Глава 23. ятрогенные заболевания и внушения ноцебо
В медицинской науке термин «эффект ноцебо» используется для обозначения негативных побочных явлений плацебо. Если плацебо не содержат никаких фармакологических веществ, следовательно, они не содержат никаких вредных веществ. Значит негативные побочные явления плацебо имеют под собой психическую основу; иными словами, они являются следствием внушения. В настоящей главе мы используем термин «ноцебо» в несколько более широком смысле: «ноцебо» мы называем любые ненамеренные негативные последствия терапии, возникающие посредством внушения и самовнушения.
Когда речь идет о причиненном здоровью медицинском вреде, используют термин «ятрогенные заболевания». Данный термин относится к недомоганиям, (случайно) возникшим в результате медицинского лечения. Вспомним о заболеваниях, явившихся результатом прививок, соблюдения неправильной диеты или слишком сильного облучения. Множество людей получают инфекции в наших современных больницах. Однако подобные ятрогенные инфекции имеют место и за пределами нашего традиционного западного здравоохранения. Так, больной женщине где-нибудь в Сибири не удается излечиться после посещения шамана; и тогда на помощь призывают другого шамана. Этот шаман тоже оказывается бессильным помочь больной, и тогда у ее постели один за другим возникают всевозможные шаманы. Из-за этих шаманов вызывающая болезнь бактерия распространяется на большой территории и становится причиной эпидемии.
К ятрогенным недомоганиям можно также отнести пагубные и неоправданные хирургические вмешательства. Множество проблем возникает также в результате передозировок, повлекших за собой медицинское отравление, зависимость и привыкание к лекарственному препарату. Подобные явления могут возникать вследствие длительной психотерапии, в результате которой человек попадает в зависимость. Другие негативные последствия связаны с приемом лекарственных препаратов, которые не переносятся физически: вещества, имеющие негативные побочные явления, и вещества, вызывающие у пациентов аллергическую реакцию.
Нас, НЛ-программистов, прежде всего интересует коммуникация, способствующая усугублению болезни: внушения ноцебо, называемые также «негативными внушениями». Это информация, передаваемая вербальным и невербальным путем, приводящая, в результате, к ухудшению состояния клиента.
Хотя излечивающий эффект внушения все еще обсуждается специалистами сферы здравоохранения, многими он уже принят как факт. А вот то что подобные внушения могут представлять собой угрозу здоровью человека, многими до сих пор не принимается всерьез. Мы постоянно слышим истории о «voodoo death»: смерть в результате черной магии (Derks 1992) Однако подобные случаи чаще всего рассматриваются как нечто экзотическое и редко имеющее место на практике. При этом внушение ноцебо представляет собой феномен, достаточно часто встречающийся именно в западном здравоохранении.
Наиболее распространенная коммуникация ноцебо приобретает форму диагноза. Специалист по оказанию помощи (врач) заявляет, что у пациента, возможно, что-то не в порядке с грудью, кровью, простатой или маткой Страх, появляющийся в результате подобного заявления, может настолько ослабить иммунную систему, что появляется реальный шанс развития процессов предполагаемого заболевания. Эффект ноцебо, имеющий место при постановке вызывающих страх диагнозов, является большой, и при этом мало признанной медицинской проблемой. Вопросы, которые при этом возникают, и над которыми мы должны серьезно задуматься: Как именно и в какой степени люди страдают от диагнозов ноцебо? Как специалисты по оказанию помощи могут научиться предотвращать диагнозы ноцебо?
Шелдон Коэн в своей книге Социальная Поддержка и Здоровье приводит пять факторов, связанных с диагнозами ноцебо (Cohen 1985).
— Лицо, обладающее авторитетом и влиянием, дает определенную информационную установку (диагноз, проклятие, предсказание).
— Существует вера в социальную силу лица, обладающего авторитетом и влиянием.
— Отсутствует вера в собственные силы (бессилие, беспомощность, зависимость).
— Пациент начинает вести себя в соответствии с информационной установкой или диагнозом, а социальное окружение отказывает ему в поддержке. Это дает начало процессу принятия приближающейся смерти.
— Речь идет о социальной изолированности.
Как же именно внушения могут навредить здоровью? С теоретической точки зрения, негативные последствия внушений ноцебо можно приписать их непредсказуемому воздействию на психо-невро-иммунную систему. Информационные установки ноцебо, которые дает целитель, очевидно, посылают сигналы, блокирующие данную систему; тем самым оказывается противодействие ответной реакции плацебо. Как и в случае с внушением плацебо, воздействие внушения ноцебо может быть связано с метафорами, оказывающими влияние на заболевание и здоровье. Метафоры может использовать как врач, так и пациент, в том случае, если отсутствует область предмета настоящих физиологических процессов. Если врач говорит. «У вас кишечная инфекция», ни один человек, даже врач по внутренним болезням, не в состоянии создать верную репрезентацию этого явления. Даже специалист может представить себе подобное сложное микроскопическое явление лишь абстрактно и схематично. Образы, слова и ощущения, которые человек связывает с термином «кишечная инфекция», всегда будут упрощенным метафорическим воспроизведением комплекса физиологических процессов. Как описано в примере с мигренью Фердинанда (см. главу 22, «Эффекты плацебо»), подобное метафорическое представление обладает защитными функциями. Защитная система извлекает из метафоры ту или иную информацию и реагирует на нее соответствующим образом. Хорошая метафора задает направление способности к самоизлечению. Однако если метафора не несет в себе ничего, что может быть полезным защите, ответная реакция плацебо не возникает. Если определенное внушение преобразует метафорическую репрезентацию, которая изначально была предназначено для защиты, в непригодную метафору, в этом случае можно говорить о внушении ноцебо. Коммуникация целителя может ненамеренно вызвать подобный эффект в отношении спонтанно возникших метафор пациента. Например, врач случайно «роняет» слово «опухоль». Вполне возможно, что это разрушит важную метафору излечения пациента, из-за чего окажется блокированной его психо-невро-иммунная система. Кто знает, возможно, в этот момент пациент увидит черные тучи, проносящиеся по небу над его вырытой могилой. Или он увидит абстрактное изображение ткани своего тела, структура которой стала напоминать структуру цветной капусты. Если в подобных метафорах нет ничего, что могло бы оказать поддержку защитным функциям, защитная система оказывается неспособной противостоять возникшей угрозе.
Как уже говорилось в главе 21 («Метафоры»), метафоры могут быть более или менее «удаленными», в большей или меньшей степени содержать аналогию с тем, что они представляют. Разумеется, сами врачи для того, чтобы представить себе процессы заболевания, должны использовать метафоры, которые могут быть найдены где-то неподалеку. При этом как бы близко или далеко ни была расположена метафора, динамика плацебо-ноцебо остается одинаковой. Ведь внутренней защите человека нет никакого дела до точности научных установок. При этом не нужно забывать о том, что только защитная система врачей сталкивалась с изучением медицины и поэтому будет настроена критически по отношению к слишком сильно удаленным метафорам.
Для НЛ-программистов метафоры строятся из сочетаний субмодальностей. Исходя из этого, внушения ноцебо можно определить, как коммуникацию, вызывающую у пациента критические субмодальности болезни, отчаянья, пассивности, безысходности и бессилия.
Выражаясь языком субмодальностей, можно сказать, что внушение плацебо вызывает у человека критические субмодальности выздоровления, а внушение ноцебо — критические субмодальности болезни. На основании подобной точки зрения логически возникают определенные способы воздействия. Например, описанная в книге Сердце разума техника Стива и Коннирае Андреас, при которой для вызова эффектов плацебо используются критические субмодальности выздоровления, надежды и здоровья (Andreas & Andreas 1989). Мысли о заболевании переводятся в субмодальности. «Постарайся увидеть опухоль в тех же самых субмодальностях, как то, от чего ты, по твоему твердому убеждению, можешь легко вылечиться, например, шишка на голове». Это подход, от которого вполне возможно ожидать возникновения эффектов плацебо.
Действие любой формы внушения полностью зависит от «первоначального программирования» человека. Если у клиента наблюдается устойчивая склонность к саморазрушению, эта сторона его личности также может быть активизирована в результате внушения. Если клиент верит в «черную магию» (вуду, колдовство, григри, одержимость), то действие внушений, затрагивающих эти явления, будет у него гораздо сильнее, чем у того, кто в них не верит.
Точка зрения относительно того, что эффекты ноцебо являются следствием нарушения и блокирования способности к самоизлечению, заключает в себе большой диапазон применения. Тот, кто именно в таком качестве воспринимает эффекты ноцебо, в случае угрозы их возникновения направит все усилия на то, чтобы разблокировать способность к самоизлечению. Следовательно, разумные целители, к которым обратится пациент, утверждающий, что в него вселились злые духи, основной акцент в его лечении будут делать на церковный обряд, возможно, в сочетании с приемом широкого спектра антибиотиков. Без церковного обряда медикаменты едва ли будут иметь большой эффект.
Формы коммуникации ноцебо довольно различны. Например, иногда одного только вызова ожидания появления определенных симптомов заболевания бывает достаточно для того, чтобы эти симптомы действительно появились. С подобным явлением мы сталкиваемся, когда речь идет о побочных действиях различных медицинских препаратов, указанных в аннотациях к ним. Фан Хаехт и Фандер Стихеле исследовали воздействие информации относительно противопоказаний, изложенной в аннотациях к лекарственным препаратам, выписываемым пациентам в Бельгии. Они доказали, что вследствие этого медицинские препараты считаются более опасными, а врачи отмечают у них большее число негативных побочных явлений (Van Haecht en Vander Stichele 1993).
Подобные эффекты ноцебо можно вызвать экспериментальным путем. Для этого двум группам пациентов дают одно и то же средство, приложив к нему различные аннотации. При этом в одной аннотации нет никакого упоминания об определенных побочных действиях лекарства, а в другой такие побочные действия описаны. В результате, у одной группы пациентов наблюдаются систематические побочные действия, указанные в аннотации к лекарственному препарату.
Гипнотерапевты часто имеют дело с подобными принципами. Они сталкиваются с тем, что многие внушения ноцебо сокрыты в невысказанных предположениях. Например, когда терапевт по окончании сеанса вскользь роняет: «Позвоните мне, если вам станет совсем плохо». Это подразумевает, что пациенту может стать совсем плохо. Фраза «Держитесь» может означать, что самое худшее еще впереди.
Иногда внушения ноцебо приобретают форму «двойной связи»: «Преждевременную ампутацию груди можно считать крайней мерой. Хотя никогда нельзя знать наверняка, станет опухоль злокачественной или нет». Подобное удаление груди является тем, на что невозможно решиться, не совершив по отношению к себе психического принуждения.
ПРИМЕРЫ ИЗ ИСТОРИИ
Психиатр демонстрировал пациента в зале со студентами. Врач обращался с пациентом очень дружелюбно и постоянно ободрял его. Когда работа с пациентом была окончена, и пациент покидал зал, перед тем, как захлопнулась дверь, он услышал, как психиатр сказал студентам: «Жизнь этого человека становится похожей на ад». Годы спустя этот пациент проходил лечение вследствие сильнейшей депрессии у одного из авторов этой книги. Все эти годы он подтверждал внушение, сделанное психиатром. Решением данной проблемы стало извлечение и удаление из памяти пациента его зловещего предзнаменования.
В Индии Йенеке сидела перед отелем со своими спутниками. К отелю подъехал «Ролле Ройс». Из него вышел индиец, который зашел в отель, а через некоторое время вышел на улицу. Перед тем как сесть в машину, он повернулся и подошел к трем западным туристам. «Не хотите ли вы бесплатно посетить сеанс по астрологии?», спросил он. Переглянувшись, Йенеке и ее спутники ответили утвердительно и договорились о встрече в тот же день. Вскоре они прибыли в шикарные апартаменты профессора. После того как он, рассказал им о звездах и судьбе, он повернулся к Йенеке. «Ты знаешь», сказал он, «я также могу читать ауру. Когда я увидел твою ауру там, перед отелем, я подумал: Я должен ее предостеречь. Я увидел, что у тебя рак груди и парализована четвертая часть матки».
После окончания испорченных каникул врачам понадобилось восемь месяцев для того, чтобы убедить Йенеке в том, что у нее «здоровая грудь» и нет никакого паралича матки.
МОДЕЛИРОВАНИЕ НЕУДАЧИ
Наверняка, вы захотите узнать, почему происходит так, что каждая терапия, проведенная определенным терапевтом, приводит к «ужасным последствиям». Или вы можете задаться вопросом: «Что делают врачи, чьи пациенты после прохождения у них полугодового курса лечения чаще покидают их мертвыми, чем живыми? Что именно происходит в приемной целителя, являющегося приверженцем альтернативной медицины, чьи пациенты умирают от вполне безобидных недугов? И что делает со своими пациентами психиатр, если после его сеансов они попадают в кризисные центры?
НЛ-программист, который хочет узнать, как возникает неудача, может попробовать смоделировать специалистов, совершающих профессиональные ошибки. Но как же их найти? Нет, не стоит давать объявление. Лично мы, моделируя терапию ноцебо, используем:
— Анализ своих собственных неудачных терапевтических действий.
— Случаи неудач, о которых нам поведали наши коллеги и студенты.
— Ущерб, нанесенный нашим клиентам другими специалистами по оказанию помощи.
— Информацию, почерпнутую из литературы.
Можно выделить два вида неудач при терапевтических действиях: неудача по причине неведения и неудача вследствие неверных действий. Неудача по причине неведения имеет место в том случае, когда симптомы заболевания по-прежнему остаются, а клиент и специалист по оказанию помощи начинают чувствовать себя бессильными. Если специалист по оказанию помощи не владеет техниками в достаточной степени, он не в состоянии помочь определенным клиентам по причине своего незнания. Неудача по причине неведения является результатом ограничений, которые приносят с собой каждый человек и каждая модель мира. Данная форма неудачи характеризуется тем, что подобная неудача является неизбежной. Единственное, что может сделать в этом случае специалист по оказанию помощи, это позаботиться о том, чтобы максимально уменьшить ущерб здоровью клиента. Как правило, это означает, что он откровенно заявляет о том, что его собственные средства исчерпаны, но что это не относится к остальным специалистам по оказанию помощи. Иногда также бывает полезно вместе с клиентом поразмышлять над тем, как возникшие в процессе взаимодействия договоренности (культура) привели к слишком ограниченному числу возможностей, в результате чего не могли быть осуществлены необходимые вмешательства. При этом для клиента является весьма благоприятным, если специалист по оказанию помощи берет ответственность за неудачу на себя, так как в таком случае у клиента остается надежда. Если же ответственность за неудачу ложится на плечи клиента, то его шансы на изменение значительно снижаются. Однако и для специалиста по оказанию помощи ответственность за неудачу является весьма тяжелым бременем.
С неудачами вследствие неверных действий все обстоит иначе; в этом случае причиной неудачи становится вмешательство. Специалист по оказанию помощи имеет в своем распоряжении достаточное число методик, однако их неверное использование приводит к негативным последствиям. Неудачи вследствие неверных действий могут быть ограничены посредством соблюдения определенных правил поведения.