Комбинированное применение лекарственных средств

Полипрогмазия – назначение нескольких лекарственных препаратов без учета их взаимодействия.

Несовместимость возникает, если между препаратами возникают нежелательные взаимодействия. Несовместимость может быть относительная и абсолютная. Абсолютная – антагонизм в отношении лечебного действия, а относительная – когда ее можно устранить либо дозой, либо расстановкой приема препаратов во времени. Относительная несовместимость основана на явлениях синергизма или синергоантагонизма.

Несовместимость также делится на:

1.фармацевтическая – взаимодействие до введения в организм, то есть использовать эти лекарственные средства в одном шприце нельзя

2.фармакологическая – основана на эффектах препарата.

В свою очередь фармакологическая несовместимость делится на:

· взаимодействие лекарственных препаратов на уровне фармакокинетики

· взаимодействие лекарственных препаратов на уровне фармакодинамики

Взаимодействие лекарственных препаратов на уровне фармакокинетики.

Может реализовываться на всех этапах:

· всасывание

· распределение

· биотрансформация

· выделение

Взаимодействие на этапе всасывания

Имеет значение полнота всасывания, скорость. Скорость всасывания имеет значение, когда необходимо оказание неотложной помощи, а полнота всасывания – всегда( определяет концентрацию препарата в крови).

В условиях практического здравоохранения медикам очень часто приходится сталкиваться с ситуацией, когда одновременно одному и тому же больному приходится назначать одновременно несколько ЛС. Это во многом обусловлено двумя принципиальными причинами.

1. В настоящее время ни у кого не вызывает сомнений, что эффективная терапия многих заболеваний может быть осуществлена только при комбинированном применении ЛС. (Например, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка, ревматоидный артрит и многие, многие другие.)

2. Ввиду увеличения продолжительности жизни населения все время увеличивается количество пациентов, страдающих сочетанной патологией, включающей в себя два, три и более заболеваний, что, соответственно, требует назначения одновременно и/или последовательно нескольких ЛС.

Одновременное назначение нескольких ЛС одному пациенту называется полипрагмазией. Естественно, что полипрагмазия может быть рациональной, т.е. полезной для больного, и наоборот, наносить ему вред.

Как правило, в практических условиях назначение нескольких ЛС одновременно для лечения одного конкретного заболевания преследует 3 основные цели:

· повышение эффективности терапии;

· уменьшение токсичности ЛС за счет уменьшения доз комбинируемых препаратов;

· предупреждение и коррекция побочных эффектов ЛС,

При этом комбинируемые ЛС могут воздействовать как на одни и те же звенья патологического процесса, так и на разные звенья патогенеза.

Например, комбинация двух антиаритмиков этмозина и ди-зопирамида, относящихся к IА классу антиаритмических средств, т.е. препаратов, обладающих близкими механизмами действия и реализующих свои фармакологические эффекты на уровне одного и того же звена патогенеза нарушений сердечного ритма, обеспечивает высокий уровень антиаритмического эффекта (66--92 % больных). Причем этот высокий эффект достигается у большинства пациентов при использовании препаратов в уменьшенных на 50 % дозах. Необходимо отметить, что при монотерапии (терапии одним препаратом), например, наджелудочковой экстраcистолии, дизопирамил в обычной дозе был активен у 11 % больных, а этмозин -- у 13 %, а при монотерапии половинной дозой положительного эффекта не удалось добиться ни у одного из пациентов.

Помимо воздействия на одно звено патологического процесса комбинацию ЛС очень часто используют для коррекции разных звеньев одного и того же патологического процесса. Например, при лечении гипертонической болезни возможно применение комбинации блокаторов кальциевых каналов и мочегонных средств. Блокаторы кальциевых каналов обладают мощными вазодилатирующими (сосудорасширяющими) свойствами, в основном в отношении периферических артериол, понижают их тонус и, тем самым, способствуют снижению АД. Большинство мочегонных средств понижают АД путем увеличения экскреции выведения) ионов Na+ с мочой, снижения ОЦК и внеклеточной жидкости и уменьшения сердечного выброса, т.е. две разные группы ЛС, воздействуя на различные звенья патогенеза гипертонической болезни, усиливают эффективность антигипертензивной терапии.

Примером комбинирования Л С для предупреждения побочных эффектов может служить назначение нистатина для предупреждения развития кандидоза (грибковых поражений слизистых) при длительном лечении антибиотиками группы пенициллина, тетрациклина, неомицина и т.д., или же назначение препаратов, содержащих ионы К+, для предупреждения развития гипокалиемии на фоне лечения сердечными гликозидами пациентов с сердечной недостаточностью.

Знание теоретических и практических аспектов взаимодействия ЛС между собой необходимо каждому практическому медицинскому работнику, так как они, с одной стороны, позволяют за счет рациональной комбинации ЛС усиливать эффект проводимой терапии, а с другой стороны, избежать осложнений, возникающих при использовании нерациональных комбинаций ЛС, в результате которых усиливается их побочное действие вплоть до летальных исходов.

Итак, под взаимодействием ЛС понимают изменение фармакологического эффекта одного или нескольких ЛС при одновременном или последовательном их применении. Результатом такого взаимодействия может быть усиление фармакологических эффектов, т.е. комбинируемые препараты являются синергистами, или уменьшение фармакологического эффекта, т.е. взаимодействующие препараты являются антагонистами.

1. КОМБИНИРОВАННОЕ ДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЕЩЕСТВ

Таблица 1. Виды комбинаций ЛС


Рациональное комбинирование	Нерациональное комбинирование	Потенциально опасные комбинации
Тиазидные диуретики и в-адреноблокаторы (ФД взаимодействие: регуляция АД. Аддитивное гипотензивное действие: снижение сократимости сердца, сердечного выброса, минутного объема дополняется экскрецией ионов Na+ , К+ , Cl- и воды. Тенденция к увеличению ЛПВП. Избыточное снижение АД, некоторое ограничение нарушений липидного обмена, вызываемых в-адреноблокаторами).	Ингибиторы АПФ и НПВП (ФД взаимодействие, уровень взаимодействия - функциональная система регуляции АД. Нарушение синтеза простагландинов в почках, задержка ионов Na+, K+ и воды. Уменьшение гипотензивного эффекта ингибиторов АПФ).	Фуросемид и аминогликазиды (ФД взаимодействие, уровень взаимодействия - орган слуха. Аддитивное действие в отношении нежелательных лекарственных реакций на слуховой аппарат за счет снижения скорости клубочковой фильтраци аминогликозидов петлевыми диуретиками; ри длительном применении аминогликозидов - нарушение почечной экскреции аминогликозидов за счет уменьшения количества функционирующих клубочков и, соответственно, снижения скорости клубочковой фильтрации препаратов и увеличение их концентраций за счет развития нефротоксичности. Повышение ототоксичности).
Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс и аскорбиновая кислота (ФК взаимодействие на уровне всасывания. Аскорбиновая кислота повышает всасывание препаратов железа, что приводит к повышению их концентрации в плазме крови. Комбинация является рациональной).	Гдрохлортиазид и сахароснижающие препарты, инсулин, ТСП, (ФД взаимодействие, уровень взаимодействия - углеводный обмен. Антагонистическое взаимодействие за счет повышения уровня глюкозы в плазме крови в результате приема диуретиков. Ослабление гипогликемического действия).	Варфарин и этанол (ФК взаимодействие на уровне метаболизма. Прием алкоголя в больших дозах, равно как и применение полимиксинов на фоне применения варфарина приводит к угнетению метаболизма последнего за счет ингибирования изофермента цитохрома CYP2С9. Это приводит к повышению концентрации варфарина в плазме крови и усилению антикоагулянтного эффекта, что повышает риск геморрагических осложнений).

Таблица 2. Примеры рациональных комбинаций лекарственных средств.


Комбинация	Результат взаимодействия	Примечание
Комбинации ЛС, повышающие эффективность фармакотерапии
Ампициллин + оксациллин	Расширение антибактериального спектра действия	Зарегистрирован комбинированный препарат Ампиокс, в состав которого входит ампициллин и оксациллин
Ингибитор АПФ + тиазидный диуретик	Повышение эффективности антигипертензивной терапии	Зарегестрирован комбинированный препарат КАпозид, в состав которого входит каптоприл и гидрохлортиазид
В-адреноблокатор + дигидропиридиновый блокатор медленных кальциевых каналов	Повышение эффективности антигипертензивной терапии	-
Ненаркотический анальгетик + прокинетик	Усиление и ускорение наступление анальгетического эффекта	Комбинацию ацетилсалициловой кислоты и метоклопрамида рекомендуют при приступах мигрени
Железа сульфат + аскорбиновая кислота	Усиление всасывания железа и повышение эффективности терапии железодефицитной анемии	Зарегистрирован комбинированный препарат Фероплекс, в состав которого входит железа сульфат и аскорбиновая кислота
Комбинации ЛС, повышающие безопасность фармакотерапии
Тиазидный диуретик + калийсберегающий диуретик	Предотвращение развития гипокалиемии	Разработан комбинированный препарат Модуретик, в состав которого входит гидрохлортиазид и Амилорид
НПВС + синтетический аналог простагландина Е	Снижение риска возникновения эрозивно-язвенных поражений желудка	Зарегистрирован комбинированный препарат Артротек, в состав которого входит диклофенак и мизопростон
Леводопа + ингибитор ДОФА-декарбоксилазы	Уменьшение частоты и выраженности побочных эффектов, связанных с образованием дофамина в периферических тканях (ортостатическая гипотензия, нарушения ритма работы сердца и др.)	Зарегистрирован комбинированный препарат Наком, в состав которого входит леводопа и карбидопа
В- адреномиметик в виде ингаляции + верапамил	Уменьшение выраженности тахикардии	-
Цитостатик + противорвотное средство	Уменьшение тошноты и рвоты	Трописетрон позволяет уменьшить переносимость химиотерапии