Дифференциальная диагностика олигурии

Проявления	Преренальная ОПН	Ренальная ОПН	СНПАДГ
Клиника	Шок Гипотензия	Гипергидратация	ОГМ
Моча
Na ммоль/л УВ Осмолярность	< 20 > 1020 > 500	> 40 < 1010 < 350	> 40 > 1020 > 500
Концентрационный коффициент моча/плазма
Осмолярный Азот мочевины Креатинин	> 1,3 > 20 > 40	< 1,3 < 20 < 20	> 2 > 15 > 30

ИнфТ преренальной ОПН не отличается от таковой, проводимой на этапах лечения ИТШ или ГДШ, и направлена на скорейшую ликвидацию гиповолемии, восстановление микроциркуляции.

Если после восполнения ОЦК, через 1 -2 часа от начала адекватной ИТ, диурез не восстанавливается, необходимо провести «лазиксную пробу», позволяющую дифференцировать преренальную и ренальную ОПН, — ввести лазикс в дозе 1-2 мг/кг. Последующее значительное увеличение диуреза (> 2 мл/кг/ч) говорит о сохраненной функции почечной паренхимы и этого однократного применения салуретика бывает достаточно, чтобы предупредить развитие органической ОПН.

Для дифференциальной диагностики преренальной (функциональной) и ренальной (органической) ОПН у взрослых больных некоторые авторы также предлагают использовать тест с маннитолом. Для этой цели в/в вводят 20 г вещества (соответственно 200 или 100 мл 10-20% раствора) за 3-5 мин. Если диурез возрастает свыше 40 мл/ч, то это свидетельствует о функциональной ОПН. Если диурез остается ниже 30-40 мл/ч, то вероятно органическое поражение почек. Введение слишком большой дозы маннитола при олигурии или анурии опасно развитием гиперволемии, ОГМ и отека легких [131].

В случаях, когда должного увеличения диуреза не происходит, следует думать о развитии олигоанурической стадии ренальной ОПН.

При этом, если сохраняются признаки дегидратации и/или гиповолемии, следует продолжить ИнфТ в режиме регидратации до полного устранения дефицита жидкости, затем перейти на ведение больного по принципам лечения ОПН. Повторно лазикс в таких случаях используется через 2-6 часов в возрастающих дозировках.

При благополучном исходе, после кратковременной последующей стадии нормоурии, развивается длительная и достаточно опасная стадия полиурии. Заканчивается весь процесс периодом реконвалесценции. В случаях длительной ишемии почек возможно дополнительное присоединие ренальной ОПН.

ИнфТ ренальной ОПНопределяется стадией ОПН. Основными причиной развития ренальной ОПН являются острый канальцевый некроз, интерстициальный нефрит и гломерулонефрит или васкулит мелких сосудов [112]. Выделяют следующие стадии острого канальцевого некроза: олигурическая (иногда анурия), полиурическая и реконвалесценции. Обычно переход из стадии олигурии в полиурию проходит через нормоурию.

ЗадачиИнфТ при ОПН в стадии олигурии:

1) коррекция водного баланса (при исходной гиповолемии - восполнение ОД, при нормо- и гиперволемии – ограничение ФП, направленное на предотвращение и уменьшение внеклеточной гипергидратации);

2) коррекция электролитных нарушений (гипо- и гиперкалиемии, баланса натрия и хлора, гипокальциемии);

3) устранения нарушений КОС (метаболического ацидоза);

4) поддержание энергообеспечения.

Особенностью ОПН у инфекционных больных является то, что она часто возникает и протекает на фоне сохраняющейся гиповолемии, гипонатриемии и гипокалиемии, поэтому устранение этих нарушений является важнейшей задачей ИнфТ.

Задачи ИнфТ при ОПН в стадии полиурии во многом остаются те же и решаются такими же методами. В стадии полиурии ИнфТ может понадобиться в случаях выделения очень большого количества мочи на фоне еще нарушенной концентрационной функции почек для более эффективной коррекции гипонатриемии и гипокалиемии при недостаточной компенсации их приемом через рот.

СТАРТОВЫЙ РАСТВОР

Выбор стартового раствора при ОПН определяется её видом и исходными нарушениями. Тактика выбора стартового раствора при преренальной ОПН аналогична таковой при ИТШ и ГДШ.

В случаях ренальной ОПН стартовые растворы определяются состоянием ВЭБ и гемодинамики:

· при сохраняющейся дегидратации и гиповолемии – изотонические солевые растворы;

· при нормоволемии и гиперволемии – 10-20% растворы глюкозы с инсулином.

При гипокалиемии и гипонатриемии к вышеуказанным базисным растворам осуществляются необходимые корригирующие добавки. При наличии признаков жизнеугрожающей гиперкалиемии (нарушения ритма, мышечная слабость) вводится глюконат кальция.

ОБЪЁМ ИНФУЗИИ

Суточное количество жидкости, необходимое для поддержания водного баланса, ограничено суммой перспирационных потерь и объемом диуреза за предыдущие сутки.

Перспирационные потери колеблются в диапазоне от 25 мл/кг/сут (у новорожденных и детей младшего возраста) до 10 мл/кг/сут в старшем возрасте и у взрослых, но не более 500-800 мл/сут.

При сохраняющейся гиповолемии (дегидратации) следует учесть имеющийся ОД и восполнить его. Текущие патологические потери (рвота, диарея), если не вызваны кишечными инфекциями и не ведут к дегидратации, расцениваются как компенсаторные и, не корригируются.

В/в вводимая часть жидкости при условии достаточного энергообеспечения обычно не превышает 1/3 - 1/2 от общего расчетного объема.