Клиническое течение злокачественных опухолей полости рта

часто протекает бессимптомно, что служит одной из причин позднего обращения больных за медицинской помощью. Вначале опухоль в виде безболезненных узелков, поверхностных язв или трещин, постепенно увеличивающихся в размерах. Вскоре присоединяются другие признаки заболевания: постепенно усиливающиеся боли, избыточная саливация, гнилостный запах, нарушением целостности слизистой оболочки полости рта. Для злокачественных опухолей полости рта характерно присоединение вто-

ричной инфекции, что всегда смазывает типичную клиническую картину .

клиническое течение злокачественных опухолей полости рта следует делить на 3 фазы или периода:

1. Начальный.

2. Развитой.

3. Период запущенности.

Начальный период. -отмечают неприятные ощущения в области патологического очага. В полости рта при осмотре могут быть обнаружены различные изменения: уплотнение

слизистой оболочки, поверхностные язвы, белесоватые пятна, папиллярные образования.

В начальном периоде течения злокачественных опухолей полости рта целесообразно выделять 3 анатомические формы:

1) язвенную;

2) узловатую;

3) папиллярную..

Развитой период.-почти у всех больных имеют место боли разной интенсивности, хотя иногда, даже при больших размерах опухоли они могут отсутствовать. Боли становятся мучительными, имеют сначала локальный, а по мере развития опухолевого

процесса приобретают иррадирующий характер. Чаще боли иррадируют в ту или иную область головы, ухо, височную область, челюсти, горло. Усиливается саливация в результате раздражения слизистой оболочки продуктами распада опухоли.

Симптомом распада опухоли и присоединения воспалительного процесса является характерный гнилостный запах. 2 клинические формы опухоли:

1) экзофитную (папиллярная и язвенная);

2) эндофитную (язвенно-инфильтративная и инфильтративная).

Экзофитна я форма :

а) папиллярная форма представлена в виде грибовидной опухоли с папиллярными выростами.

б) язвенная характеризуется наличием язвы с плотным краевым валиком активного

роста. -принимает кратерообразную форму.

Эндофитна я форма :

Язвенно-инфильтративный -Характеризуется наличием язвы, расположенной на мас-

сивном опухолевом инфильтрате без чётких границ. Язвы часто имеют щелевидную форму, небольшие размеры.

Период запущенности. Злокачественные опухоли полости рта, быстро распространяясь, разрушают окружающие ткани и относятся к исключительно злокачественным. Так, раковые опухоли языка инфильтрируют дно полости рта, нёбные дужки, аль-

веолярный отросток нижней челюсти. Рак слизистой оболочки альвеолярных отростков челюстей — подлежащую костную ткань, щеку, дно полости рта. В целом злокачественные новообразования задних отделов полости рта протекают более агрес-

сивно и злокачественно, чем передних. Лечение их очень сложное и прогноз неблагоприятен.

КЛИНИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ РАЗЛИЧНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ

Рак языка чаще развивается в средней трети боковой поверхности органа и в корне. Значительно реже поражаются нижняя поверхность, спинка и кончик языка . Плоскоклеточный рак передних частей языка чаще бывает I—II степени злокаче-

ственности и исходит из малых слюнных желез. Затруднение и ограничение подвижности

языка свидетельствуют о наличии опухолевого инфильтрата и имеют большое диагностическое значение Боли при раке языка вначале имеют локализованный характер, небольшую интенсивность. По мере роста опухоли они приобретают постоянный

характер, становятся всё более интенсивными, иррадируют по ходу ветвей тройничного нерва. В терминальных стадиях больные с трудом разговаривают, часто не могут принимать обычную пищу и даже пить. Возможно нарушение дыхания при дистальных

локализациях вследствие обтурации опухолью ротоглотки.,частое и раннее метастазирование в регионарные лимфатические узлы.

Рак дна полости рта. преимущественно мужчины в возрасте 50—70 лет. распростра-

нения на нижнюю поверхность языка, альвеолярный отросток нижней челюсти, противоположную сторону дна полости рта, что является плохим прогностическим признаком. В терминальной стадии опухоль прорастает мышцы дна полости рта, под-

нижнечелюстные слюнные железы, затрудняя определение исходного пункта роста. Нередко распространение опухоли происходит паравазально по системе язычной артерии. Вначале больные отмечают опухоль, ощущаемую языком. При изъязвлении

появляются боли, гиперсаливация; при разговоре и приёме пищи боли усиливаются. Возможны повторные кровотечения.

при раке языка, первым признаком бывает метастатический узел на шее. При локализациях в задних отделах дна,полости рта язва часто имеет вид щели.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ РАСПРОСТРАНЁННОСТИ

РАКА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

ПО СИСТЕМЕ TNM

Tis — первичная опухоль в доклинической стадии;

То — первичная опухоль не определяется;

Т1 — опухоль не более 2,0 см в наибольшем измерении;

Т2 — опухоль от 2,0 до 4,0 см;

ТЗ — опухоль более 4,0 см;

Т4 — опухоль распространяется на кость, мышцы, кожу, преддверие полости рта, подчелюстные слюнные железы, шею и т.д.;

Тх — оценить распространённость первичной опухоли невозможно.

ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПОЛОСТИ РТА

пальпаторно и визуально. Такие методы, как термография, УЗ-сканирование,

компьютерная томография малоинформативны, ибо подтверждают наличие визуально определяемой опухоли и не позволяют

Лечение злокачественных новообразований полости рта

представляет собой очень сложную проблему. Условно лечение

можно разделить на два этапа:

1) лечение первичного очага;

2) лечение регионарных метастазов.

1-й этап: лечение первичного очага.

Для лечения первичного очага применяют лучевой, хирур-

гический и комбинированный методы

Изолированная лучевая терапия до настоящего времени является основным методом лечения рака дистальных отделов полости рта.

Применение химиотерапии,

Хирургически й мето д лечен я злокачественных опухолей полости рта выполняется по всем правилам, принятым в онкологии: т.е. резекция пораженного органа должна прово-

дится в пределах здоровых тканей, отступя от видимых и пальпируемых границ опухоли на 2,5—3,0 см. Изолированный хирургический метод при данной локализации новообразований практически не применяется из-за их особой злокачественности. В

большинстве случаев назначают комбинированный метод лечения по схеме: предоперационное облучение в СОД — 45—50 Гр,трёхнедельный перерыв, затем -радикальное хирургическое вмешательство.. Гемиглоссэктомия выполняется при раке языка Т1-2, поражающем боковую поверхность языка. ,способ хирургического лечения местнораспространённых злокачественных опухолей языка (Т2—3-Способ заключается в том, что одномоментно в едином блоке удаляются пораженный опухолью язык, ткани дна полости рта и регионарный лимфатический аппарат в соответствующем объёме.

и заканчивается пластикой дефекта дна полости рта кожножировым лоскутом шеи и непораженной опухолью слизистой оболочки полости рта. Максимальная продолжительность жизни — 10 лет. Рецидив наблюдали только у одного больного в связи с нарушением абластики.,при раке языка наибольший эффект даёт комбинирован-

ное лечение: лучевая терапия + операция. Объём оперативного вмешательства зависит от распространённости опухоли: при Т1 показана гемиглоссэктомия, при Т2-3 — операция в вышеуказанном объёме, при Т4 — паллиативное или симптоматическое лечение. Хирургический этап лечения злокачественных опухолей дна полости рта часто связан с

необходимостью удаления в едином блоке с опухолью близлежащего фрагмента нижней челюсти. Если речь идёт о фронтальном отделе нижней челюсти, то возникает угроза дислокационной асфикции, необходимо продумать метод окончательной иммобилиза-

ции отломков челюсти (шина, шов кости, спица и т.д.).

Вопрос№97.

Фиброма(fibroma). Это опухоль из зрелой фиб­розной соединительной ткани. На лице -редко, в основном в полости рта. Ло­кализуясь на слизистой оболочке в местах, под­вергающихся прикусыванию (щеки, язык, губы), она представляет собой ответную реакцию на травму, не является истинной опухолью и тракту­ется как фиброзное разрастание. К фиброзному разрастанию также относят дольчатое бугристое образование, развивающееся по переходной складке преддверия полости рта вследствие трав­мы краем съемного зубного протеза.

Клинически фиброма представлена в виде округ­лой формы опухоли на широком основании, покры­той неизмененной слизистой оболочкой. Она безбо­лезненна, растет чрезвычайно медленно нередко обнаруживается случайно при осмотре. Прикусывание ее ведет к воспалению. Фибромы бывают твердые и мягкие. Твердая фиброма состоит из фиброзной ткани, богатой кол­лагеном. Мягкая фиброма в своей структуре имеет жировую ткань, и ее называют фибролипомой.

Лечение. При фиброзных разрастаниях лечение начинают с запрета пользоваться старым зубным съемным протезом. Показаны аппликации йоди­стой смесью в течение 2 нед. Оставшиеся разрас­тания иссекают. Фибромы удаляют в пределах не­пораженных тканей. Необходимо выявить нару­шение прикуса и другие травмирующие факторы и своевременно их устранять.

Липома— доброкачественное образование из зре­лой жировой ткани. Локализуется часто в щечной, подподбородочной, поднижнечелюстной и около­ушной областях. Опухоль инкапсулирована, мед­ленно растет, не причиняет боли, приводит к вы­буханию пораженного участка .При пальпации тестоватой консистенции, не всегда четко определяются ее границы. Внутримышечная липома имеет инфильтративный рост и прораста­ет поперечнополосатые мышцы.

Лечение хирургическое, удаляют опухоль с кап­сулой.

Остеома.Это доброкачественное образование из зрелой костной ткани. Некоторые авторы не считают остеому истинной опухолью, полагая, что она возникает в результате нарушений эмбриона­льного развития и формирования костей.Различают периферическую и централь­ную остеомы. Периферическая остеома в виде костного образования округлой, реже неправи­льной формы соединяется с челюстью узким или довольно широким основанием, приводит к деформации лица.

Центральная остеома, исходящая из эндоста, располагается в глубине челюстной кости, неболь­шого диаметра (до 1,5 см), протекает бессимптом­но. Возможно, что ее появление в виде очага ос­теосклероза является реакцией на раздражение при хроническом периодонталыюм процессе. По структуре опухолевой ткани различают компакт­ную и губчатую остеомы. К остеоме тесно примы­кают экзостозы и остеофиты, локализующиеся на альвеолярном отростке челюсти в виде небольшихкостных выступов. Природа их спорна, большин­ство авторов не относят их к опухолям. Растут они чрезвычайно медленно, но, вызывая деформацию альвеолярного отростка, препятствуют изготовле­нию зубного протеза.

Клиническая картина остеомы зависит от ее размера и локализации. Увеличивается она мед­ленно, безболезненно, развивается в различных участках лицевого скелета, выявляется случайно или при обнаружении деформации лица. Функци­ональные расстройства могут возникнуть при ло­кализации остеомы на верхней челюсти (дипло­пия, затруднение носового дыхания), на скуловой дуге (ограничение открывания рта). Остеома ши­ловидного отростка (в виде так называемого мега-стилоида) ведет к неприятным ощущениям и боли в позадичелюстной области и соответствующей половине горла. Озлокачествление остеомы не на­блюдалось.

Характерна рентгенологическая картина остео­мы, особенно компактной. На рентгенограмме она выявляется в виде более плотного, чем кость, с четкими границами образования, выходящего за пределы челюсти при периферической форме . Губчатая остеома на рентгенограм­ме неоднородна, отмечается чередование участков уплотнения и разрежения ). Диффе­ренциальную диагностику, особенно губчатой ос­теомы, проводят с оссифицирующейся фибромой, хондромой, остеосаркомой. Макроскопически ткань остеомы представляет губчатую или плот­ную кость.

Микроскопически ткань компактной остеомы напоминает структуру кортикального слоя зрелой кости, но отличается от нее нарушением общего плана строения: каналы остеона (гаверсовы кана­лы) располагаются беспорядочно, остеоны отли­чаются причудливой формой. Губчатая остеома представлена переплетом извитых костных балочек различной степени зрелости, заключенных в клеточно-волокнистую ткань.

Лечение остеомы заключается в иссечении ее в пределах непораженной кости. Операцию приме­няют по косметическим и функциональным пока­заниям, а также в случае затруднений при зубном протезировании. При невозможности провести оперативное лечение (нарушение общего состоя­ния больного, труднодоступная локализация ос­теомы и др.) устанавливают динамическое наблю­дение.

Прогноз для жизни благоприятный

Остеосаркома.Это высокозлокачественная опу­холь, характеризующаяся непосредственным об­разованием кости или остеоида опухолевыми клетками. Остеосаркома дает даже в начальной стадии ге­матогенные метастазы в легкие, что иногда об­наруживают раньше, чем первичную опухоль.Часто поражает мужчин молодого и среднего возраста. Отмечают более частую локализацию в нижней челюсти.

Клиническая картина. Нередко появлению опу­холи предшествует травма. Возникает болезненная ограниченная опухоль на наружной поверхности тела челюсти или аль­веолярного отростка. Зубы в преде­лах опухоли выдвигаются, становят­ся подвижными. Новообразование увеличивается быстро, в течение 1—2 мес, появляется выбухание и со стороны полости рта. Пальпатор-но опухоль неподвижна, плотной консистенции, слизистая оболочка над ней растягивается, становится бледной, видна расширенная сосу­дистая сеть. Интенсивные боли бес­покоят по ночам, возникает па­рестезия соответствующих областей. В поздней стадии заболевания опу­холь достигает большого размера (рис. 15.45, а). Возможен патологи­ческий перелом челюсти. Регионар­ные лимфатические узлы не увели­чиваются. Отмечаются слабость, потеря аппетита.

Рентгенологическая картина ос-теосаркомы представляет два основ­ных варианта изменений: остеопла-стический (склеротический) и ос-теолитический (остеокластический) пластической форме отмечается резко выражен ный остеосклероз без видимого разрушения кост­ного вещества. Опухоль выявляют в виде уплотне­ния кости с нечеткими границами и наличием расходящихся спикул — костных игл, располо­женных перпендикулярно к поверхности челюсти («игольчатый периостит») (рис. 15.45, б). Остеоли-тический вариант характеризуется дефектом кост­ной ткани неправильной формы со смазанными неровными контурами. Корковый слой на грани­це дефекта расщепляется и приподнимается под острым углом в виде шпоры или козырька. Нали­чие последнего позволяет дорисовать наружные контуры опухоли. Иногда встречается смешанный вариант.

Диагностика остеосаркомы, особенно в началь­ной стадии и при остеолитическом варианте опу­холи, представляет затруднения. Дифференциру­ют ее от воспалительного процесса, гигантокле-точной опухоли (литическая форма), саркомы Юинга. Диагноз должен быть подтвержден мор­фологически. При невозможности получить пунк-тат для цитологического исследования проводят открытую биопсию.

Макроскопически опухоль при остеопластиче-ской ее форме представляет плотную костеподоб-ную ткань беловатого цвета с очагами распада, при остеолитическом варианте — крошащуюся кровоточащую массу. При морфологическом изу­чении определяется полиморфизм опухолевой ткани, может присутствовать недифференциро­ванная веретеноклеточная ткань.

Лечение остеосаркомы заключается в резекции челюсти с окружающими мягкими тканями. Ком­бинированное лечение с предоперационным облу­чением применяют при радиочувствительной опу­холи, но часто опухоль резистентна к ионизирую­щей радиации. Лучевую терапию используют то­лько с паллиативной целью.

Прогноз неблагоприятный, однако лечение бо­льных с ранней стадией опухоли в единичных слу­чаях приводит к выздоровлению.

Фибросаркома- это злокачественная опухоль, исходящая из соединительной ткани.

ПатомооФология. Макроскопически опухоль выглядит в виде образования плотной кон-

систенции, белесоватого цвета, волокнистого строения, содержит полости (очаги некроза).

Микроскопически фибросаркомы представлены переплетающимися пучками незрелых фибробластов с удлиненными гиперхромными ядрами и наличием митозов. Дифференцированный тип фибросаркомы наблюдается при скудности клеточных элементов и преобладании колпагеновых волокон. Малодифференцированный тип фибросаркомы — при бедности волокнистых структур и обилии клеточных элементов.

Клиника. Данная злокачественная опухоль характеризуется относительно медленным

ростом, плотной консистенцией, относительной четкостью границ. Поскольку этот вид опухоли локализуется чаще в боковых отделах шеи, то при достижении больших размеров могут возникать компрессионные синдромы, которые проявляются болями, иррадиирующими по ходу шейного или плечевого сплетения. При этом виде злокачественной опухоли очень редко наблюдаются метастазы в регионарные лимфатические узлы (встречаются только при малодифференцированном типе фибросаркомы). Гематогенные метастазы чаще выявляются в легких и в средостении.

Лечение хирургическое или комбинированное.

Прогноз неблагоприятный. Наблюдаются рецидивы.

Вопрос№98.

Онкологическая настороженность сводится к следующему:

— знание симптомов предраковых заболеваний, их лечение и предупреждение;

— знание симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях и их лечение;

— знание принципов организации онкологической помощи, что позволяет своевременно направить больного с подозрением на злокачественную опухоль по назначению;

— тщательное соблюдение схемы обследования больного для исключения возможного онкологического заболевания;

— при неясной клинической картине следует всегда помнить о возможности нетипичного стертого проявления опухоли.

Врач, соблюдающий принципы онкологической настороженности, в большей степени гарантирован от несвоевременной диагностики и ошибочной тактики по отношению к онкологическому больному.

В обследовании каждого пациента, а онкологического в особенности, должна быть четкая и определенная система. Только систематическое обследование дает возможность последовательно выявить все данные о заболевании, не пропустив ни одной

детали, могущей стать решающей в постановке правильного диагноза. Второе важное положение — глубокое изучение симптомов заболевания, ибо простая их констатация без анализа малоценна. Третье положение — активное собирание анамнеза.

Беседуя с онкологическим больным, врач всегда должен интересоваться его образом жизни. Так как злокачественные опухоли редко возникают в совершенно здоровом организме, необходимо выявить перенесенные заболевания и операции, сопутствующую патологию. Особенно должен настораживать факт наличия в прошлом злокачественного новообразования другой локализации: это может свидетельствовать о так называемой

первичной множественности злокачественных поражений или раковой болезни.

Вопрос№99.

Артрит височно-нижнечелюстного сустава. следствием общихинфекционных заболеваний, распространения инфекции гематогенно-метастатическим и кон­тактным путями.

Гематогенно-метастатические артриты височ-но-нижнечелюстного сустава чаще наблюдаются в раннем детском возрасте при заболеваниях сред­него уха и наружного слухового прохода, когда воспалительный процесс сопровождается костны­ми разрушениями, артриты возникают в результате распространенного остеомиелитического процесса ветви нижней челюсти, а также при абсцессах и флегмонах окружающих мягких тканей.

Клиническая картина. В стадии серозного вос­паления клинические симптомы слабо выражены, появляется боль в области височно-нижнечелюст-ного сустава, особенно при движении челюсти. Отек и инфильтрация мягких тканей в области пораженного сустава могут отсутствовать. При не­адекватном лечении процесс прогрессирует и пе­реходит в стадию гнойного воспаления.

При гнойном артрите отмечаются слабость, го­ловная боль, потеря аппетита, плохой сон, темпе­ратура тела может повышаться до 38 °С, иногда остается субфебрильной. Наблюдаются ограниче­ние подвижности нижней челюсти, гиперемия, отек и болезненный инфильтрат тканей впереди козелка уха, чувство распирания и пульсирующая боль в этой области, усиливающаяся при движе­нии нижней челюсти, с иррадиацией в ухо, висок. При осмотре наружного слухового прохода выяв­ляется сужение его переднего отдела, нередко прощупываются увеличенные болезненные регио­нарные лимфатические узлы. Рентгенологически определяется расширение суставной щели без других органических изменений.

Для контактных артритов характерно односто­роннее поражение с частым абсцедированием в суставе в отличие от других артритов. Острые арт­риты могут переходить в хроническую стадию, а иногда сразу принимают затяжное течение.

Хроническое течение характеризуется разнооб­разной симптоматикой, обычно сопровождается незначительными болями, усиливающимися в пе­риод обострения. Интенсивность боли различная. Боль бывает ноющей, стреляющей, часто ирради-ирует в ухо, висок, затылок.

При исследовании височно-нижнечелюстного су­става выявляются вынужденное положение нижней челюсти и наличие хруста при ее движении.

Лечение. При лечении артритов любой этиоло­гии важно прежде всего создать покой в суставе, ограничив функцию нижней челюсти. С этой це­лью для разобщения суставных поверхностей при-

меняют межзубную прокладку между молярами в сочетании с пращевидной повязкой на подборо­дочный отдел. Назначают внутримышечно анти­биотики, внутрь салицилаты, антигистаминные препараты; местно проводят блокады мягких тка­ней по типу ползучего инфильтрата в области сус­тава 0,5 % раствором новокаина, тримекаина, ли-докаина 2 раза в неделю (4—5 раз).

При контактных и гематогенно-метастатиче-ских гнойных артритах в целях профилактики распространения процесса и деструктивных изме­нений необходимо произвести вскрытие и дрени­рование гнойных очагов в суставе.

Кроме противовоспалительных лекарственных средств, назначают физические методы лечения (сухое тепло, УВЧ-терапия, диатермия, электро­форез йодида калия, консервированной медицин­ской желчи, гидрокортизона, грязелечение, лазе­ротерапия и т.д.).

Специфические артриты височно-нижнечелюст­ного сустава.К этой группе относятся туберкулез­ный, гонорейный, сифилитический, лепрозный, бруцеллезный и актиномикотический артриты. Они встречаются весьма редко и могут развивать­ся на фоне специфического поражения других ор­ганов при распространении процесса на сустав контактным или гематогенным путями. Процесс обычно протекает вяло, длительно, с периодиче­скими обострениями. Диагноз устанавливают на основании обследования специфических заболе­ваний.

Лечение должно быть направлено на ликвида­цию основного специфического процесса. Приме­няют специфические средства, проводят местное лечение.

Ревматоидный артрит— инфекционно-аллерги-ческое заболевание, относящееся к группе колла-геновых процессов, при которых поражается сое­динительная ткань суставов в виде полиартрита. Последнее является одним из дифференциально-диагностических признаков заболевания. В осно­ве патогенеза ревматоидного артрита лежат имму­нопатологические, аутоиммунные реакции.

При ревматоидном артрите наиболее ранние и глубокие изменения в виде пролиферативного воспаления наблюдаются в синовиальном слое су­ставной капсулы. Происходит ее утолщение. Экс­судат в полости сустава плохо рассасывается и за­мещается соединительной тканью. Хрящевые и костные элементы изменяются в более поздние сроки. С течением времени обнаруживаются сме­щение суставной головки и деформация сустава.

Заболевание начинается, как правило, с мелких суставов конечностей и, постепенно распростра­няясь на более крупные суставы, приобретает длительное хроническое течение.

При вовлечении в процесс височно-нижнече­люстного сустава больной может обратиться к стоматологу. Однако после обследования и выяв-ления заболевания требуется консультация ревма­толога.

Клиническая картина. При поражении височ-но-нижнечелюстного сустава наблюдаются не­резкие боли в области сустава, чувство скован­ности движения челюсти, особенно при приеме пищи, разговоре, открывании и закрывании рта. При осмотре видимых изменений в области сус­тава не выявляется. Пальпаторно определяются боль в суставной головке, некоторое ограниче­ние экскурсий последней по сравнению с ви-сочно-нижнечелюстным суставом противопо­ложной стороны.

Периодически возникают обострения процесса с картиной острого воспаления. В последующем развиваются органические изменения в суставе: деформация, фиброзные спайки.

При рентгенологическом исследовании измене­ния суставов устанавливаются лишь в поздние сроки заболевания в виде остеопороза, атрофии кости, сужения суставной щели.

Лечение и диспансерное наблюдение за больны­ми осуществляет ревматолог. Рекомендуются ограничение открывания рта, прием размельчен­ной пищи. В период обострения процесса лечеб­ная тактика идентична лечению гнойного артрита. В стоматологической практике проводят местное лечение, используя физические методы (электро­форез новокаина, йодида калия, гидрокортизона, лидазы и др.), при скованности движений в суста­ве — лечебную гимнастику. Внутрисуставные инъ­екции гидрокортизона и других препаратов не по­казаны, так как нередко при этом наблюдаются рассасывание суставной головки.

К полиартритам воспалительного характера от­носят синдром Фелти и юношеский хронический полиартрит — болезнь Штилля.

Травматические артриты развиваются при ост­рой или хронической микротравме, в результате чего возникает кровоизлияние в сустав, трещины и переломы костных структур, размозжение тка­ней сустава с последующим развитием воспалите­льных и деструктивных процессов.

14.3. Остеоартроз

Остеоартроз— хроническое заболевание сустава дистрофического характера, причинами которо­го могут быть обменные, нейродистрофические нарушения, хронические артриты, синдром бо­левой дисфункции, хроническая травма сустава, неправильное зубопротезирование, изменение состояния жевательной мускулатуры и др. При этом в результате вяло протекающих деструк­тивных и воспалительных изменений в хряще­вой и костной ткани возникают явления остео­склероза костных суставных элементов, часто сопровождающиеся их деформацией.

Одной из основных причин остеоартроза счита­ется длительное несоответствие между нагрузкой и выносливостью хрящевой ткани сустава.

В норме сустав освобожден от перегрузки, так как сила мышечных сокращений, развиваемая при жевании, распространяется в основном на все зубы и их периодонт. Потеря зубов, особенно мо­ляров, способствует продвижению мыщелковых отростков в суставную ямку несколько глубже, чем в норме. Возникает излишнее давление на су­ставные поверхности. Вследствие этого происхо­дят углубление суставной ямки, атрофия ее кост­ной пластинки, снижение прикуса. Потеря боко­вых зубов может привести к «разбалтыванию» сус­тава и подвывихам. Постоянные травмы хрящевых суставных поверхностей и мениска вызывают их дегенеративно-воспалительные изменения. Сни­жение эластичности хрящевых поверхностей по­вышает нагрузки на суставные отделы костей. Следовательно, деструктивные процессы в височ-но-нижнечелюстном суставе развиваются тогда, когда нарушается равновесие между нагрузкой на сустав и физиологической выносливостью его тканей. Костная ткань приспосабливается к воз­растанию нагрузки: либо происходит увеличение суставных поверхностей за счет краевых разраста­ний, либо склерозируется субхондральный отдел кости.

Остеоартроз чаще встречается у людей пожило­го и старческого возраста и является следствием возрастных и инволюционных изменений.

Различают склерозируюшие и деформирующие остеоартрозы. При склерозирующем остеоартрозе иногда выявляют склероз в поверхностных и глуб-жележащих слоях губчатой кости элементов суста­ва. При деформирующем остеоартрозе происходит деформация кости, которая часто сопровождается образованием на головке нижней челюсти кост­ных разрастаний в виде шипов (экзостозы и ос­теофиты).

Клиническая картина склерозирующего остео-артрита характеризуется весьма скудной симпто­матикой, что нередко является причиной поздне­го обращения больных к врачу.

Клинические проявления деформирующего ос­теоартроза зависят от степени деформации сустава. Больные жалуются на постоянную боль, усиливаю­щуюся при движении нижней челюсти, ограничение открывания рта, скованность движений нижней че­люсти, смещение нижней челюсти в пораженную сторону при открывании рта может сопровождаться щелканием и хрустом в области сустава.

При рентгенологическом обследовании боль­ных склерозирующим остеоартритом определяют­ся уплотнение костных краев суставных поверхно­стей головки сустава, суставной ямки, нередко су­ставного бугорка, а также уменьшение головки отростка нижней челюсти. При деформирующем остеоартрозе наблюдаются деформация либо уве-личение головки мыщелкового отростка, измене­ние ее формы с рассасыванием кортикальной пла­стинки головки или остеофитами.

Лечение остеоартроза остается сложной пробле­мой. Применение различных методов терапии дает временное улучшение. Показаны физиотера­пия — электрофорез йодида калия, лидазы, гидро­кортизона, медицинской консервированной жел­чи; ультразвук; гидрокортизонотерапия путем внутрисуставной инъекции. При нарушении при­куса необходимо рациональное протезирование. В случае скованности движений челюсти — лечеб­ная гимнастика, а при болевых ощущениях — ограничение открывания рта, прием измельчен­ной пищи. Некоторым больным указанное лече­ние проводят не менее 2 раз в год. При выражен­ной деформации головки и нарушении функции сустава применяют хирургическое лечение: ниве­лировку и моделирование суставной головки, уда­ление мениска, резекцию мыщелкового отростка нижней челюсти.

При одномоментной артропластике используют различные аллогенные (консервированные) и синтетические (металл, пластмасса) имплантаты.

Вопрос№100

Контрактура нижней челюсти

Контрактура ВНЧС—это ограничение движений н/ч или сведения челюстей до полной неподвижности. Заболевание может быть различной этиологии.

Воспалительная контрактура (тризм)возникает при непосредственном и рефлекторном раздражении аппаратов, связанных с иннервацией жевательных мышц (болевое раздражение). Постинфекционные контрактуры сопровож-даются повреждением нервов или мышц. Они возникают при нарушении техники проведения проводниковой анестезии после воспалительных процессов тканей, прилежащих к н/ч (абсцессы, флегмоны, перекоронит и т.д.).

Различают три степени воспалительной контрактуры. При первой степени открывание рта слабо ограничено и возможно в пределах 3 – 4 см между режущими поверхностями верхних и нижних центральных зубов; при второй – отмечается ограничение открывания рта в пределах 1 - 1,5 см; при третьей – рот открывается менее чем на 1 см.

Лечениевоспалительной контрактуры сводится к ликвидации воспалительного процесса. В случае невозможности доступа квскрытию гнойного очага в полости рта необходимо снять спазм жевательных мышц проведением блокады двигательных ветвей третьей ветви тройничного нерва по Берше — Дубову. При длительности воспалительного процесса со сведением челюстей более 2 нед показаны физиотерапия и лечебная гимнастика.

Рубцовая контрактуравозникает вследствие рубцовых изменений тканей, окружающих н/ч. Это происходит при язвенно-некротических процессах в полости рта (нома, осложнения после скарлатины, тифа, сердечно-сосудистой декомпенсации), хронических специфических процессах (сифилис, туберкулез, актиномикоз), термических и химических ожогах, травме (в том числе после операции удаления доброкачественных и злокачественных опухолей). Рубцовые контрактуры возникают у больных после ошибочного введения вместо анестетика раздражающих растворов (перекись водорода, формалин, хлористый кальций, нашатырный спирт и т.д.). Заживление ран вторичным натяжением ведет кобразованию рубцовой ткани, представленной коллагеновыми волокнами, которая практически не растягивается. Это приводит к деформации тканей и органов. Различают дерматогенную, десмогенную (соединительнотканную), миогенную, мукозогенную и костную контрактуры.

Клиника характеризуется сведением челюстей различной степени. Дерматогенные и мукозогенные рубцы, а также рубцы, замещающие сквозной дефект, определяются визуально, глубокие — пальпаторно. Движения суставных головок сохраняются (небольшие качательные и боковые движения н/ч).

Лечение рубцовых контрактур зависит от локализации деформированных тканей, объема поражения, давности заболевания и может быть консервативным с применением парафина, пирогенала, лидазы, репидазы, гидрокортизона, вакуум-терапии, УЗ, гелий-неонового лазера и т.д. Главная цель консервативного лечения — предотвращение развития гиалиноза коллагеновых волокон. Эти методы лечения эффективны при свежих, «молодых» рубцах давностью не более 12 мес. В других случаях показано хирургическое лечение. Оперативное вмешательство заключается в рассечении рубцов, иссечении рубцовой ткани и замещении ее другой тканью.

Используют различные методы пластики: встречными треугольными лоскутами, лоскутом на ножке, свободную пересадку тканей (кожа, подкожная клетчатка, фасция и т.д.), при помощи филатовского стебля, лоскутом с применением микрососудистых анастомозов (при глубоких рубцах).

Для предотвращения рецидива рубцовых контрактур после оперативных вмешательств необходимо проводить лечебную гимнастику, в том числе механотерапию.

Вопрос№101

Анкилоз ВНЧС

Анкилоз —сведение челюстей, характеризующееся значительным ограничением или полным отсутствием движений в ВНЧС, связанное со стойкими фиброзными или костными сращениями внутри сустава с суставной впадиной височной кости, а нередко и окружающих сочленение тканей.

Заболевание развивается в основном в детском и юношеском возрасте. Причинами его могут быть травма, послеродовые травматические повреждения, воспалительные процессы вблизи мыщелкового отростка (отит, мастоидит, остеомиелит ветви н/ч).

В результате патологического процесса (артрит, травма) происходит повреждение мягких тканей суставных поверхностей сочленения, мутнеют хрящевые поверхности. Мениск расщепляется на волокна. Суставная капсула сморщивается. Синовиальная оболочка перерождается. Хрящ постепенно исчезает. Обе суставные поверхности превращаются в плотную рубцовую соединительную ткань (фиброзный анкилоз), которая затем окостеневает, т.е. возникает костный анкилоз.

Клиника. Фиброзный анкилоз развивается в период законченного формирования лицевого скелета. Деформация н/ч при этом отсутствует. В начальной стадии заболевания ограничено открывание рта. Амплитуда движений н/ч постепенно сокращ