О предоставлении статуса беженца, дополнительной защиты
Или убежища в Республике Беларусь
Фамилия ___________________________________________________________________
Собственное имя ___________________________________________________________
Отчество (при наличии) ____________________________________________________
Число, месяц, год рождения ___________________________ Пол ________________
Место рождения ____________________________________________________________
Гражданство (подданство) __________________________________________________
Государство прежнего обычного места жительства ____________________________
Дата прибытия в Республику Беларусь _______________________________________
Документы для выезда за границу
| Наименование документа | Серия | Номер | Дата выдачи | Срок действия | Орган, выдавший документ |
Члены семьи, прибывшие со мной и ходатайствующие о защите
| N п/п | Фамилия | Собственное имя | Отчество (при наличии) | Число, месяц, год рождения | Степень родства |
Прошу предоставить мне и несовершеннолетним членам моей семьи статус
беженца, дополнительную защиту или убежище в Республике Беларусь по
следующим причинам:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Я, __________________________________________________________________,
(фамилия, собственное имя, отчество (при наличии) иностранца)
согласен на обработку моих персональных данных, а также персональных
данных несовершеннолетних членов моей семьи.
__ _____________ 20__ г. ______________________________
подпись иностранца)
Сотрудник, принявший ходатайство
_______________________ _________________ _________________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
__ ____________ 20__ г.
Настоящее ходатайство:
органом, принявшим данное ходатайство, направлено _________________________
(дата направления)
в ________________________________________________________________________;
(наименование подразделения по гражданству и миграции)
в соответствии с распределительными квотами регистрации ходатайств
направлено _______________________ в ______________________________________
(дата направления) (наименование подразделения
__________________________________________________________________________;
по гражданству и миграции)
зарегистрировано __________________
(дата регистрации)
__________________________________________________________________________.
(наименование подразделения по гражданству и миграции)
Приложение 2
к Инструкции о порядке организации работы
при рассмотрении ходатайства о предоставлении
статуса беженца, дополнительной защиты или
убежища в Республике Беларусь, заявления о
продлении срока предоставления дополнительной
защиты в Республике Беларусь, заявления
о содействии в воссоединении семьи, принятии
решений об утрате, аннулировании статуса
беженца или дополнительной защиты
в Республике Беларусь и подготовке предложений
о необходимости принятия решений об утрате или
о лишении убежища в Республике Беларусь
Форма
АКТ
Приема-передачи иностранного гражданина или лица без гражданства,
Обратившегося с ходатайством о предоставлении статуса беженца,
Дополнительной защиты или убежища в Республике Беларусь
Настоящий акт составлен по факту передачи гражданина/лица без
гражданства <*> ___________________________________________________________
(наименование государства гражданской принадлежности либо
прежнего обычного места жительства)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, собственное имя, отчество (при наличии) иностранца)
число, месяц, год рождения _______________________, обратившегося с
ходатайством о предоставлении статуса беженца, дополнительной защиты или
убежища в Республике Беларусь в ___________________________________________
(орган, принявший ходатайство о защите)
__________________________________________________________________________.
Перечень передаваемых документов:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сотрудник, осуществивший передачу Сотрудник, осуществивший
иностранного гражданина прием иностранного гражданина
или лица без гражданства или лица без гражданства
_________________________________ _______________________________
_________________________________ _______________________________
_________________________________ _______________________________
_________________________________ _______________________________
_________________________________ _______________________________
___________________________________________________________________________
(дата и место)
--------------------------------
<*> Нужное подчеркнуть.
Приложение 3
к Инструкции о порядке организации работы
при рассмотрении ходатайства о предоставлении
статуса беженца, дополнительной защиты или
убежища в Республике Беларусь, заявления о
продлении срока предоставления дополнительной
защиты в Республике Беларусь, заявления
о содействии в воссоединении семьи, принятии
решений об утрате, аннулировании статуса
беженца или дополнительной защиты
в Республике Беларусь и подготовке предложений
о необходимости принятия решений об утрате или
о лишении убежища в Республике Беларусь
Форма
СОГЛАСИЕ
Я, __________________________________________________________________,
(фамилия, собственное имя, отчество (при наличии))
гражданин/лицо без гражданства <*> ________________________________________
(наименование государства гражданской
__________________________________________________________________________,
принадлежности либо прежнего обычного места жительства)
число, месяц, год рождения ___________________, ходатайствующий о
предоставлении статуса беженца, дополнительной защиты или убежища в
Республике Беларусь, согласен на ознакомление сотрудников Управления
Верховного комиссара Организации Объединенных Наций по делам беженцев
(далее - УВКБ ООН) с документами, материалами и сведениями, представленными
мной в ходе рассмотрения моего ходатайства о предоставлении статуса
беженца, дополнительной защиты или убежища в Республике Беларусь, и на
передачу в УВКБ ООН моих персональных данных и персональных данных
несовершеннолетних членов моей семьи.
__ _____________ 20__ г. _________________________
(подпись иностранца
--------------------------------
<*> Нужное подчеркнуть.
Приложение 4
к Инструкции о порядке организации работы
при рассмотрении ходатайства о предоставлении
статуса беженца, дополнительной защиты или
убежища в Республике Беларусь, заявления о
продлении срока предоставления дополнительной
защиты в Республике Беларусь, заявления
о содействии в воссоединении семьи, принятии
решений об утрате, аннулировании статуса
беженца или дополнительной защиты
в Республике Беларусь и подготовке предложений
о необходимости принятия решений об утрате или
о лишении убежища в Республике Беларусь
Форма
| АНКЕТА иностранного гражданина или лица без гражданства, ходатайствующего о предоставлении статуса беженца, дополнительной защиты или убежища в Республике Беларусь | Место для фото |
Дата проведения анкетирования _____________________________________________
Сотрудник, проводивший анкетирование ______________________________________
(фамилия, инициалы)
Переводчик ________________________________________________________________
(фамилия, инициалы)
Дата регистрации ходатайства о предоставлении статуса беженца,
дополнительной защиты или убежища в Республике Беларусь ___________________
(наименование
___________________________________________________________________________
подразделения по гражданству и миграции)
┌─┐ ┌─┐
Статус заявителя: └─┘ Основной заявитель └─┘ Прибывший совместно
Основные личные данные
| русская транскрипция | латинская транскрипция | ||||
| 1. Фамилия | |||||
| 2. Собственное имя | |||||
| 3. Отчество (при наличии) | |||||
| 4. Прежние используемые фамилии (имена): | |||||
| 5. Дата рождения: _____________ (если неизвестно, то указать примерный год рождения) | |||||
| 6. Место рождения (государство, город, населенный пункт): | |||||
7. Пол:  мужской  женский | 8. Гражданство/подданство: | ||||
| 9. Полный адрес места жительства в государстве гражданской принадлежности/прежнего обычного места жительства: | |||||
| 10. Семейное положение: | Холост (не замужем) Женат (замужем) | Вдовец (вдова) Разведен(а) | Состоит в фактических брачных отношениях | ||
| 11. Вероисповедание: | 12. Этническая принадлежность/ национальность: | 13. Племенная принадлежность: | |||
| 14. Родной язык: | 15. Другие языки, на которых Вы можете свободно общаться: | ||||
| 16. Адрес проживания в Республике Беларусь и контактные телефоны: | |||||
Образование
| Образование: |
| Наименование учреждения образования | Место/ государство | Период учебы | Полученная специальность/ квалификация | |
| с | по | |||
Прохождение военной службы в государстве гражданской принадлежности/прежнего обычного места жительства
| Да Нет если да, то: | |||
| Место службы | Звание | Период службы | |
| с | по | ||
Трудовая деятельность
| Период работы | Место работы | Место нахождения организации | Должность/ профессия | |
| с | по | |||
Документы, удостоверяющие личность/иные документы, позволяющие установить или подтвердить личность
| Наименование документа, серия, номер | Дата выдачи | Срок действия | Орган, выдавший документ | Предъявлен оригинал? |
| Да Нет | ||||
| Да Нет | ||||
| Если какие-либо из перечисленных выше документов не были выданы законным образом, просьба пояснить, как они были получены | ||||
| Если у Вас нет документов, удостоверяющих или подтверждающих личность, просьба пояснить, почему у Вас нет этих документов | ||||
| Если у Вас нет документов, удостоверяющих или подтверждающих личность, то сможете ли Вы получить их в будущем? Если нет, просьба пояснить почему |
Состав семьи <*>
Члены семьи, проживающие в Республике Беларусь
| Полное имя | Степень родства | Дата рождения | Гражданство/подданство, место жительства в Республике Беларусь | Правовой статус | |
Члены семьи, проживающие в государстве гражданской принадлежности/прежнего обычного места жительства заявителя
| Полное имя | Степень родства | Дата рождения | Гражданство/подданство, место жительства | Род занятий | |
Члены семьи, проживающие в иных государствах
| Полное имя | Степень родства | Дата рождения | Гражданство/подданство, место жительства | Правовой статус по месту проживания | |
Дополнительные сведения о заявителе
Маршрут следования
| 1. Дата выезда из государства гражданской принадлежности/прежнего обычного места жительства: | |||
| 2. Каким способом: Законно Незаконно | |||
| 3. Вид транспортного средства: | |||
| 4. Место выезда из государства гражданской принадлежности/прежнего обычного места жительства: | |||
| 5. Транзитные страны: | Период | Способ въезда | |
| с | по | ||
| Законно Незаконно | |||
| Законно Незаконно | |||
| 6. Дата въезда в Республику Беларусь: | |||
| 7. Каким способом: Законно Незаконно если законно, то номер, тип визы, когда и кем выдана, срок действия: | |||
| 8. Вид транспортного средства: | |||
| 9. Место въезда в Республику Беларусь: | |||
| 10. Бывали ли ранее в Республике Беларусь? Да Нет если да, просьба указать дату, продолжительность и основания пребывания: |
Основания обращения с ходатайством о предоставлении статуса беженца, дополнительной защиты или убежища в Республике Беларусь
| 1. Дата обращения с ходатайством о предоставлении статуса беженца, дополнительной защиты или убежища в Республике Беларусь: | ||||||
| 2. Причины, по которым Вы покинули государство гражданской принадлежности/прежнего обычного места жительства <**>: | ||||||
| 3. Причины, по которым Вы не можете или не желаете вернуться в государство гражданской принадлежности/прежнего обычного места жительства <**>: | ||||||
| 4. Ваша принадлежность к политическим, религиозным, культурным, общественным, этническим и иным организациям: | ||||||
| 5. Подвергались ли Вы физическому, в том числе сексуальному, или психическому насилию? Да Нет если да, то укажите обстоятельства: | ||||||
| 6. Принимали ли Вы участие в военных действиях? Да Нет если да, то укажите, в каком конфликте, когда и каково было Ваше участие в нем: | ||||||
| 7. Были ли Вы когда-либо задержаны или арестованы? Да Нет если да, то укажите, когда, место, причины и срок задержания или ареста: | ||||||
| 8. Велось ли в отношении Вас судебное производство? Да Нет если да, то укажите, каким органом, когда и по какой причине: | ||||||
| 9. Были ли Вы когда-либо осуждены? Да Нет если да, то укажите, когда, по какой причине, какой приговор был вынесен, отбывали ли Вы наказание: | ||||||
| 10. Обращались ли Вы ранее с ходатайством о предоставлении статуса беженца, дополнительной защиты или убежища в Республике Беларусь или другой стране? Да Нет если да, то: | ||||||
| Где? | Когда? | Принятое решение | ||||
| 11. Перечислите документальные и иные доказательства, которые Вы представили в подтверждение сообщенных сведений: | ||||||
| Наименование документа, серия, номер | Дата выдачи | Срок действия | Орган, выдавший документ | Предъявлен оригинал? | ||
| Да Нет | ||||||
Особые потребности и сведения
| 1. Особые потребности: |
| 2. Предпочитаете ли Вы, чтобы собеседование с Вами проводил сотрудник и переводчик определенного пола? Да Нет если да, укажите пол Мужской Женский |
| 3. На каком языке (языках) Вы предпочитаете проходить собеседование? |
| 4. Сведения о денежных средствах, имеющихся у Вас при обращении с ходатайством о предоставлении статуса беженца, дополнительной защиты или убежища в Республике Беларусь: |
Декларация заявителя
| Я, _______________________________________________________________________, | ||
| (фамилия, собственное имя, отчество (при наличии) иностранца) | ||
| подтверждаю, что все вышеизложенное соответствует действительности. ___ ____________ 20__ г. ____________________________ | ||
| (подпись иностранца) | ||
| Моя фамилия, собственное имя, отчество (при наличии) на родном языке <***> | ||
| _________________________ (фамилия) | ____________________ (собственное имя) | _________________________ (отчество (при наличии)) |
Декларация переводчика
| Я, _______________________________________________________________________, | |
| (фамилия, собственное имя, отчество (при наличии) переводчика) | |
| подтверждаю, что перевел заявителю содержание вышеизложенного с русского языка на ________________________ язык, и он заверил меня, что его ответы на вопросы записаны верно, и он согласен с вышеизложенным. | |
| __ _____________ 20__ г. | _________________________ (подпись переводчика) |
Сотрудник, заполнивший анкету
| _______________________________ (должность и наименование организации) | ___________________ (подпись сотрудника) | ___________________ (инициалы, фамилия) |
| __ _____________ 20__ г. |
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, собственное имя, отчество (при наличии) иностранца)
информационное сообщение иностранцу, ходатайствующему о предоставлении
статуса беженца, дополнительной защиты или убежища в Республике Беларусь,
получил, с его содержанием ознакомлен.
__ ________________ 20__ г. _________________________
(дата получения) (подпись иностранца)
Документы для выезда за границу, изъятые у иностранца при регистрации ходатайства о предоставлении статуса беженца, дополнительной защиты или убежища в Республике Беларусь
| Наименование документа | Серия | Номер |
Сотрудник, принявший документы для выезда за границу
_____________________ ____________________ ________________________
(должность) (подпись сотрудника) (инициалы, фамилия)
__ ____________ 20__ г.
--------------------------------
<*> Сведения о членах семьи, в том числе умерших: супруг(а), дети, отец, мать, родные братья и сестры.
<**> Сведения могут быть изложены собственноручно иностранцем на языке, которым он владеет, с использованием необходимого количества дополнительных листов бумаги.
<***> Заполняется иностранцем или переводчиком.
Приложение 5
к Инструкции о порядке организации работы
при рассмотрении ходатайства о предоставлении
статуса беженца, дополнительной защиты или
убежища в Республике Беларусь, заявления о
продлении срока предоставления дополнительной
защиты в Республике Беларусь, заявления
о содействии в воссоединении семьи, принятии
решений об утрате, аннулировании статуса
беженца или дополнительной защиты
в Республике Беларусь и подготовке предложений
о необходимости принятия решений об утрате или
о лишении убежища в Республике Беларусь
Форма
ЖУРНАЛ