Карта специальной оценки условий труда

на рабочем месте № ________

	__________________________________________________________ (наименование профессии (должности) работника (работников), занятого на рабочем месте)
	Код профессии по ОК-016-94________________________________________
	Наименование структурного подразделения_____________________________
	Количество и номера аналогичных рабочих мест __________________________ ____________________________________________________________________
	Количество работников, занятых на данном рабочем месте:________
	Из них: женщин _____ лиц в возрасте до 18 лет _____ СНИЛС работников, занятых на данном рабочем месте _____________
	Количество работников, занятых на аналогичных рабочих местах:____
	Используемое оборудование___________________________________________
	Используемые материалы и сырье______________________________________
	Фактическое состояние условий труда на рабочем месте по результатам исследований (испытаний) и измерений идентифицированных потенциально вредных и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса: № п/п Наименование идентифицированного потенциально вредного и (или) опасного фактора производственной среды и трудового процесса (ед. измерения) Дата проведения измерения Показатель идентифицированного потенциально вредного и (или) опасного фактора производственной среды и трудового процесса Продолжительность воздействия, (часы/ %) Класс (подкласс) условий труда Допустимый (ПДК, ПДУ) Фактический                               Итоговый класс (подкласс) условий труда с учетом совокупного воздействия идентифицированных потенциально вредных факторов производственной среды и трудового процесса - - - -

	Гарантии и компенсации, предоставляемые работнику (работникам), занятому на данном рабочем месте:
№ п/п	Вид гарантии (компенсации)	Фактическое предоставление	По результатам специальной оценки условий труда
Необходимость в предоставлении гарантии (установлении компенсации)	Основание предоставления гарантии (установления компенсации)
1.	Оплата труда в повышенном размере
2.	Ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск
3.	Сокращенная продолжительность рабочего времени
4.	Выдача молока или других равноценных пищевых продуктов
5.	Обеспечение лечебно-профилактическим питанием
6.	Право на досрочное назначение трудовой пенсии
7.	Проведение периодических медицинских осмотров

Члены комиссии по проведению

специальной оценки условий труда: _________ ______________ __________

_{(подпись) (Ф.И.О.) (дата)}

_________ ______________ ___________

_{(подпись) (Ф.И.О.) (дата)}

_________ ______________ ___________

_{(подпись) (Ф.И.О.) (дата)}

«С результатами специальной оценки условий труда ознакомлен»

_______________ _________________ ____________

_{(подпись работника (-ов)) (Ф.И.О.) (дата)}

Форма № 5

ПРОТОКОЛ

измерений (оценки) химического фактора

и аэрозолей преимущественно фиброгенного действия (АПФД)

№ ____________________________________

(идентификационный номер протокола)

1. Дата проведения измерений (оценки): ___________________________

Сведения о рабочем месте

2.1 2.2	Номер рабочего места ______________ __________________________________________________________ (наименование профессии (должности) работника (работников), занятого на рабочем месте)
2.3	Код профессии по ОК-016-94_________________________________
2.4	Наименование структурного подразделения______________________
2.5	Количество и номера аналогичных рабочих мест _________________
2.6	Количество работников, занятых на данном рабочем месте:__________
2.61	Из них: женщин ____________________________________________ лиц в возрасте до 18 лет _______________________________
2.62	Количество работников, занятых на аналогичных рабочих местах:____
2.7	Используемое оборудование__________________________________
	(марка, регистрационный номер, год выпуска)
2.8	Используемые материалы и сырье______________________________
	(описание)

Сведения об организации, проводившей измерения

3.1. _______________________________________________________________

_{(полное наименование организации, проводящей специальную оценку условий труда)}

3.2. Номер в реестре организаций, проводящих специальную оценку условий труда (оказывающих услуги в области охраны труда) ____________________

3.3. Дата внесения в реестр организаций, проводящих специальную оценку условий труда (оказывающих услуги в области охраны труда) ___________

Результаты измерений

№ п/п

Характеристика химического фактора

Наименование вещества

Источник воздействия (описание)

Место измерения (описание)

Время воздействия

Класс опасности / Действие на организм

ПДУ (мг/м3)

ПДК (мг/м3)

Фактическое значение по ПДК (мг/м3)

Фактическое значение по ПДУ (мг/м3)

Доля ПДК

Доля ПДУ

Химические вещества и смеси

/

/

/

Вещества биологической природы, получаемые методом химического синтеза

/

/

/

/

/

/

Аэрозоли преимущественно фиброгенного действия

/

/

/

5. Класс условий труда по химическому фактору: _________________

6. Класс условий труда по фактору АПФД: _________________

Эксперт (-ы) организации, проводящей

специальную оценку условий труда: _________ ______________ __________

_{(подпись) (Ф.И.О.) (дата)}

_________ ______________ ___________

_{(подпись) (Ф.И.О.) (дата)}

Форма № 6

ПРОТОКОЛ

измерений (оценки) биологического фактора

№ ____________________________________

(идентификационный номер протокола)

1. Дата проведения измерений (оценки): ___________________________

Сведения о рабочем месте

2.1 2.2	Номер рабочего места ______________ __________________________________________________________ (наименование профессии (должности) работника (работников), занятого на рабочем месте)
2.3	Код профессии по ОК-016-94_________________________________
2.4	Наименование структурного подразделения______________________
2.5	Количество и номера аналогичных рабочих мест _________________
2.6	Количество работников, занятых на данном рабочем месте:__________
2.61	Из них: женщин ____________________________________________ лиц в возрасте до 18 лет _______________________________
2.62	Количество работников, занятых на аналогичных рабочих местах:____
2.7	Используемое оборудование__________________________________
	(марка, регистрационный номер, год выпуска)
2.8	Используемые материалы и сырье______________________________
	(описание)