Скоростные режимы нормогидратации у взрослых

Вес (кг)	ФП (мл/сут)	Скорость инфузии (мл/кг/ч)	Скорость инфузии (мл/ч)
		1,8
		1,6
		1,5
		1,4
		1,3

СИнф_норм. является оптимальной во всех случаях исходной нормоволемии, не предусматривающих ограничений по объему и не требующих применения скорости в режиме ограничения.

Показания для использования скорости инфузии в режиме нормогидратации:

· Исходная нормоволемия (АД в пределах возрастной нормы и ЦВД 6-13 см водн. ст.).

· Отсутствие гемодинамических нарушений, обусловленных снижением преднагрузки.

· Отсутствие показаний к ограничению СИнф (ОГМ, ДН, ОПН, ЗСН).

Коллоидные растворы при введении в режиме нормогидратации могут вызывать некоторое повышение ОЦК и ЦВД, с учётом их совокупных волемических характеристик (ВК и КОД).

Изотонические солевые растворы при вливании в режиме СИнф_норм. влияния на гемодинамику не оказывают. Даже увеличение СИнф_норм. для изотонических солевых растворов в 1,5-2 раза также может существенно не отразится на показателях гемодинамики. СИнф для изотонических солевых растворов 210-250 мл/ч у взрослых пациентов при весе 70 кг не оказывает влияния на гемодинамику и поддерживает исходное ЦВД [60, 131].

Растворы глюкозы при введении их в режиме СИнф_норм. также не оказывают влияния на гемодинамику. Вливание 5-10% растворов глюкозы со стандартным добавлением инсулина в режиме скорости инфузии нормогидратации, как правило, соответствует индивидуальной скорости утилизации глюкозы и не приводит ни к гипергликемии, ни к глюкозурии, даже при повышенном катаболизме. Максимально допустимая для взрослых пациентов скорость инфузии 5% р-ра глюкозы в режиме нормогидратации составляет 180 мл/ч, 10% глюкозы - 150 мл/ч (0,25 г/кг/ч) [60].

Добавление хлорида калия в этом растворе в оптимальной концентрации 0,3% также не превысит оптимальную скорость для введения растворов калия.

Скорость инфузии в режиме ограничения (СИнф_огр.) —скорость инфузии, которая предполагает получение парентерально равномерно в течение суток 1/2 – 2/3 ФП при сохранённом нормальном диурезе.

Это ограничение скорости направлено на снижение и предупреждение развития гипергидратации, гиперволемии, гипертензии малого круга кровообращения и отека головного мозга.

СИнф_огр. в зависимости от степени ограничения составляет чаще всего 1/2-2/3 от СИнф_норм.. У детей раннего возраста < 1 мес – 10-15 мл/ч, в возрасте 1-2 мес 10-12 мл/ч, у детей старшего возраста и взрослых 60-80 мл/час.

Показания для проведения ИнфТ в режиме ограничения:

· ОГМ или угроза его развития (менингиты, энцефалиты, энцефалопатии, перинатальное поражение ЦНС, судорожный синдром, синдромы поражённого мозга, ВЧГ).

· Заболевания органов дыхания (пневмонии, бронхо-обструктивный синдром) сопровождающиеся гипертензией в малом круге кровообращения и угрозой развития ОЛ.

· Патология сердечно-сосудистой системы (врождённые пороки сердца, фиброэластоз, миокардиты), даже без признаков недостаточности кровообращения, ввиду угрозы декомпенсации.

· Патология со стороны почек с нарушением выделительной функции.

· Артериальная гипертензия.

· Повышение ЦВД (до 13 –15 см в ст).

Введение коллоидных растворов даже в режиме СИнф_огр. может сопровождаться некоторым увеличением ОЦК и подъёмом ЦВД.

Введение солевых изотонических растворов и растворов глюкозы в режиме скорости ограничения никак не отражается на центральном и периферическом кровообращении.

Введения изотонических растворов со скоростью 60 мл/ч (20 кап/мин) у взрослых пациентов организм не замечает, не происходит изменения сосудистого тонуса, не включаются механизмы симпатоадреналовой стимуляции (пресс- и хеморецепторы) [60].

Скорость инфузии в режиме регидратации (СИнф_рег.) —скорость инфузии, которая обеспечивает быстрое возмещение объёма дефицита циркулирующей плазмы и ликвидацию гиповолемии при тяжелых нарушениях водно-электролитного баланса.

Применяется в первые часы ИнфТ для экстренной ликвидации гиповолемии при ИТШ и ГДШ, с целью регидратации при различных видах обезвоживания, а также может использоваться для поддержания нормоволемии и гидратации при выраженных текущих потерях (рвота, диарея).

Показанияк применению СИнф в режиме регидратации:

· ИТШ – СИнф определяется из расчета 20-40 мл/кг/ч в течение первого часа в зависимости от дефицита ОЦП.

· ГДШ – СИнф назначается из расчёта 20-40-60 мл/кг/ч в течение первого часа в зависимости от степени шока и дальнейшим уменьшением до восполнения 1/2 ОД.

· Дегидратации без шока 10 мл/кг/ч в течение первых часов до возмещения 1/2 ОД.

Введение коллоидных и солевых изотонических растворов со скоростью инфузии в режиме регидратации ведёт к быстрому увеличению ОЦК и ЦВД.

Введение растворов глюкозы в режиме регидратации противопоказано!

СИнф для изотонических солевых растворов у взрослых пациентов также может регулироваться в зависимости от показателя ЦВД [131,126]:

· ЦВД < 0 см водн. ст. - 1 л/ч,

· ЦВД 0-3 см водн. ст. - 500 мл/ч

· ЦВД 4-8 см водн. ст. - 250 мл/ч

· ЦВД 9-13 см водн. ст. - 100 мл/ч

· ЦВД > 13 см водн. ст. – инфузия не проводится, либо осуществляется на фоне инотропной поддержки при сохранении признаков дегидратации или гиповолемии.

Для обеспечения требуемого темпа инфузии оптимально использовать аппараты дозированного введения жидкостей: инфузионные насосы и шприцевые дозаторы. Также в педиатрии за рубежом используются специальные каплеобразующие устройства типа “бюретты”. Данные устройства обеспечивают содержание в 1 мл 60 капель, поэтому частота 1 капля в минуту соответствует скорости инфузии 1 мл в час.

При использовании стандартных одноразовых систем для в/в капельного вливания в 1 мл изотонического солевого раствора содержится около 20 капель, возможен перерасчет заданной скорости из мл/ч в кап/мин. Для этого используют следующую формулу:

СИнф. (кап/мин) = СИнф. (мл/ч) : 3

В дальнейшем она может регулироваться под контролем (каждый час) убываемой во флаконе жидкости по принципу «больше — меньше».

ЭТАПЫ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

Необходимость выделения этапов ИнфТ возникает при лечении больных, находящихся в состоянии шока (токсикоза).

Деление это условно и включает в себя несколько основных этапов [133, 143]. На наш взгляд ИнфТ целесообразно разделить на следующие 4 этапа:

I этап (1-й час от начала ИнфТ)

Основными задачами этого этапа являются устранение декомпенсированной гиповолемии и улучшение гемодинамических показателей (ликвидация артериальной гипотензии!) до уровня, обеспечивающего необходимую перфузию головного мозга и жизненно важных органов.

СИнф на I этапе осществляется в режиме регидратации 20-40 мл/кг/ч и более в зависимости от стадии шока и степени дегидратации. В случаях декомпенсированного шока допускается струйное вливание растворов по 20 мл/кг с последующим контролем гемодинамики [215].

Об эффективной скорости инфузий на этапе регидратации свидетельствуют следующие признаки [215]:

· снижение ЧСС при исходной тахикардии,

· улучшение показателей пульса,

· улучшение микроциркуляции (уменьшение времени заполнения капиляров),

· улучшение уровня сознания,

· повышение диуреза,

· повышение АД.

При наличии признаков эффективности инфузий струйное введение прекращают и переходят на вливание с меньшей скоростью.

При развитии признаков перегрузки: аускультативных симптомов застоя в легких (хрипы, крепитация), набухание яремных вен, появление ритма галопа - требуется снижение СИнф и возможно введение инотропов [215].

II этап (последующие 1-2 часа)

Его задачами являются окончательная ликвидация гиповолемии и стабилизация показателей ССС, а также по-возможности создание гипердинамического типа кровообращения для обеспечения реперфузии тканей.

СИнф на этом этапе обычно составляет 10-20 мл/кг/ч.

III этап (последующие 5-6 часов)

На данном этапе обеспечивают поддержание созданного режима кровообращения с целью окончательной ликвидации сохраняющихся микроциркуляторных расстройств.

СИнф III этапа осуществляется в режиме нормогидратации. При выраженном ОТПП (многократные рвота и диарея) СИнф может быть больше.

IV этап (последние 16 – 48 часов и более) предполагает обеспечение окончательной регидратации и поддержание физиологической потребности в жидкости и электролитах.

Дальнейшая СИнф определяется стабильностью показателей гемодинамики, тяжестью исходных нарушений (степень дегидратации, выраженность расстройств электролитного состава и КОС), массивностью текущих потерь и возможностью перорального приема жидкости.

При возрастании объема перорального потребления жидкости возможно уменьшение СИнф до режима ограничения.

При тяжелых заболеваниях, сопровождающихся выраженными потерями жидкости и, когда быстрая коррекция несет риск тяжелых осложений, например, при гипертоническом типе дегидратации, длительность IV этапа может достигать 2-3 суток и более.

Выбор оптимальной скорости инфузии на различных этапах ИнфТ с учетом изменений в состоянии больного и сопутствующих заболеваний обеспечивает требуемый контроль за адекватностью проводимой ИнфТ и предупреждает развитие гипергидратации.

Глава 8

СПОСОБЫ ВВЕДЕНИЯ ЖИДКОСТИ

СОСУДИСТЫЕ ДОСТУПЫ

Существуют два основных пути восполнения и поддержания жидкостного баланса организма: энтеральный и парентеральный.

Энтеральновводимая жидкость включается в качестве составной части в общий жидкостный объем.

Количество орально вводимой жидкости регулируется самим больным, его желанием пить и способностью усваивать эту жидкость. Естественно, данный способ поддержания ФП и возмещения вводно-электролитных потерь возможен при активном эффективном уходе за больным, когда ему достаточно часто предлагается требуемое количество жидкости необходимого состава (вода, глюкозо-солевые растворы и др.) и больной сам отдаёт предпочтение той или иной жидкости.

Для оральной регидратации наряду с обыкновенной водой применяются специальные глюкозо-солевые растворы – регидрон, оралит, перораль, глюкосолан, гастролит и иные адаптированные растворы, содержащие ионы Na⁺, K⁺, Cl^-, глюкозу и воду (см. табл. 2.43.). Наряду с регидратационным эффектом при использовании этих растворов отмечается и дезинтоксикационный эффект [34, 78, 151].

Таблица .

Состав глюкозо-солевых растворов для оральной регидратации [106]

Состав	Вид раствора
Регидрон	Глюкосалан	Оралит	Гастролит
Натрия хлорид (г)	3,5	3,5	3,5	0,3
Натрия бикарбонат (г)	-	2,5	-	1,25
Натрия цитрат (г)	2,9	-	4,0	-
Калия хлорид (г)	2,5	1,5	2,5	0,75
Глюкоза (г)				16,25
Вода (л)

Включение глюкозы в состав полиионного раствора способствует лучшему всасыванию электролитов. Согласно методике оральной регидратации питье должно быть теплым (около 40-45^оС) и осуществляться частыми небольшими порциями. Детей младшего возраста при проведении оральной регидратации следует поить по 5-10 мл (1-2 чайные ложки), а старших детей - по 1-2 ст. л. каждые 5-10 минут.

Объём жидкости, получаемой больным при полной оральной регидратации для поддержания водно-электролитного баланса, должен превышать сумму диуреза и текущих патологических потерь в 1,5 раза. При правильном питьевом режиме больной сам регулирует орально-парентеральное соотношение вводимых объемов.

Парентеральнопри необходимости назначения ИнфТ обычно вводят дополнительные объемы (ОД, ОТПП) и ту часть основного объема ФП (1/3, 1/2, 2/3), которая не может быть получена через рот.

СОСУДИСТЫЕ ДОСТУПЫ

В практике проведения ИнфТ обычно используются внутривенный, и реже при невозможности его осуществления - внутрикостный способы введения растворов.

Выбор конкретного способа внутривенной инфузии зависит от ориентировочной продолжительности инфузии, тяжести состояния и возможности пункции периферической вены [17, 62, 172].

Доступ к вене осуществляется либо венепункцией, либо венесекцией.

Пункция периферической вены применяется при длительности предполагаемой инфузии до 12 часов, или в первые минуты лечения больных в критическом состоянии с последующим переходом на КЦВ. Венепункция проводится стандартными пункционными иглами или иглами-бабочками соответсвующего размера (16-24G).

У взрослых чаще всего для этой цели используется кубитальная вена, у детей до года вены головы, кистей рук и стоп. Наибольшие трудности возникают при венепункции и катетеризации вен у новорожденных и младенцев (см. рис. 2.5.). При пункции тонкой вены у детей и взрослых важны расположение среза иглы и угол прокола (см. рис. 2.6.). Несоблюдение простых правил увеличивает риск неудачи в результате повреждения нижележащей стенки вены. Рационально начинать венепункции с дистальных участков венозной сети. Это позволяет в случае неудачной пункции использовать вены проксимальных отделов конечности.

Рис. 2.5. Основные подкожные вены для венепункции и катетеризации у новорожденных и младенцев.

Рис. 2.6. Важность расположения среза иглы при пункции мелких периферических вен: А. при направлении среза иглы кверху возникает риск повреждения нижележащей стенки пункции мелких вен; Б. правильное расположение среза иглы [259].

Рис. 2.7. Две методики пункции периферической вены: А – центральная, Б – боковая.

Максимально допустимое время нахождения иглы в вене не должно превышать 24-48 часов. Иглы-бабочки могут находиться в сосуде не более суток при проведении инфузионной терапии. Профилактика тромбообразования при их использовании не обязательна.

На рис. 2.7. представлены два способа пункции периферической вены с помощью иглы-бабочки.

При высоком сосудистом тонусе травмирование вены во время пункции может привести к её спазму в проксимальном направлении и полному закрытию просвета, что требует введения 3-5 мл 0,25-0,5% раствора новокаина или лидокаина в пунктируемую вену или паравенозно [60].

Пункционная катетеризации периферической вены. Данная методика применяется при предполагаемойдлительности инфузии до 2-3-х суток [172] или при необходимости многократного доступа к вене в течение этого времени, например, для в/в введения антибактериальных препаратов.

Проводится периферическим катетером соответсвующего размера (14-24G). Его диаметр не должен превышать ½ диаметра вены, что позволяет сохранить кровоток и предупреждает раннее появление флебита. Короткие периферические катетеры типа "Miniven" могут находиться в просвете сосуда до нескольких суток.

Глубина введения катетера в просвет вены у взрослых составляет 2-4 см, у детей зависит от размера вены и места пункции, но желательно должна быть не менее 1 см. Образование гематомы в месте пункции можно предотвратить, осторожно прижав сосуд рукой. Для профилактики воздушной эмболии или тромбоэмболии никогда не следует оставлять открытым конец катетера. Необходимо контролировать, чтобы в трубках системы не было пузырьков воздуха перед ее присоединением к катетеру.

В результате неправильного положения катетера или повреждения сосуда раствор для в/в введения может попасть в подкожную клетчатку с последующим развитием инфильтрации. Перед тем как присоединить систему к катетеру, необходимо проверить правильность его положения, введением физраствора.

Надёжная фиксация катетера к коже и асептическая повязка предотвращают развитие местной инфекции. Промывание катетера физиологическим раствором и гепаринизация после окончания инфузии предотвращают окклюзию катетера и тромбирование вены.

Есть мнение, что тромбирование периферического венозного катетера при нахождении его в вене более 2-3-х суток происходит всегда. В то же время заполнение катетера раствором гепарина не препятствует тромбообразованию сосуда, поскольку оно происходит не в просвете катетера, а в пространстве между ним и стенкой сосуда [60]. Для профилактики тромбообразования рекомендуют добавлять гепарин из расчета 1-2 ЕД на 1 мл вводимой жидкости.

В месте соединения канюли капельницы и павильона иглы или катетера нужно наложить стерильную салфетку, увлажнённую раствором антисептика.

Применение одной инфузионной системы более суток нежелательно.

Общие правила ухода за катетером в периферической вене аналогичны уходу за катетером в центральной вене и включают гепариновую пробку, асептическую повязку, смену лейкопластырных листков по мере загрязнения. При появлении признаков инфильтрации или флебита, периферический катетер следует удалить, а на инфильтративный участок кожи наложить согревающий компресс для уменьшения отека.

Средняя продолжительность нахождения периферического катетера в вене составляет около 2-3 суток, однако при правильном уходе он может использоваться 72-96 час с последующей переустановкой с профилактической целью (снижается риск развития флебитов и инфицирования).

Методика пункции и катетеризации наружной яремной вены является вариантом катетеризации периферической вены шеи. Наружную вену шеи легко найти, так как она обычно видна при осмотре (рис. 2.8.). Из-за достаточно большого просвета, отсутствия трудностей с доступом и близости к магистральным сосудам наружная яремная вена достаточно привлекательна для использования в процессе инфузионной терапии.

Рис. 2.8. Топография наружной яремной вены и укладка ребенка при пункции данной вены [259].

Однако следует помнить, что эту вену бывает трудно каннюлировать из-за наличия вней клапанов и извитости сосуда. Отмечается более высокая частота осложнений в сравнении с другими доступами. Могут возникать проблемы у больных с трахеостомой, трудности при фиксации канюли и перевязке.

Пункционная катетеризация центральной (верхней полой) вены (КЦВ)[4, 62, 211].

Чаще всего для пункционной катетеризации верхней полой вены в нашей стране используются подключичная (КПВ) и за рубежом внутренняя (реже наружная) яремная вены. Топография крупных вен шеи и подлючичной области представлена на рис. 2.9.

КЦВ осуществляется опытным врачом анестезиологом-реаниматологом или хирургом, владеющим техникой пункции.

Пункцию и катетеризацию центральной вены выполняют под местной инфильтрационной анестезией у подростков и взрослых и под наркозом у младенцев и детей.

Показанияк КЦВ:

· Критическое и нестабильное состояние больного.

· Необходимость проведения массивной и длительной (более 2-3-х суток) ИнфТ.

· Необходимость быстрой инфузии больших объёмов растворов при гиповолемии.

· Необходимость определения ЦВД.

· Необходимость проведения длительной в/в антибактериальной терапии или в/в введение иных лекарственных средств.

· Невозможность пункции периферической вены при необходимости проведения ИнфТ или в/в введения лекарственного средства.

Рис. 2.9. Топография внутренней яремной вены и её взаимоотношение с сосудами бассейна верхней полой вены [259]. .

Противопоказанияк КЦВ:

· Резкие нарушения свёртывающей системы крови.

· Локальные воспалительные процессы (инфекции кожи и клетчатки) в области выбранного доступа.

· Выраженная ДН с эмфиземой лёгких, пневмоторакс на стороне противоположной пункции (для КПВ).

· Анатомические деформации в месте предполагаемой пункции.

· Синдром верхней полой вены (синдром Педжет-Шреттера).

Относительными противопоказаниями к КЦВ [17] являются

· гипокоагуляция (ВСК > нормы, длительность кровотечения > 4-5 минут),

· тромбоцитопения < 70.000,

· протромбин < 0,6.

При наличии противопоказаний к катетеризации подключичной вены (КПВ) вопрос решается в пользу катетеризации внутренней ярёмной или бедренной вены, или венесекции.

Укладка больного при пункции и катетеризациис яремной и подклюичной вен целью профилактики воздушной эмболии предусматривает опускание головного конца на 30^о с помощью валика, придание положения Тренделенбурга или возвышенное положение ног. Голова повёрнута в сторону противоположную от места пункции.

Обычно катетеризация центральной вены осуществляется по методу Сельдингера. Последовательность действий после пункции вены показана на рис. 2.10.

Рис. 2.10. Последовательность действий при введении катетера по методу Сельдингера [259].