Поражение плечевого сплетения

Наиболее частыми причинами поражения плечевого спле­тения (плексита)являются травма при вывихе плечевой кости, ранение, высоко положенный жгут на длительный срок. При поражении всего плечевого сплетения возникает периферичес­кий паралич (или парез) и резкое снижение чувствительности на руке, развиваются паралич и атрофия следующих мышц, дельтовидной, двуглавой, внутренней плечевой, сгибателей кисти и пальцев (рука висит как плеть). В комплексном лече­нии ведущим методом является лечение положением: кисти придают полусогнутое положение и укладывают на лонгету с валиком, подложенным в область пястнофалангового сочлене­ния. Предплечье и кисть (в лонгете) подвешивают на косынке. Рекомендуются следующие специальные упражнения для над-плечья, мышц плеча, предплечья и кисти, общеразвивающие и дыхательные упражнения (по А.Н. Транквиллитати, 1992) в исходном положении сидя или стоя.
1. Поднять плечи вверх, опустить, повторить 8—10 раз.

2. Свести лопатки, затем вернуться в исходное положение (8—
10 раз).

3. Поднять руки, кисти к плечам, развести локти в стороны,
затем снова прижать к туловищу. Круговые движения со­
гнутой в локте рукой (движения в плечевом суставе) по ча­
совой и против часовой стрелки. Повторить 6—8 раз.
4. Согнуть поврежденную руку, затем выпрямить, отвести ее
в сторону (прямую или согнутую в локте), вернуться в ис­
ходное положение. Повторить 6—8 раз.

5. Наклонившись в сторону поврежденной руки, производить
круговые движения прямой рукой по часовой и против ча­совой стрелки (6—8 раз).

6. Маховые движения вперед и назад обеими руками и скрес­
тно перед собой (6—8 раз).

7. Наклонившись вперед, сгибать больную руку в локте и
выпрямлять, помогая здоровой рукой (5—6 раз).
8.Повернуть предплечье и кисть ладонью к себе и от себя
(6—8 раз). По необходимости в лечебную гимнастику включают дви­жения в лучезапястном суставе и пальцах. Постепенно, когда поврежденная рука уже удерживает предмет, выполняют уп­ражнения с палкой и мячом. Параллельно с лечебной гимнас­тикой назначают гидрокинезотерапию, массаж и физиотерапию.
Неврит локтевого нерва.

Чаще всего неврит локтевого нерва развивается вследствие компрессии нерва в области локтевого сустава, возникающей у лиц, в процессе работы опирающихся локтями о станок, стол, верстак и даже на подлокотники кресла при длительном сиде­нии в нем.

Клиническая картинаневрита локтевого нерва: кисть свисает, отсутствует супинация предплечья, нарушается функ­ция межкостных мышц кисти, в связи с чем пальцы когтеобразно согнуты («когтистая кисть»), больной не может брать и удерживать предметы. Наступает быстрая атрофия межкост­ных мышц пальцев и мышц ладони со стороны мизинца; от­мечается переразгибание основных фаланг пальцев, сгибание средних и ногтевых фаланг; невозможно отведение и приведе­ние пальцев. В таком положении происходит растяжение мышц, разгибающих предплечье, и возникает контрактура мышц, сги­бающих кисть. Поэтому с первых часов поражения локтевого нерва на кисть и предплечье накладывается специальная лон­гета. Кисти придается положение возможного разгибания в лучезапястном суставе, а пальцам — полусогнутое положение, предплечье и кисть подвешиваются на косынке в состоянии сгибания в локтевом суставе под углом 80° в среднем физио­логическом положении. ЛФК назначается уже на 2-й день после наложения фиксирующей повязки с занятий пассивной гимнастикой, гимнасти­кой в воде, массажем, а по мере появления активных движе­ний — активной гимнастикой.
А.Н. Транквиллитати предлагает в комплекс лечебной гим­настики включать следующие упражнения в исходном поло­жении сидя за столом:
1.Поставленная на стол рука согнута в локте и опирается на
него, предплечье перпендикулярно к столу. Опуская боль­
шой палец вниз, указательный поднять вверх, и наоборот
(8—10 раз).

2.Здоровой рукой захватить основные фаланги 2—5 пальцев
так, чтобы большой палец располагался на стороне ладо­
ни, а другие — с тыльной стороны больной руки. Сгибать
и разгибать основные фаланги. Затем, передвинув здоро­вую руку, также сгибать и разгибать вторые фаланги. Наряду с этим проводится электростимуляция мышц, иннервируемых локтевым нервом. При появлении активных дви­жений включаются элементы трудотерапии, лепка из пласти­лина, глины, а также обучение захватыванию мелких предме­тов: спичек, гвоздей, гороха и др.

Неврит большеберцового и малоберцового нервов. Заболевание возникает при компрессии нерва при перело­мах, а также при диабете и характеризуется свисанием стопы, опусканием ее на наружный край, ограничением тыльного сги­бания стопы и пальцев, отведения и приведения стопы. Боль­ной ходит, как бы шлепая стопой. Снижена чувствительность в области наружной поверхности голени и стопы. При неврите большеберцового нерва отсутствует подошвенное сгибание сто­пы и пальцев: больной не может встать на носок, развести и свести пальцы. Паралич межпальцевых мышц обусловливает когтеобразное положение пальцев. При поражениях малоберцового и большеберцового нервов накладывают гипсовую лон­гету. На время занятий лечебной гимнастикой, массажем, уп­ражнений в воде, электростимуляции и физиотерапевтических процедур ее снимают. Занятия лечебной гимнастикой прово­дят 6—8 раз в день.

ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ПНЕВМОНИИ
Пневмония, иначе — воспаление легких, наиболее распро­страненное заболевание легких, может возникнуть либо само­стоятельно, либо как осложнение после какой-то другой болез­ни. По течению болезни различают острую и хроническую пнев­монию, по клинической картине —очаговую и крупозную. При острой пневмонии, как правило, поражается в основном парен­хима легких, а при хронической пневмонии — не только паренхиматозная, но и интерстициальная (промежуточная) ткани. Отличительной особенностью очаговой пневмонии является вовлечение в воспалительный процесс отдельных участков лег­ких — сегментов или долек. Возникает она в разных участках легких, часто начинаясь с поражения бронхов, а затем легоч­ной ткани. При крупозной пневмонии воспалительный процесс захватывает всю долю легких или ее значительную часть. В патогенезе заболевания важное место занимают три пути про­никновения возбудителей: бронхогенный, гематогенный и лии-фогенный. При первичных пневмониях ведущим считается брон­хогенный путь заражения, при вторичных пневмониях отмеча­ется эндогенный механизм развития воспаления легких. В.И. Маколкин и СИ. Овчаренко (1987) в клинической кар­тине острых пневмоний выделяют следующие синдромы:
— интоксикационный — общая слабость, бледность, сни­
жение аппетита;

— общие воспалительные изменения — жар, озноб, резкое
повышение температуры до 39—40°С, лейкоцитоз, уве­
личение СОЭ;

— воспалительные изменения легочной ткани — появление
кашля и мокроты, изменение частоты и характера дыха­
ния, появление влажных хрипов;

— вовлечение других органов и систем — изменения со сто­
роны сердечно-сосудистой, нервной и других систем.

К этому следует добавить возникновение сильной колю­щей боли в груди, усиливающейся при дыхании, нарушение механизма правильного дыхания. Рефлекторное нарушение функций дыхательного аппарата приводит к возникновению у больного поверхностного дыхания и недостаточной вентиля­ции легких. Слабая экскурсия грудной клетки, недостаточная глубина дыхательных движений приводит у больных, особен­но тяжелобольных, к развитию застойных явлений в легких. При воспалении больших участков легких в патологический процесс может вовлекаться и миокард, где происходят дистро­фические процессы, что ведет к снижению сократительной спо­собности миокарда.

Крупозная и очаговая пневмония характеризуется образо­ванием в просвете альвеол легких экссудата. Экссудат в легоч­ной ткани может полностью рассасываться или осложниться нагноением. Под влиянием медикаментозного лечения, с па­дением температуры, уменьшением лейкоцитоза усиливается кашель с отделением мокроты. С этого момента необходимы элементарные дыхательные упражнения, способствующие от­делению мокроты.

Противопоказания носят времен­ный характер, к ним относятся: общее тяжелое состояние боль­ного, температура тела 37,5°С и выше, сильные боли, кровоте­чение, абсцесс легкого, полный ателектаз легкого, дыхатель­ная недостаточность Ш степени, а также тахикардия (ЧСС свы­ше 100 уд/мин).

Основные задачи физической реабилитации при пневмо­нии:
1) усиление крово-, лимфообращения в легких для ускорения
рассасывания воспалительного экссудата и предупрежде­ния осложнения;

2) способствование более полному выведению мокроты, про­филактика развития бронхоэктазов;

3) укрепление дыхательных мышц, увеличение экскурсии легких и жизненной емкости легких;

4) нормализация механики дыхания: урежение и углубление
дыхания;

5) восстановление адаптации дыхательного аппарата и всего
организма к физической нагрузке;

6) реабилитирующее воздействие на сердечно-сосудистую, дыхательную, нервную и другие системы организма для повышения их функции и поддержания общей физической работоспособности.

Методика реабилитации на стационарном этапе. При пнев­монии в условиях стационара больному рекомендуется один из перечисленных двигательных режимов: строгий постельный (редко при необходимости), постельный, расширенный постель­ный (палатный) и свободный. Назначение двигательного ре­жима зависит от тяжести болезни, ее течения и других факторов. При улучшении клинической картины заболевания боль­ной последовательно переводится на следующий двигательный режим.
Постельный двигательный режим.ЛФК чаще всего назна­чается на 3—4-й день пребывания больного в стационаре, при улучшении самочувствия пациента и уменьшения температу­ры тела ниже 37,5 °С. Средства ЛФК: гимнастические упраж­нения, дыхательные упражнения, лечебный массаж. Формы занятий: утренняя гигиеническая гимнастика УГГ (5—7 мин), Лечебная гимнастика ЛГ (10—15 мин). Метод проведения — гимнастический, способ — индивидульный (в палате) или малогрупповой (если в одной палате 3— 4 больных). Исходное положение: лежа на спине, боку, сидя в кровати, спустив ноги. Применяются простые гимнастичес­кие упражнения, которые охватывают мелкие и средние мы­шечные группы верхних и нижних конечностей, выполняются Повороты и наклоны туловища для предупреждения плевраль­ных спаек. На выдохе больной кашляет, а методист может сдав­ливать грудную клетку синхронно с кашлевыми толчками, по­могая выведению мокроты, с этой же целью используется и толчкообразный выдох. При кашлевом толчке кратковременно повышается внутригрудное давление, что способствует более полному расправлению легкого. Дозировка каждого упражне­ния 2—4 раза, темп выполнения — медленный, для мелких мышечных групп — средний, соотношение дыхательных уп­ражнений к гимнастическим — 1:1, 1:2. Сначала выполняются статические упражнения, а затем динамические. В конце занятия пульс увеличивается на 8— 12 уд/мин по сравнению с исходным. После окончания заня­тия рекомендуется массаж (особенно лицам пожилого возра­ста) конечностей и грудной клетки (поглаживание, растира­ние, ударные приемы — для отхождения мокроты) в течение 8—10 мин. Расширенный постельный (палатный) двигательный режим. Средства ЛФК: дыхательные и гимнастические упражнения, воздушные ванны в палате, лечебный массаж. Формы заня­тий: УГГ (8—10 мин), ЛГ (15—20 мин), дозированная ходьба на месте и по палате. Последовательно используются исходные положения лежа на спине, боку, сидя и стоя. В комплексе ЛГ преобладают гим­настические упражнения для плечевого пояса и верхних конеч­ностей в сочетании с дыхательными. Включаются упражнения с предметами: гимнастической палкой, медицинболом. Дози­ровка упражнений 4—6 раз. Темп — для мелких мышечных групп — быстрый, для средних и больших — средний. Соотно­шение ДУ к ГУ — 1:1; 1:2. Дыхательным упражнениям на этом этапе уделяют большое внимание, они призваны увеличивать силу дыхательной мускулатуры и подвижность диафрагмы, спо­собствовать отхождению мокроты и восстановить правильный механизм внешнего дыхания.
После окончания занятия рекомендуется массаж плечевого пояса, грудной клетки и нижних конечностей.

Свободный двигательный режим. При благоприятном тече­нии пневмонии больной с остаточными явлениями в легочной ткани на 10—14-й день пребывания в стационаре переводится на свободный режим. Средства физической реабилитации по­зволяют восстановить структуру органов дыхания и их функ­цию, адаптировать организм больного к постоянно возрастаю­щим физическим нагрузкам и подготовить его к бытовой и профессиональной деятельности. Средства ЛФК: физические упражнения, естественные фак­торы природы, лечебный массаж, по возможности механоте­рапия. Формы ЛФК: УГГ (10—15 мин), ЛГ (20—25 мин), са­мостоятельные занятия физическими упражнениями, трениро­вочная ходьба по ступенькам лестницы, дозированная ходьба и др. Занятия проводятся в положении больного сидя и стоя, уп­ражнения охватывают все мышечные группы, используются различные предметы и снаряды. Так, часть упражнений прово­дится у гимнастической стенки — наклоны туловища в сочета­нии с дыхательными упражнениями в соотношении с гимнастическими 1:2, 1:3. Занятия включают также подвижные игры и ряд общеразвивающих и дыхательных упражнений, выпол­няемых при ходьбе. Лечебный массаж назначается по показа­ниям и после занятий физическими упражнениями. Тренировочная ходьба по ступенькам лестницы начинается с освоения 9—11 ступеней, с каждым занятием увеличиваясь на 3—5 ступеней. Скорость подъема — 1 ступень за 1—2 с. Дози­рованная ходьба назначается больному на территории парковой зоны стационара (если она имеется). В первый день ему реко­мендуют пройти 300—500 м со скоростью 50—60 шагов/мин. Расстояние ежедневно следует увеличивать на 100—200 м, а ско­рость ходьбы — на 5—7 шагов/мин. Во время занятий необхо­дим контроль за состоянием больного. После выписки из стационара больным, перенесшим пнев­монию, рекомендуется продолжить занятия лечебной физкуль­турой по месту дальнейшего восстановительного лечения: либо в поликлинике (в домашних условиях под контролем методис­та ЛФК), либо в санаторно-курортных условиях.