Критерии перинатального периода, живорожденности и мертворожденности
1. Критерии перинатального периода:
– начало – полные 154 суток от первого дня последнего нормального менструального цикла;
– конец – 168 часов жизни.
2. Родившимся живым является новорожденный, у которого определяется хотя бы один из следующих признаков:
– дыхание;
– сердцебиение;
– пульсация сосудов пуповины;
– движения скелетных мышц.
3. Родившимся мертвым является новорожденный, у которого нет ни одного из признаков жизни, а именно:
– дыхания;
– сердцебиения;
– пульсации сосудов пуповины;
– движений скелетных мышц.
Порядок регистрации живорожденных и мертворожденных
Порядок регистрации живорожденных и мертворожденных (далее – Порядок) является обязательным для всех учреждений здравоохранения на территории Украины независимо от формы собственности и подчинения.
1. При поступлении беременной в роддом (отделения) с полной 22-й недели беременности сведения о женщине записываются в «Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц» (ф 002/о).
В случаях прерывания беременности, начиная с полной 22-й недели, заполняется первичная учетная документация, а именно: «История родов» (ф. № 096/о), «Журнал записи родов в стационаре» (ф. № 010/о); на детей, которые родились (живыми и мертвыми) – «Карта развития новорожденного» (ф. № 097/о) и «Журнал учета новорожденных в отделении (палате)» (ф. № 102/о).
Все рожденные живыми при беременности менее 22 недель подлежат выхаживанию, на них заполняется «Карта развития новорожденного» (ф. № 097/о) и производится запись в отдельном «Журнале учета новорожденных в отделении (палате)» (ф. №102/о). Если они прожили более 7 полных суток (168 часов после рождения), сведения о них вносятся в общий «Журнал учета новорожденных в отделении (палате)» как о живорожденных, которые родились при преждевременных родах.
На каждый случай рождения живого ребенка, который родился в сроке 22 недель беременности и более, заполняется «Медицинское свидетельство о рождение» (ф. №103/о).
В случае рождения ребенка вне учреждения здравоохранения «Медицинское свидетельство о рождении ребенка» не заполняется, а выдается «Медицинская справка о пребывании ребенка под надзором лечебного учреждения» (ф. №103-1/о). Этот документ выдает территориальное педиатрическое учреждение здравоохранения, к которому обратились с живым новорожденным ребенком, который родился вне лечебного учреждения без оказания медицинской помощи.
Трупы мертворожденных или умерших в течение первых 168 часов жизни плодов, родившихся при сроке беременности между 20 и 22 неделей, подлежат антропометрии, результаты которой заносятся в «Карту развития новорожденного». При необходимости проводят патологоанатомическое вскрытие их, результаты которого в виде второго экземпляра «Протокола патологоанатомического исследования трупа плода, мертворожденного, новорожденного, ребенка первого года жизни» (ф. № 013-2/о) подклеиваются к первичной учетной документации матери/ребенка («Карта развития новорожденого»).
Трупы мертворожденных или умерших новорожденных в течение первых 168 часов, которые родились при сроке беременности 22 недели и более независимо от массы тела, подлежат обязательному патологоанатомическому вскрытию. Экземпляр «Протокола патологоанатомического исследования трупа плода, мертворожденного, новорожденного, ребенка первого года жизни» (ф. № 013-2/о), подклеивается к первичной документации ребенка «Карта развития новорожденного».
Экземпляр «Протокола патологоанатомического исследования последа» (ф. № 013-1/о) в выше указанных случаях вносится в «Историю родов» (ф. № 096/о).
На каждый случай смерти в перинатальном периоде в порядке, установленном Минздравом, заполняется «Врачебное свидетельство о перинатальной смерти» (ф. № 106-2/о). В случае смерти новорожденного в первые 168 часов жизни заполняется «Медицинское свидетельство о рождении» (ф. № 103/о). Указанные первичные учетные документы регистрируются в «Журнале учета случаев перинатальной смерти» (ф. № 153/о).
2. Регистрации в органах записи актов гражданского состояния (ЗАГС) подлежат:
1) родившиеся живыми или мертвыми с массой тела 500 г и более (или если масса тела при рождении неизвестна, с длиной тела 25 см и более, или при сроке беременности 22 недели и более);
2) родившиеся живыми или мертвыми с массой тела менее 500 г при многоплодных родах, если срок беременности составляет 22 недели и более;
3) плоды, родившиеся живыми до 22-й недели беременности (то есть ростом менее 25 см и массой тела менее 500 г) и прожившие более 7 полных суток (168 часов после рождения) как живорожденные при преждевременных родах.
Регистрация в органах ЗАГС случаев смерти в перинатальном периоде осуществляется теми учреждениями здравоохранения, в которых произошел случай мертворождения или смерти новорожденного, согласно требованиям действующих нормативно-правовых актов. В случае смерти новорожденного осуществляется также регистрация рождения этого ребенка.
ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ
Нозология – учение о заболеваниях, которое включает этиологию, пато- и морфогенез, синдромологию, номенклатуру, классификацию, принципы лечения и профилактики заболеваний, их патоморфоз и статистику.
Заболевание – жизнь, измененная в своем развитии вследствие повреждения структур и функций организма под влиянием внешних и/или внутренних факторов, проявляющееся качественно новыми формами, которые характеризуются снижением процессов приспособления к окружающей среде и ограничением свободы жизнедеятельности организма.
Номенклатура – перечень (каталог) общепринятых наименований болезней и патологических состояний, используемых в практической медицине.
Классификация – определенная система распределения и объединения болезней и патологических состояний в отдельные группы и классы в соответствии с общепринятыми критериями.
Этиология (раздел нозологии) – учение о причинах возникновения и развития болезни.
Патогенез (раздел нозологии) – механизмы возникновения, развития болезни и ее последствий.
Морфогенез – структурная основа патогенеза, морфологические изменения на разных стадиях развития болезни.
Патоморфоз – устойчивое изменение типичного течения болезни, вызванная воздействием различных внешних и внутренних факторов. Может быть естественным (спонтанным) и индуцированным.
Саногенез – механизмы выздоровления, комплекс компенсаторно-приспособительных механизмов, активизирующихся в течение болезни и направленных на восстановление нарушенной саморегуляции организма.
Танатология – наука о смерти, изучает состояние организма в конечной стадии патологического процесса, динамику и механизмы умирания, непосредственные причины смерти, клинические, биохимические и морфологические проявления постепенного прекращения жизнедеятельности организма.
Танатогенез – механизмы смерти; последовательность структурно-функциональных нарушений, вызванных взаимодействием организма с повреждающими факторами, приводящими к смерти (динамика клинических, биохимических и морфологических изменений в течение процесса умирания).
Основные варианты танатогенеза:
– мозговой: кровоизлияния в области вегетативных ядер ствола, на грани продолговатого мозга и моста; признаки дислокации мозга (странгуляционные борозды на миндалинах мозжечка); выраженный отек и набухание мозга со значительным нарушением оттока ликвора; распространенные необратимые изменения нейронов ретикулярной формации ствола мозга: кариолиз, цитолиз, реже сморщивание клеток с кариопикнозом;
– сердечный: дряблость миокарда; расширение полостей сердца; распространенные (не менее 1/2 среза) микроскопические изменения (фрагментация и волнообразная деформация кардиомиоцитов – морфологические эквиваленты фибрилляции желудочков сердца); миогенная дилатация камер сердца с вакуольной дистрофией, цитолизом и распространенной релаксацией кардиомиоцитов – проявление асистолии).
В случае кардиогенного шока (морфологически – большой трансмуральный инфаркт): миогенная дилатация сердца, жидкое состояние крови, множественные мелкие кровоизлияния в различных органах, отек легких, полнокровие мозга, сердца, легких и пирамид почек, малокровие селезенки и коры почек, мускатная печень. Патогистологически иногда определяется легочный дистресс-синдром и ДВС-синдром.
Гемотампонада перикарда обычно приводит к смерти при наличии 300–400 мл крови в сердечной сорочке (изредка смерть может возникнуть и при 200 мл). Патогистологически наболее важные негативные признаки – отсутствие отека мозга и легких, тяжелых изменений нейронов, острых повреждений кардиомиоцитов.
– легочный (недостаточность дыхания): двусторонний пневмоторакс с субтотальным / тотальным ателектазом легких; тотальный бронхоспазм и тотальная обструкция бронхов пробками из слизи (астматический статус).
Комбинированные варианты легочного танатогенеза:
– при тромбоэмболии легочной артерии ведущую роль играет несостоятельность правого желудочка сердца;
– при отеке легких сердечного генеза – нарушение газообмена в легких, вторичное относительно декомпенсации сердечной функции;
– при пневмонии (кроме недостаточности дыхания) – интоксикация, вызывающая отек мозга и паралич дыхательного центра.
Отек легких неизбежно заканчивается смертью при заполнении трансудатом не менее 2/3 от всего количества альвеол. Такую же площадь должны занимать интерстициальная пневмония с утолщением межальвеолярных перегородок, структурно недозрелые участки легких у новорожденных и блокада газообмена гиалиновыми мембранами.
Тромбоэмболия является смертельной при обтурации ствола легочной артерии, ее главных ветвей или не менее 1/3 сегментарных ветвей. В других случаях смерть может наступить от инфарктной пневмонии или от причины, не связанной с тромбоэмболией.
Пневмония любой этиологии приводит к смерти от недостаточности дыхания при трехдолевом, субтотальном или тотальном поражении.
При меньших очагах, как и одно-/двудолевой крупозной пневмонии, смерть возникает преимущественно вследствие интоксикации.
– печеночный (печеночная кома): некроз не менее 2/3 паренхимы;
– почечный (почечная недостаточность): гибель не менее 9/10 клубочков или 2/3 клеток проксимальных канальцев.
Различные терминальные состояния при почечной недостаточности – отек легких и мозга, нарушения сердечного ритма и уремическая пневмония в разных пропорциях. Однако, вариант танатогенеза считается почечным, поскольку именно их поражение определяет исход.
– коагулопатический: клинически диагностированный (коагулограмма в динамике), морфологически подтвержденный ДВС-синдром (множественные кровоизлияния различной локализации без полнокровия внутренних органов; патогистологически – фибриновые и/или гиалиновые тромбы в сосудах микроциркуляторного русла не менее чем в трех органах, чаще всего в мозге (множественные), печени, легких;
– эпинефральный: разрушение не менее 2/3 одного органа при полной деструкции второго, с мозговым веществом включительно.
Ведущим звеном механизма умирания может стать недостаточная/избыточная функция любого эндокринного органа (кроме половых желез). При сочетании нескольких поражений танатогенез является комбинированным.
В случаях конкурирующих основных повреждений и болезней установление танатогенеза необходимо для выявления повреждающего фактора, самого важного относительно летального исхода.
При имеющейся серьезной сопутствующей патологии (ишемическая болезнь сердца, атеросклероз сосудов мозга и т.д.) смерть наступает при меньшем объеме поражений любых жизненно важных органов.
Все перечисленное касается острых патологических процессов.
При хронических поражениях процесс прогрессирует медленно, что дает возможность подключения всех компенсаторно-приспособительных механизмов, поэтому смерть наступает при выключении из функционирования большего объема паренхимы (при туберкулезе легких смерть не всегда наступает даже при субтотальном поражении, а при опухолях печени жизни может продолжаться при сохранении только 1/6 органа).
Абсолютно несовместимые с жизнью изменения жизненно важных внутренних органов (патогистологические):
– распространенный отек легких;
– диффузная фрагментация кардиомиоцитов;
– гибель большинства нейронов ретикулярной формации и вегетативных ядер ствола головного мозга, его деструктивный отек;
– распространенный тромбоз сосудов микроциркуляторного русла;
– массивные некрозы печени, почек и эндокринных желез.
Типы умирания (смерти) по времени развития:
– внезапная смерть (умирание в течение 10–20 мин.);
– острая смерть (умирание продолжается до 48 ч.);
– хроническое умирание (в течение нескольких дней, месяцев и даже лет).
Стадии терминального периода (этапы относительно замедленного умирания), характеристика:
– предагональное состояние (постепенное снижение артериального давления, угнетение сознания и электрической активности мозга, тахикардия, сменяющаяся брадикардией, нарушение стволовых рефлексов);
– терминальная пауза – (временная задержка дыхания, брадикардия, периодическая асистолия);
– агония – последний этап умирания (возможна внезапная активация бульбарных центров при полном отключении высших отделов головного мозга; неупорядоченная деятельность вегетативных центров с временным подъемом артериального давления, восстановлением синусового ритма, усилением дыхательных рефлексов в результате спастических сокращений соматических мышц);
– клиническая смерть – обратимое состояние, длится несколько (3–4) минут после прекращения кровообращения и дыхания (жизнедеятельность отдельных клеток поддерживается путем анаэробного гликолиза, существует принципиальная возможность восстановления жизненных функций);
– биологическая смерть – необратимое состояние организма (восстановление жизнедеятельности невозможно).
Диагноз – короткое медицинское заключение о состоянии здоровья, имеющихся заболеваниях/травмах (вид, группа, форма, стадия, активность, осложнения) или причине смерти лица, сформулированное терминами в соответствии с общепринятыми классификациями и номенклатурой.
Виды диагнозов:
– клинический (при госпитализации; в ходе лечения; окончательный)
– патологоанатомический (предварительный, окончательный).
Основной принцип конструкции диагноза – нозологический, включающий этиологический, патогенетический, морфологический и функциональный компоненты диагноза.
Патологоанатомический диагноз – итог диагностического процесса, устанавливается на основе выявленных морфологических изменений.
Содержание диагноза зависит от этапа медицинской помощи.
Виды диагнозов и их содержание
Вид диагноза | Содержание диагноза – официальный вывод о: | Ответственный специалист | |
Клинический | комиссионный | работоспособности | врач – член врачебной комиссии |
при госпитализации | болезни, которая требует неотложной медицинской помощи | врач приемного отделения | |
на этапах лечения | болезни, которая является самой большой угрозой работоспособности или жизни | лечащий врач | |
заключительный | болезни, которая по объективным (инструментальным, лабораторным) данным скорее всего стала причиной смерти | ||
Патолого-анатомиче-ский | предваритель-ный | болезни, которая по объективным клинико-лабораторным и аутопсийным данным вызвала смерть | врач-патологоанатом |
окончательный | болезни, которая по объективным клинико-лабораторным, аутопсийным, некропсийным данным и данным необходимых дополнительных исследований аутопсийного материала вызвала смерть |
Структура диагноза
Основное заболевание |
Простое |
Комбинированое |
Конкурирующие болезни |
Сочетанные болезни |
Фоновые болезни |
Диагноз |
Осложнение основного заболевания |
Сопутствующие заболевания |
Главное (непосредственная причина смерти) |
Второстепенное |
1. Основное заболевание (основная причина смерти) – определенная по международной классификации нозологическая форма1/нозологические формы, которая(ые) сама(и) по себе или через ряд осложнений приводит(ят) к функциональным расстройствам, обусловливающим клинику болезни и являющимся причиной смерти.
1 нозологическая форма – совокупность клинических, параклинических, морфологических диагностических признаков, позволяющих идентифицировать болезнь (отравление, травму, патологическое состояние) для ее соответствующего лечения и статистического описания.
Основное заболевание может быть одним (простым), или множественным (комбинированным).
Варианты комбинированного основного заболевания:
– конкурирующие заболевания – две одинаково тяжелые болезни, каждая из которых могла привести к смерти (ИБС: инфаркт миокарда + рак легких);
Болезнь Б |
Болезнь А |
Смертельное осложнение болезни Б |
Смертельное осложнение болезни А |
– сочетанные заболевания – наличие нескольких несмертельных (по одиночке) болезней, которые в сочетании вызывают одно общее (смертельное) осложнение – «полипатии» (ГБ + перелом «хирургической шейки» бедра, усложнившийся бронхопневмонией, которая стала непосредственной причиной смерти);
Болезнь В |
Болезнь Б |
Болезнь А |
Общее смертельное осложнение |
– фоновые болезни – присоединенные к первой (смертельной) болезни другие (фоновые), которые обусловливают особую тяжесть первой и способствуют возникновению смертельных осложнений (атеросклероз коронарных сосудов при инфаркте миокарда, сахарный диабет при септикопиемии).
Болезнь Б |
Болезнь А |
Смертельное осложнение болезни А |
2. Осложнения (главное, второстепенные) – патологические процессы и состояния, патогенетически связанные с основным заболеванием (или врачебными манипуляциями), которые не является его проявлениями2.
2 – проявления болезни – симптомы (морфологические проявления), которые постоянно встречаются при определенной нозологии.