Сложнения, возникающие во время сеанса гемодиализа. Гемодиализная нестабильность, лечение острых осложнений.
илет 9
1. Гипотензия – снижение АД, возникает вследствие: интенсивной ультрафильтрации
(>10мл/мин) – высокой скорости ультрафильтрации, избыточной ультрафильтрации – снижение веса ниже сухого, низкий натрий диализирующего раствора, выраженной диализной кардиомиопатии, приёма большого количества гипотензивных препаратов.
Лечение – минимум УФ, снижение tо диализата, увеличение кондуктивности, глюкоза 40% – 40-60мл (для повышения осмолярности плазмы), NaCl 0,9% – 250-500мл струйно (для увеличения ОЦК), положение Тренделенбурга.
2. Гипертензия – повышение АД>140/90, при СД>130/80, чаще объёмзависимая, реже - ренинзависимая. Причины большая междиализная прибавка (>3% от «сухого веса»), вес пациента значительно выше «сухого».
Лечение – достижение «сухого веса»; гипотензивные препараты: ингибиторы АПФ – капотен (не влияет на ЧСС), блокаторы кальциевых каналов – коринфар (учащает ЧСС), изоптин (урежает ЧСС), β-блокаторы – анаприлин (урежает ЧСС); нитроглицерин – расширяет сосуды. При некупируемой артериальной гипертензии – пентамин (используют для управляемой гипотонии), клофелин (препарат центрального действия).
3. Судороги – причины те же, что и гипотензии, могут с ней сочетаться, гипокальциемия.
Лечение – гипертонические растворы глюкозы, глюконата кальция NaCl 0,9%.
4. Тошнота и рвота – может возникать при гипотензии, гипертензии, синдроме дезэквилибрации, при диспепсии.
Лечение – ликвидация основной причины, церукал (нормализует моторику ЖКТ)
5. Синдром нарушенного равновесия (синдром дизэквилибрации) – это комплекс системных и неврологических симптомов, проявляющийся на диализе или в ближайшее время после него. Ранние проявления: тошнота, рвота, возбуждение, головная боль. Позднее могут присоединиться припадки, заторможенность и кома. Причина в остром набухании мозга, во время ГД быстро снижается концентрация растворённых веществ в первую очередь низкомолекулярных – мочевины, которая осмотически активна. Плазма становится гипотоничной по отношению к клеткам мозга, и жидкость перемещается из плазмы в ткани мозга.
Лечение – при лёгких проявлениях гипертонический раствор глюкозы (для повышения осмолярности крови и перераспределения жидкости из тканей в сосудистое русло). В тяжёлых диализ прекращают, оказывают неотложную помощь.
Профилактика – постепенный ввод больного в ГД – начинают с t 2 ч, Qb 200 мл/мин, небольшого по площади диализатора, постепенно интенсифицируя диализ, избегать низкого уровня натрия в диализате.
6. Гемолиз – разрушение эритроцитов. Причины на ГД – механический гемолиз при снижении давления в артериальной магистрали ниже -200 мм.рт.ст: при неадекватном кровотоке, перегибе магистралей; химический гемолиз – проблемы с диализирующим раствором: перегретый диализрующий раствор, гипотоничный диализирующий раствор (нарушение соотношение концентрата и воды), загрязнение диализирующего раствора примесями. Может проявляться болями в спине. Кровь становится «лаковой». Точнее выявить можно, открутив в центрифуге пробирку с кровью – плазма будет розовой из-за выхода пигмента эритроцитов в плазму.
Лечение – немедленно остановить помпу и перекрыть линии крови. В гемолизированной крови очень высокий уровень калия (выбрасывается при разрушении клеток), поэтому её нельзя возвращать пациенту. Диализ продолжают, исключив причину гемолиза, т.к. необходимо удалить калий, поступивший из разрушенных клеток. Больной должен быть госпитализирован для наблюдения, т.к. отсроченный гемолиз поврежденных эритроцитов может продолжаться некоторое время и после ГД. Контроль электролитов.
7. Воздушная эмболия – попадание воздуха в сердечно-сосудистую систему пациента.
Причиной чаще всего является разгерметизация (нарушение целостности катетера) и засасывание воздуха через него, через негерметичное соединение артериальной иглы и магистрали, попадание воздуха через артериальную магистраль перед помпой крови, где создаётся отрицательное давление. Симптомы зависят от положения тела пациента. У сидящих воздух может попасть в венозную систему мозга, минуя сердце; это вызывает обструкцию венозного возврата мозга с потерей сознания, судорогами и даже смерть. У лежащих воздух проникает через верхнюю полую вену в сердце, образуя пену в правом предсердии, и оттуда поступает в лёгкие. Это вызывает одышку, кашель, чувство стеснения в груди, аускультативно в лёгких выслушиваются булькающие хрипы. При дальнейшем движении воздуха через лёгкие в левый желудочек может развиваться эмболия артерий мозга и сердца с острой неврологической и кардиальной симптоматикой.
Лечение – перекрытие венозной магистрали и прекращение введения крови с воздухом. При разгерметизации катетера его необходимо удалить. Больного уложить на левый бок так, чтобы голова и грудная клетка были ниже горизонтали, ингаляции кислорода.
8. Реакции на диализатор: анафилактический (тип А) и неспецифический (тип В).
Тип А проявляется бурно, обычно в начале ГД: одышка, чувство нехватки воздуха, жжения в области фистулы и во всём теле, возможна остановка сердца и внезапная смерть. Лёгкие проявления – зуд, высыпания, слезоточивость, кашель, насморк. Причины: использование этиленоксида в качестве стерилизанта, диализаторы из незамещенной целлюлозы (1 типа), бактериальная контаминация диализирующего раствора.
Лечение – немедленно прекратить ГД, не возвращая кровь больному. При необходимости – сердечно-лёгочная реанимация, преднизолон, антигистаминные (тавегил, супрастин).
Тип В развивается в течение первого часа ГД, проявляется болями в грудной клетке, могут сочетаться с болями в спине. Причина – активация комплемента.
Лечение – симптоматическое, назальная оксигенация. ГД продолжают, т.к. симптомы постепенно убывают после первого часа.
9. Боль в груди – может возникать при ИБС. Боль давящая, сжимающая, жгучая, иррадиирует в левую руку, лопатку, нижнюю челюсть. На ГД может возникать на фоне снижения АД. Причина – нарушение кровоснабжения миокарда вследствие спазма коронарных артерий, атеросклероза, кальцификации сосудов сердца. Необходимо дифференцировать с реакциями на диализатор типа В, межрёберной невралгией, воздушной эмболией, перикардитом.
Лечение – как средство скорой помощи: нитроглицерин (расширяет коронарные сосуды и улучшает кровоснабжение миокарда), для планового лечения нитраты длительного действия нитросорбид, кардикет. Ингаляции кислорода. Если боль не купируется приёмом нитратов, (следить за АД, т.к. вазодилататор – риск гипотензии), применяют анальгетики, включая наркотические, для предупреждения кардиогенного шока. Обязателен ЭКГ-контроль, при подозрении на инфаркт миокарда срочная госпитализация.
10. Лихорадка и озноб во время ГД может возникнуть при инфицировании сосудистого доступа, перед ГД необходимо осмотреть область АВФ или место стояния катетера. При нагноении в области сосудистого доступа ГД через него проводить нельзя, опасно развитием инфекционного эндокардита.
Лечение – антибиотики, удаление катетера, при нагноении анастомоза АВФ вплоть до закрытия фистулы.
11. Головная боль – может быть проявлением лёгкой дезэквилибрации, гипотензии, гипертензии. Лечение симптоматическое.
12. Аритмии – нарушения правильного ритмичного сокращения сердечной мышцы. Различают
1. Синусовая тахикардия – ЧСС > 90 в мин, ритмичные. Урежают β-блокаторами (анаприлин).
2. Синусовая брадикардия – ЧСС < 60 в мин, ритмичные. Причиной у диализных больных может быть: гиперкалиемия (норма К+ крови 3,5 – 5,3 ммоль/л). Для предупреждения необходимо соблюдать диету:
Нельзя: сухофрукты, петрушка, шоколад, орехи, семечки, помидоры, перец, бананы, виноград; Ограниченно: картофель вымачивать и вываривать, ягоды (клубника), 1 ломтик дыни или арбуза;
Клиника гиперкалиемии: слабость в ногах, парестезии языка, брадикардия.
Первая помощь: съесть сахар в кусках или концентрированный сахарный сироп.
Лечение: ввести глюкозу (загоняет К+ в клетку), кальция хлорид (Са++ – антогонист калия). Требуется экстренный гемодиализ.
3. Наджелудочковая тахикардия ЧСС 130-160 в мин, одинаковые R-R, есть Р. Лечение: изоптин – 2 мл разводим в 10 мл NaCl 0,9%, вводим быстро на байпасе в венозную магистраль.
4. Экстрасистолия: суправентрикулярная (наджелудочковая) и желудочковая – внеочередное сокращение. При предсердных экстрасистолах (на ЭКГ изменённый Р, нормальный QRS) – лечения не требуется, желудочковые (нет Р, деформированный QRS) опаснее, т.к. могут переходить в более сложные нарушения ритма – лечение: β-блокаторы (анаприлин).
5. Мерцательная аритмия. Различают постоянную форму и пароксизмальную (приступ). Пальпаторно и аускультативно неправильный ритм, на ЭКГ – отсутствие зубца Р, наличие f-волн, неравные промежутки R–R. Постоянная МА лечения не требует, тахиформу урежают коргликоном 0,06% – 0,5-1 мл .
Лечение параксизма МА– новокаинамид 10%-10 мл + глюкоза 40%-10 мл + мезатон 1%-0,1 мл (набираем инсулиновым шприцем, используют для предупреждения снижения АД). Вводим на байпасе при Qb 150 мл/мин в венозную магистраль в течение 10 – 15 мин под контролем ЭКГ. Ждём 10 – 15 мин, т.к. эффект может быть отсроченным. Если ритм не восстанавливается, введение повторяют. При необходимости используют кордарон, АТФ.