый этап развития должен быть официально оформлен представителем национальной или международной ассоциации. На каждой стадии развития BI оказывает центру любую возможную поддержку и снабжает подробной информацией, способствуя совершенствованию его деятельности. Там, где нет национальной ассоциации, процесс координируется Генеральным директором, консультирующимся с региональным представителем BI.
Стадии развития центра:
► первоначальные контакты лица, заинтересованного в создании центра:
► создание группы (6—7 волонтеров), изучающей местные условия;
► создание группы учредителей из 10 волонтеров;
► открытие центра (с 20 волонтерами), проходящего испытательный срок.
Стадия 1.Первоначальные контакты лица,
заинтересованного в создании центра
Все первоначальные контакты находятся в ведении Генерального директора, который:
► высылает информационное письмо, разъясняющее цели BI, вместе с годовым отчетом и брошюрой, содержащей общие сведения;
► в случае наличия направляет запрос в национальную ассоциацию страны;
► направляет региональному представителю все копии переписки.
Если заинтересованное лицо посылает запрос по поводу создания центра и BI или национальная ассоциация поддерживает ходатайство о его организации, начинается второй этап.
Стадия 2.Группа, изучающая местные условия
Она должна состоять минимум из 6 местных жителей, заинтересованных в организации службы дружеской помощи в своем регионе. С помощью Центральной службы BI или национальной ассоциации группа определяет необходимость создания центра. Затем она обеспечивается документацией и материалами для обучения и тренингов.
Оценка реальной потребности в службе дружеской помощи производится путем опросов людей, по роду деятельности сталкивающихся со страдающими людьми, например сотрудников благотворительных организаций, социальных работников, священников, психиатров и психологов. Для оценки требуются также статистические данные о самоубийствах и его попытках. В помощь изучающей условия группе BI разработала специальный опросник для правильной оценки местной ситуации. Если необходимость создания центра подтверждается, до продолжения работы группа обязательно должна ознакомиться с Меморандумом и Уставом Ассоциации (BI), в которых излагаются ее принципы и практические правила. Они являются теми нормами, соблюдение которых требуется от каждого центра и национальной ассоциации.
От изучающей местные условия группы требуется оценить возможности центра:
► первоначально набрать 20 подходящих волонтеров, имеющих время, энергию и проявляющих обязательность при организации центра. В число отобранных лиц могут быть включены некоторые члены группы, изучающей местные условия. Для них является важным понимание, что все волонтеры должны пройти подготовительные курсы. Важно также осознавать, что не все организаторы обязательно обладают качествами, необходимыми для волонтера, оказывающего дружескую помощь суицидальным абонентам. Тем не менее, и те и другие одинаково нужны для открытия центра; ► набрать такое число волонтеров, чтобы центр мог работать круглосуточно; для этого потребуется минимум 70—80 работников. Если результаты исследования окажутся положительными, а мотивация к созданию центра у группы, изучающей условия, по-прежнему будет высокой, формируется группа учредителей.
Стадия 3.Группа учредителей
Состоящая (как минимум) из 10 человек, она изучает и подтверждает заключение группы, изучающей местные условия, о необходимости создания центра. Она выражает согласие придерживаться принципов и практических правил и принимает Меморандум и Устав BI.
Характер и цели службы должны быть разъяснены волонтерам и абонентам. Понимание и соблюдение принципов и практических правил (конфиденциальность, обращения третьих лиц и предоставление информации о специалистах) помогут избежать путаницы и отклонений от целей службы.
В организации службы группа учредителей получает помощь от Центральной службы BI, национальной ассоциации и регионального представителя. Изыскание ресурсов для содержания службы подразумевает составление бюджета, сбор материальных средств, обучение волонтеров, обеспечение помещениями и рекламой. Необходимо также осуществить законную регистрацию службы и соблюдение санитарных норм и противопожарных требований при эксплуатации помещения.
Создание службы и осуществление программы будут успешными при наличии четко сформулированного плана, составление которого является первоочередным. В него входят такие задачи, как:
► регистрация ассоциации как благотворительной организации;
► составление бюджета;
► обеспечение подходящим помещением;
► оборудование центра;
► размещение рекламы для абонентов и волонтеров;
► изыскание материальных средств;
► проведение вечеров встречи с целью повышения интереса к службе в обществе и привлечения потенциальных волонтеров;
► приобретение мебели и оборудования и установка телефонов в центре;
► набор и подготовка волонтеров с помощью национальной ассоциации или Центральной службы BI.
Каждая задача с датой ее выполнения доводится до сведения членов группы учредителей.
Взаимодействие с центральной службой BI или национальной ассоциацией является залогом успеха этого проекта. Для достижения перечисленных задач группа обычно избирает из числа своих членов координатора. Он взаимодействует с группой, с центральной службой BI или с национальной ассоциацией, а также с региональным представителем. Это лицо не обязательно должно быть в дальнейшем директором нового центра. Ему, в первую очередь, следует быть человеком с хорошими организаторскими и деловыми качествами.
Координатор отвечает за выполнение всей работы, связанной с открытием центра, которая проводится им или другими членами группы, а также за взаимодействие с BI.
Общие и частные требования, предъявляемые к каждому центру, различаются в зависимости от вида предлагаемой дружеской помощи. «Идеальное» расположение и обустройство центра достигается путем детального обсуждения со специалистами и учета местных потребностей абонентов. Оно не должно основываться только на предварительно задуманной модели, разработанной в центре или определенном регионе.
Для работы предлагаются общие руководящие принципы, однако очень важным фактором является обсуждение, необходимость которого подчеркивается. Основной целью службы должно быть полное соответствие местным факторам.
В связи с этим ниже приведена информация о факторах, которые следует учитывать.
Регистрация центра