Учебно-методическим объединением по медицинскому и

ПРАКТИКУМ

ПО ОСНОВАМ ОПЕРАТИВНОЙ

ТЕХНИКИ

Учебное пособие для студентов медицинских вузов

под редакцией профессора В.В. Алипова

РЕКОМЕНДОВАНО

Учебно-методическим объединением по медицинскому и

фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов

Издательство Саратовского медицинского университета

им. В.И. Разумовского

Cаратов 2014

УДК: 611.98-089 (07)

ББК 54.54

А 50

Практикум по основам оперативной техники:учебное пособие для студентов медицинских вузов по оперативной хирургии и топографической анатомии. /Под редакцией профессора В.В. Алипова. – Саратов: Изд-во СГМУ, 2014 – 143 с.

Учебное пособие составлено в соответствии с «Программой по оперативной хирургии и топографической анатомии» для студентов лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов» (Москва, 2010 г.) и включает в себя клинические аспекты топографической анатомии и технику выполнения основных хирургических вмешательств.

Cоставители:В.В. Алипов, А.Ф. Тараскин, С.И. Веретенников, Н.О. Челнокова, И.Н. Дьяконов, В.Н. Дьяченко, Е.А. Рогожникова.

Рецензенты:

д-р. мед. наук, профессорА.В. Колсанов;д-р. мед наук, профессорА.В. Черных

С В.В. Алипов, А.Ф.Тараскин,

С.И. Веретенников, Н.О. Челнокова,

И.Н. Дьяконов, В.Н. Дьяченко,

Е.А. Рогожникова

С Саратовский государственный

медицинский университет

им.В.И. Разумовского, 2014

Оглавление

Предисловие ………………………………………………………………….. 5

Раздел I. Хирургический инструментарий………………………………. 6

- общехирургические инструменты ………………………………………. 6

- специальные инструменты для ампутации конечностей ……………… 8

- специальные инструменты для трепанации черепа …………………….. 8

- специальные инструменты для поднадкостничной резекции ребра …… 9

- специальные инструменты для трахеостомии ……………..……………. 10

- специальные инструменты для выполнения операций на желудочно-

кишечном тракте …………………….……………………….………….. 10

Раздел II. Практические навыки весеннего семестра………………….. 11

- позиции скальпеля ………………………………………………………. 11

- зарядить иглодержатель …………………………………………………. 12

- простой, морской и хирургический узлы ……..…………………….... 12

- разрез кожи, фасции, апоневроза …………………………………….… 13

- гемостаз простой и прошивной лигатурой ……………..…….……….. 14

- перевязка сосуда на протяжении ……………………………….….……. 16

- наложение швов на кожу ………………………………………….…….. 18

- наложение швов на фасцию, апоневроз, мышцу ………..……….….…. 21

- снятие кожных швов ……………………………………………….……. 22

- шов сухожилия ……………………………………………..…………….. 23

- шов сосуда ………………………………………………………..………. 24

- шов нерва …………………………………………………..…….……….. 24

- обнажение артерий верхней конечности (подмышечной, плечевой,

локтевой) …………………………………………………………………. 25

- обнажение артерий на нижней конечности (бедренной, подколенной,

передней и задней большеберцовой) ……………………………..….… 31

- венепункция и венесекция ………………………………………….…... 39

- футлярная анестезия на верхней и нижней конечностях ……………… 41

- анестезия по Брауну-Усольцевой и Оберсту-Лукашевичу ………..… 42

- обнажение и блокада срединного нерва ……………………………..… 43

- обнажение и блокада лучевого нерва ………………………...………… 45

- обнажение и блокада локтевого нерва ……..…….………………..…… 47

- обнажение и блокада седалищного нерва ……..…………..…………… 49

- требования к пункции суставов ………………………..……………….. 51

- пункция крупных суставов верхней конечности ……..…..……….…… 52

- пункция крупных суставов верхней конечности …………..………….. 53

- расчет длины лоскутов при лоскутной ампутации ……..……………… 55

Раздел III. Практические навыки осеннего семестра

- рациональные и косметические разрезы на лице …………………….… 56

- коникотомия ………..……………………………………………………. 57

- вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому ……………..…….. 57

- плевральная пункция при гемо- и пневмотораксе ………………..…… 58

- поднадкостничная резекция ребра ………………………………..…….. 59

- пункция перикарда по методике Ларрея, Марфана ………..………….. 60

- разрезы при маститах …………………………………………………….. 61

- способы пахового грыжесечения (по Ру, Мартынова, Бассини,

Лихтенштейна) …………………………………………………….……… 61

- способы Лекснера, Мейо, Сапежко, Напалкова при пупочных

грыжах и грыжах белой линии живота ………………………………..…. 63

- нахождение первой петли тощей кишки (приём Губарева) ………….. 65

- кишечные швы (шов Ламбера, Пирогова-Матешука, Альберта,

Шмидена, кисетный и полукисетный,, Z-образный ………………..……. 65

- ушивание перфоративной язвы желудка …………………..…………… 68

- ушивание раны тонкой кишки ……………………………………….…. 69

Раздел IV. Ситуационные задачи………………………………….……… 70

Раздел V. Тестовые задания………………………………………..………. 80

ПРЕДИСЛОВИЕ

В написании данного учебного пособия принимал участие коллектив кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Саратовского медицинского университета имени В.И. Разумовского. В учебном пособии, в соответствии с Государственной программой по дисциплине «Оперативная хирургия и топографическая анатомия» (Москва, ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава, 2006 г.) для студентов лечебного, педиатрического, медико-профилактического и стоматологического факультетов, включены практические основы топографической анатомии и основополагающие способы выполнения хирургических вмешательств. Приводятся тестовые задания по различным разделам дисциплины. Авторы надеются, что пособие окажется полезным для студентов медицинских вузов при освоении практических основ оперативной хирургии и топографической анатомии.

Раздел I.

Раздел II.

Позиции скальпеля

Различают брюшистый, остроконечный и прямой скальпели. Отличаются они тем, что у первого длинная ось проходит по спинке (обуху), у второго – по середине лезвия, а у последнего – по острию лезвия. Для разреза кожи обычно пользуются брюшистым скальпелем.

Скальпель можно держать в руке одним из трех способов:

1) как писчее перо – для небольших разрезов, проколов;

2) как столовый нож – обеспечивает большую силу давления и значительную величину разреза;

3) как смычок– обеспечивает больший размах, но меньшую силу.

Существуют специальные позиции:

1) в кулаке – пользуются при ампутациях, для выполнения больших, круговых разрезов (позиция ампутационного ножа);

2) за лезвие скальпеля – при трахеостомии во избежание двойного прокола (лезвие предварительно обматывают лейкопластырем, оставляя свободным не более 1 см).

Рис 10. Положение скальпеля в руке: 1 – в позиции писчего пера; 2 – в позиции смычка, 3 – в позиции столового ножа; 4 – в позиции ампутационного ножа.

Как зарядить иглодержатель

Кишечную иглу зажимают концом клю­ва иглодержателя за середину. Длина лигатуры для узловых швов должна составлять 1,5 длины иглодержателя, а соотношение короткого и длинного концов нити 1:3.

Кожную иглу зажимают концом клюва иглодержателя на границе средней и задней третей (при прошивании кожи на большую глубину) или за середину (при прошивании кожи на небольшую глубину). Лигатуру длиной в 15-18 см (для узловых швов) или больше (для не­прерывных швов) вдевают в автоматическое ушко хирургических игл сверху.

.

Рис 11. Положение иглы в иглодержателе (а) и вдевание нитки в иглу (б).

Кожный шов

Для наложения кожного шва желательно использование монофиламентного шовного материала. Такая лигатура не обладает фитильными свойствами и легко удаляется вследствие отсутствия сцепления с тканями. При закрытии раны необходимо стремиться к тому, чтобы инструменты и шовный материал минимально травмировали тка­ни. Края раны нельзя сшивать при их натяжении. Швы должны лишь удерживать сближенные края раны.

Различают узловой, непрерывный, внутрикожный шов, а так­же подкожный шов или шов на подкожно-жировую клетчатку.

Простой узловой шов накладывается отступив от края раны на 4-5 мм, проводя иглу косо до уровня наиболее глубокой части раны, где производят

Рис 18. Простой узловой шов

вкол в другой край раны. Игла с обеих сторон должна проходить симметрично, чтобы в шов попадало одинаковое количество тканей. При завязывании узел располагаем не над раной, а на одной из сторон (у места вкола или выкола).

Вертикальный шов Донати – накладывается на чрезмерно приподнятые и неодинаковой толщины края кожи для обеспечения лучшей адаптации краев. Вкол иглы производят косо - кнаружи на расстоянии 2-3 см от края раны. Затем игла прово­дится в направлении основания раны. Кончик иглы должен быть выведен в самой глубокой точке плоскости разреза. Прошивается основание раны и игла выводится через другой её край симмет­рично месту вкола. Точки вкола и выведения иглы на поверхнос­ти кожи должны отстоять от краев раны на одинаковом расстоя­нии. Игла вновь вкалывается на той стороне, где её вывели, в нескольких миллиметрах от края раны, причем так, чтобы она вышла посередине слоя дермы. На противоположной стороне игла выводится на поверхность кожи также через середину дермы, поверхностная часть стежка должна выполняться так, чтобы рассто­яние точек вкола и выведения иглы от края раны, т.е. место появ­ления иглы в дерме по обеим сторонам было одинаковым.

Рис 19. Вертикальный шов Донати

Затягиванием наложенного вертикального матрацного шва, края раны точно сближаются и фиксируются к основанию, не­сколько приподнимаются, дерма и эпителиальный слой точно со­прикасаются.

«Косметический» шов обеспечивает наиболее идеальное сопоставление краев кожной раны. Успех его выполнения обес­печивается предварительным наложением погружных швов на глубокие слои дермы. Вывернув пинцетом кожу, произво­дят вкол первого стежка в сетчатый слой кожи, направляясь из глубины раны, а выкалывают иглу у поверхностных слоев, не до­ходя 1,5-2,0 мм до поверхности кожи. Второй, завершающий сте­жок, наоборот, начинают с поверхностных слоев и выкалывают в глубине раны через сетчатый слой кожи. Шов удобнее начинать с ближнего к оператору края раны. При наложении каждого шва необходимо следить за тем, чтобы оба конца нити располагались по одну сторону петли каждого шва. В противном случае узел окажется сверху на петле и не сможет погрузиться. Таким спосо­бом швы накладывают на расстоянии 1-1,5 см.

Рис 20. «Косметический» шов

При этом обеспе­чивается хорошая адаптация краев раны и предотвращается рас­хождение кожных краев раны при соединении с натяжением. Концы нитей слегка подтягивают и обрезают у самого узла, пока­зывающегося при этом из раны. Узел оказывается обращенным вглубь раны.

Внутрикожный шов начинают накладывать вколом иглы через кожу по оси раны и выколом её непосредственно в плоскости разреза собственно кожи. Затем, держа иглу параллельно кожной поверхности, продолжают шить так, чтобы точки вкола выкола иглы всегда располагались точно друг

Рис 21. Внутрикожный шов

против друга и стежки захватывали одинаковое количество симметричных участков дермы, расположенных в одной и той же плоскости. До­стигнув противоположного по длине края раны выводят нить на поверхность кожи. Одновременным натяжением двух концов нити стягивают рану. О правильном наложении швов свидетельствует точная адаптация краев кожной раны. Концы непрерывного шва завязывают на коже путем проведения через пуговицу, на резино­вой трубочке, фиксируют лейкопластырем или за концы обычно­го узлового шва, наложенного у краев раны.

Швы на фасции и апоневроз

Узловой апоневротический шов – вкол иглы производят на расстоянии не более 2-3 мм от края раны для исключения подвора чивания апоневроза при затягивании узла. Узел располагается над раной, а не в месте вкола или выкола как при кожном шве. Расстояние между швами 5 мм.

Рис 22. Швы апоневрозы:

1 и 2 – апоневроз; 3 – подлежащая мышца.

Шов мышцы

Шов мышцы (миоррафия) выполняется, как правило, П-образными или непрерывными швами с использованием рассасывающего шовного материала. Для наложения П-образного шва вкол иглы осуществляют с поверхности одного края раны с последующим вколом из глубины в другой край мышцы. После выкола на поверхности другой соединяемой стороны отступя на 0,5-0,6 см с этой же стороны производят стежок в обратном направлении и концы нити завязывают.

Рис. 23. П-образный шов мышцы

Во избежание прорезывания лигатур при наложении швов не должно быть напряжения в мышце. Для уменьшения напряжения в зашиваемой мышце перед наложением швов на мышцы сгибатели конечность должна быть в значительной флексии, а для экстензоров – в положении максимального разгибания.

Снятие кожных швов

Обычно узловой кожный шов снимают по истечении 7 дней (при первичном заживлении раны) следующим образом: приподняв хирургическим пинцетом узел, несколько вытягивают лигатуру из канала шва для того, чтобы при извлечении нити не протаскивать через него ту часть лигатуры, которая находилась вне канала. Затем срезают нитку ниже узла и вытягивают шов целиком.

Рис 24. Техника снятия узловых кожных швов

Непрерывный шов снимают иначе: потягиванием за узел связанных поверхностной и глубокой лигатур приподнимают над поверхностью кожи и одновременно пересекают их, а вытягивают лигатуру с противоположной стороны.

Рис. 25. Техника снятия двухрядного непрерывного шва.

Шов сухожилия

Требования к швам сухожилия:

- строгая асептичность;

- бережное обращение с тканями, сохранение адекватного кровоснаб-жения сухожилия;

- с целью предупреждения высыхания орошение сшиваемого сухожилия физиологическим раствором;

- использование тонкого шёлка или синтетических нитей.

В настоящее время широко используется внутриствольный шов с узелками, погруженными между концами сухожилий (шов Кюнео). При выполнении данной методики оба конца длинной шёлковой нити надевают на две прямые тонкие иглы. Выполняют поперечный прокол через сухожилие, затем прокалывают сухожилие наискось, в результате чего нити перекрещиваются. Повторяя приём 2-3 раза доходят до конца сухожилия, затем подобную методику выполняют с другой стороны сухожилия. Данный шов наиболее часто используется для соединения концов сухожилий мышц-сгибателей круглого или овального поперечного сечения.

Рис 26. Швы сухожилий: а – Ланге; б – Кюнео; в – Блоха и Бонне; г – Казакова.

При соединении плоских концов поврежденного сухожилия мышцы-разгибателя предпочтение отдается шву Розова, который сгруппировал все виды сухожильного шва.

Шов сосуда

Различают ручной и аппаратный шов сосуда. Среди ручных швов наиболее популярным является циркулярный шов по А.Каррелю.

Шов Карреля – на концы артерии накладывают три узловых шва-держалки. Растягивая сосуд поочередно соседними держалками, накладывают между смежными держалками непрерывный обвивной шов через все слои. После прошивания каждой трети длины окружности нить обвивного шва связывают с держалкой.

Шов Морозовой – модифицированный шов Карреля. Сшиваемые концы сближаются двумя швами-держалками, а роль третьей держалки выполняет основная сшивающая нить

Рис 27.Сосудистый шов: а – шов Карреля; б – шов Морозовой

Шов нерва

В зависимости от строения нерва возможно наложение эпиневрального (на моно- и полифасцикулярные нервы) и периневрального швов (на олигофасцикулярные).

Эпиневральный шов

На расстоянии 1 мм от края нерва перпендикулярно к его поверхности производят прошивание эпиневрия проксимального конца нерва, а затем эпиневрия дистального. Аналогично, по отношению к этому шву накладывают второй, направляющий шов под углом 180 градусов. Растягивают эпиневрий и накладывают два шва на переднюю полуокружность нерва, затем накладывают промежуточные эпиневральные швы. Количество швов варьирует обычно от 3 до 6.

Рис 28.Эпиневральный шов нерва

Периневральный шов

Сшивание нерва производят после удаления на 5-8 мм эпиневрия с обеих сторон нерва. Нитью на режущей игле прошивают каждый из пучков нерва за периневрий, накладывают 2-3 шва.

Рис 29.Периневральный шов нерва

Обнажение локтевой артерии

Операция производится в верхней или нижней трети предплечья. Проекционная линия: от основания медиального надмыщелка плечевой кости к гороховидной кости (по Пирогову), соответственно проекции локтевого нерва.

А. Перевязка в верхней половине предплечья:

1. Послойный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной в 7 см проводят по проекционной линии.

2. На 1 см кнаружи от проекции, т.е. непосредственно над поверх­ностным общим сгибателем пальцев, разрезают по желобоватому зонду собственную фасцию предплечья.

Рис 33.А -Проекционная линия локтевой артерии; Б – схема доступа к плечевой артерии на поперечном распиле плеча:1 – поверхностный сгибатель пальца;2 – собст-венная фасция плеча;3 – локтевая артерия;4 – локтевой сгибателькисти;5 – локтевой нерв.

3. Расширив кожную рану крючками, проникают в промежуток между m. flexor carpi ulnaris (медиально) и m. flexor digitorum communis sublimis (латерально) и тупым путем освобождают внутренний край последней мышцы.

4. Рассмотрев лежащий в локтевой борозде нерв, оперирующий оттягивает кпереди и кнаружи поверхностный сгибатель пальцев, позади которого располагается локтевая артерия на 2-2,5 см кнаружи от нерва. Кзади от артерии находится глубокий сгибатель пальцев.

Б. Перевязка в нижней половине предплечья. Здесь локтевую артерию обнажают разрезом длиной в 6 см по проекционной линии, производя:

1) послойный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции;

2) рассечение фасции предплечья строго по линии проекции локтевого нерва;

3) тупым крючком оттягивают кнутри сухожилие m. flexoris carpi ulnaris;

4) по зонду осторожно рассекают листок фасции, окутывающий с медиальной стороны m. flexor digitorum communis sublimis; за этим листком располагается артерия с двумя венами и кнутри от сосудовлоктевой нерв.

Обнажение бедренной артерии

Артерия проецируется по линии Кэна, которая проводится от середины расстояния между передней верхней остью подвздошной кости и лонным сращением к tuberculum adductorium, расположенному на медиальном надмыщелке бедренной кости. Положение артерии соответствует этой линии только при ротированной кнаружи и согнутой в коленном и тазобедренном суставах конечности.

Венепункция и венесекция

венепункция наиболее часто выполняется в левой передней локтевой области. С целью внутривенного введения препаратов или взятия крови используют плечевые вены и поверхностные вены локтевой ямки – v.mediana cephalica, v.mediana basilica, v. cephalica (в sulcus bicipitalis lateralis или в локтевой ямке).

Рис 41.Венопункция

При венепункции нижних конечностей обычно используют v.saphena magna, основной ствол которой проходит позади медиального мыщелка бедренной кости, направляется по переднее-внутренней поверхности бедра и впадает в бедренную вену на 3 см ниже середины паховой связки.

Для пункции подключичной вены точка вкола иглы находится на 0,5 см выше середины ключицы. При пункции иглу направляют под углом 45

Рис 42.Пункция подключичной вены.

градусов по отношению к ключице, при этом направление иглы соответствует биссектрисе угла между ключицей и грудино-ключично-сосцевидной мышцей.

Венесекция – вскрытие вены с целью введения в неё иглы, канюли или катетера для инфузионной терапии. Обычно используют поверхностные вены на тыле стопы, локтевой области, нижнем отделе предплечья, в передне-медиальном отделе бедра.

Рис 43.Венесекция.

Этапы венесекции:

1. Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 2 см по проекционной линии вены;

2. Выделение вены на протяжении 2 см., подведение под неё иглой Дешана или кровоостанавливающим зажимом двух лигатур;

3. Завязывание дистальной лигатуры;

4. Венесекция остроконечным скалпелем или сосудистыми ножницами в поперечном направлении на половину диаметра;

5. Введение в просвет вены катетера, его фиксация затягиванием проксимальной лигатурой, ушивание раны.

Футлярная анестезия

Футлярную блокаду плеча производят путем введения по 60–80 мл 0,25% раствора новокаина в футляр сгибателей и в футляр разгибателей после наложения жгута. Первая точка вкола иглы располагается в средней трети передней поверхности плеча. Верхняя конечность при этом согнута в локтевом суставе.

Рис. 44. Футлярная блокада плеча

Предпосылая движению иглы раствор местного анестетика, проходят через двуглавую мышцу плеча до кости и вводят вышеуказанное количество препарата. После выпрямления конечности вводят аналогичное количество новокаина в футляр разгибателей, пройдя иглой трехглавую мышцу плеча до кости.

Блокада срединного нерва

Блокада срединного нерва выполняется для диагностических и хирургических пособий на предплечье и кисти в зоне иннервации данного нерва. Внешними ориентирами являются медиальный и латеральный надмыщелки плечевой кости, внутренний край сухожилия двуглавой мышцы плеча.

Рис 49.Наружные ориентиры и точка вкола при блокаде срединного нерва в локтевой области:

1 - линия, соединяющая надмыщелки плечевой кости; 2 - плечевая артерия; 3 -точка пункции.

Вкол иглы для блокады срединного нерва в области локтевого сгиба производится с учетом пульсации плечевой артерии, отступя от неё на 5 мм кнутри. Введение иглы производится также на расстояние 3-5 мм. Для блокады нерва достаточно введение 10 мл раствора лидокаина с адреналином.

Для блокады срединного нерва в области запястья внешним ориентиром является сухожилие длинной ладонной мышцы. Иглу вводят у наружного края сухожилия данной мышцы на уровне дистальной складки запястья на глубину до 1 см, вводят до5 мл раствора лидокаина или новокоина.

Рис 50.Наружные ориентиры и точка вкола при блокаде срединного нерва на уровне запястья: 1 - сухожилие длинной ладонной мышци; 2 - сухожилие лучевого сгибателя кисти; 3 - точка вкола.

Блокада лучевого нерва

Показанием к блокаде являются оперативные вмешательства на предплечье и кисти в зоне иннервации срединного нерва.

Внешними ориентирами для блокады являются медильный надмыщелок плечевой кости, плечелучевая мышца и сухожилие двуглавой мышцы плеча.

Рис 52.Точка вкола для блокады лучевого нерва в области локтевого сгиба: 1-борозда между плечелучевой мышцей и сухожилием-двуглавой мышци плеча; 2- точка вкола иглы.

Вкол иглы производится на уровне локтевого сгиба в борозде между плечелучевой и двуглавой мышцами плеча. Иглу проводят до соприкосновения с костью в области наружной поверхности латерального надмыщелка плечевой кости. Доза анастетика – до 10 мл раствора лидокаина с адреналином.

Рис 53.Точка вкола для блокады лучевого нерва на уровне запястья: 1 - лучевая артерия; 2 - точка вкола иглы

Для блокады лучевого нерва на уровне запястья внешним ориентиром является пульсация лучевой артерии на уровне дистальной складки запястья. Вкол иглы производят на 1 см кнаружи от точки пульсации, на глубину до 5 мм вводится до 5 мл раствора лидокаина или новокаина.

Блокада локтевого нерва

Показанием для анестезии являются оперативные вмешательства на кисти, альтернативным является блокада срединного и лучевого нервов.

Техника блокады: вкол иглы производится непосредственно у наружного края сухожилия локтевого сгибателя кисти. Проведя иглу в перпендикулярном направлении к коже на глубину до 1 см вводят до 2-4 мл раствора лидокаина или новокоина.

Рис 56.Наружные ориентиры и точка вкола иглы для блокады локтевого нерва в области локтевого сгиба: 1 - медиальный надмыщелок плечевой кости; 2 - локтевой отросток; 3 - точка вкола иглы.

Блокада седалищного нерва

Показанием для блокады являются диагностические и лечебные пособия на нижней конечности.

При блокаде седалищного нерва задним доступом внешним ориентиром служит задняя поверхность гребня подвздошной кости

Рис 58.Наружные ориентиры и точка вкола иглы для анестезии седалищного нерва задним доступом: 1 - задняя верхняя ость гребня подвздошной кости; 2 - большой вертел бедренной кости; 3 - точка вкола иглы.

и большой вертел бедренной кости. Вкол иглы производится на 2-3 см ниже середины линии, соединяющей заднюю верхнюю ость гребня подвздошной кости и большой вертел бедренной кости. Иглу вводят вертикально на глубину до 8-10 см до соприкосновения с седалищной костью, доза анестетика 20-30 мл раствора лидокаина или новокаина.

При переднем доступе ориентиром служат паховая связка и большой вертел бедренной кости. Вкол иглы в точке пересечения

Рис 59.Наружные ориентиры и точка вкола иглы для для анестезии седалищного нерва передним доступом: 1-паховая связка; 2 - большой вертел бедренной кости; 3-точка вкола иглы.

линии, проведенной от границы внутренней и средней трети паховой связки с линией, проведенной на уровне большого вертела. Длинную иглу (10 см) проводят в направлении к передней поверхности бедренной кости, до соприкосновения с ней. Затем меняют направление иглы, проводя её на глубину 5 см, медиальнее бедренной кости до контакта с ней. Вводят до 30 мл анестетика (лидокаин, новокаин).

Требования к пункции суставов

Прокол сустава применяется с диагностической и лечебной целью. В первом случае извлекают содержимое для определения характера его. Как лечебный метод пункция служит для опорожнения от патологического содержимого или для введения лекарственных веществ.

Техника пункции любого сустава заключается в следующем.

1. Подготовка операционного поля и вообще производство всей операции требует строгой асептики, так как суставная полость легко восприим­чива к инфекции.

2. Анестезия места укола (хлорэтил или новокаин).

3. Определив точку вкола, хирург сдвигает кожу несколько в сторону и вкалывает иглу (типа Бира или Дюфо) или троакар перпендикулярно к поверхности кожи. В процессе вкола иглы хирург испытывает сопротивление тканей и руководствуясь ощущением, ориентируется в месте нахождения кончика иглы. Первое сопротивление игла испытывает в момент прокола кожи, второе при проколе суставной сумки. Признаком положения иглы в полости сустава служит вытекание содержимого через иглу. Производя пункцию сустава, стараются не повредить хрящ, покрывающий суставные поверхности.

4. После необходимой манипуляции иглу извлекают, причем сдвинутая перед проколом кожа перемещается на свое прежнее место и таким путем закрывает раневой канал.

5. Место вкола смазывают иодом и заклеивают лейкопластырем.

Раздел III.

Разрезы на лице

При проведении рациональных разрезов на лице, проникающих до подкожножирового слоя и глубже, учитывают ход основных ветвей лицевого

нерва (иннервирует мимические мышцы), выводного протока околоушной слюнной железы (стенонова протока), в связи с чем разрезы имеют радиальное направление: от козелка уха к наружному углу глазной щели, к крылу носа, углу рта, вдоль края ветви и тела нижней челюсти.

Для получения хороших косметических результатов разрезы выполняются по кожным складкам или параллельно им, по линии роста волос. На верхнем и нижнем веках вдоль края век, при продолжении разреза от наружного угла глаза разрез верхнего века отклоняется кверху (по кожной складке «лучистого венца»), нижнего века – книзу. В щечной области – по носогубной складке или параллельно ей. На перегородке носа – продольно, над носовыми отверстиями – поперечно. На верхней губе – параллельно фильтруму, на переходной зоне губ – перпендикулярно красной кайме. В подбородочной области – параллельно красной кайме губ.

Рис. 65. А – рациональные разрезы на лице; Б – косметические разрезы на лице.

Коникотомия

Коникотомия является более безопасной операцией по сравнению с трахеотомией, так как место прокола легко определяется и является малососудистой зоной.

Для выполнения коникотомии необходимо определить щитовидный хрящ, соскользнув с которого по срединной линии вниз оказываемся в углублении между щитовидным и перстневидным хрящами. Захватив пальцами левой руки щитовидный хрящ правой рукой берем скальпель за лезвие в 2-х см от его острия и производим одномоментно прокол кожи и конической связки. Для обеспечения доступа воздуха вставляем в разрез полую трубку или тупой конец скальпеля и поворачиваем его на 90 градусов.

Рис. 66. Определение места для выполнения коникотомии: 1 – щитовидный хрящ, 2 – коническая связка, 3 – перстневидный хрящ.

Пункция перикарда

Пункция перикарда может выполняться с диагностической и лечебной целью при тампонаде сердца и выпотных перикардитах. Оптимальным местом для забора жидкости служит передненижний синус перикарда, а наиболее безопасными точками для пункции - точки Ларрея и Морфана.

Рис 71. Пункция перикарда по Ларрею

Пункция перикарда по Морфану - по срединной линии под мечевидным отростком грудины.

Пункция перикарда по Ларрею - в вершине угла между левой реберной дугой и основанием мечевидного отростка.

Разрезы при маститах

При выполнении разрезов при маститах необходимо приделживаться следующих правил:

- длина в два раза больше глубины;

- необходимотсь контрапертуры;

- тщательная ревизия раны с вскрытием карманов и затеков.

При итрамаммарныхабсцессах гнойник вскрывают над местом уплотнения радиальным разрезом длиной 6-7 см. После пальцевого разрушения перегородок гнойных полостей удаляют некротизированные ткани, полость гнойника промывают растворами антисептиков и дренируют.

При ретрамаммарных гнойниках производятдугообразный разрез по нижней переходной складке молочной железы (разрез Банденгейера),после отслаивания железы радиальными разрезами удаляют некротизированные стенки, полость гнойника дренируют через дополнительный разрез.

Рис. 72. Разрезы при маститах: 1, 2 – радиарные разрезы при интрамаммарных маститах, 3 – разрез при ретромаммарном мастите.

Способ Лихтенштейна

Способ Лихтенштейна – аллопластический способ укрепления задней стенки пахового канала. Доступ: такой же как при способе Мартынова.

Рис 75. Способ Лихтенштейна

Семенной канатик (или круглую связку матки) аккуратно оттягивают на марлевых держалках, проводят позади него сетчатый протез (с предварительно вырезанным отверстием для семенного канатика) и фиксируют его к поперечной фасции вверху и к паховой связке внизу.

Семенной канатик (или круглую связку матки) укладывают на место и над ним сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота (восстановление передней стенки пахового канала).

Способ Лекснера

Способ Лекснера – способ герниопластики при пупочных

грыжах у детей. Оперативный доступ – поперечный дугообразный разрез с обходом пупка снизу. Оперативный прием: после выделения и удаления мешка накладывается кисетный шов.

Рис 76. Способ Лекснера

Способ Мейо

Способ Мейо – способ герниопластики при пупочных грыжах. Пупочное кольцо рассекают в поперечном направлении, на верхний и нижний лоскуты апоневроза накладывют П-образные швы с созданием дупликатуры.

Рис 77. Способ Мейо

Способ Сапежко

Способ Сапежко – способ герниопластики при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота. Пупочное кольцо рассекают в продольном направлении, из левого и правого лоскутов формируют дупликатуру в продольном направлении.

Рис 78. Способ Сапежко

Способ Напалкова: продольная пластика без дупликатуры – сшивают внутренние края влагалищ прямых мышц животадвумя рядами швов.

Кишечные швы

Кишечный шов – это способ соединения кишечной стенки. Он применяется как при операциях на кишечнике, так и на ряде других органов пищеварительной трубки: пищеводе, желудке, жел­чном пузыре и т.д. При наложении кишечного шва учитывается футлярный принцип строения сте­нок пищеварительного канала. Внутренний футляр состоит из слизистой оболочки и подслизистого слоя, наружный – из мышечной и се­розной оболочек. Между мышечной оболочной и подслизистым слоем существует рыхлая связь, в результате чего два футляра могут смещаться по отношению друг к другу.

Степень смещения футляров уменьшается по направлению от пищевода к толстой кишке. С учетом этого на пищеводе вкол иглы делается несколько ближе к краю разреза, чем его выкол, а на желудке, наоборот, вкол д