В практической медицине термин «группа крови», как правило, отражает сочетание эритроцитарных антигенов системы АВ0 и резус-фактора и соответствующих антител в сыворотке крови.

В групповой системе АВ0 антитела являются нормальным врожденным свойством плазмы крови. Эти антитела (агглютинины а и b) постоянно присутствуют в плазме крови человека, определенным образом сочетаясь с агглютининами (антигенами) эритроцитов.

АНТИГЕННАЯ СИСТЕМА АВ0

Система АВ0 является основной серологической системой, определяющей совместимость или несовместимость переливаемой крови. Ее составляют два генетически детерминированных агглютининогена (антигена) – А и В и два агглютинина (антитела) – a и b.

Агглютиногены А и В содержатся в строме эритроцитов, а агглютинины a и b – в сыворотке крови. Агглютинин а является антителом по отношению к агглютиногену А, а агглютинин b по отношению к агглютиногену В. В эритроцитах и сыворотке крови одного человека не может быть одноименных агглютиногенов и агглютининов. При встрече одноименных антигенов и антител возникает реакция изогемагглютинации. Именно эта реакция является причиной несовместимости крови при гемотрансфузии.

В зависимости от сочетания в эритроцитах антигенов А и В (и соответственно в сыворотке антител а и b) все люди разделяются на четыре группы.

АНТИГЕННАЯ СИСТЕМА РЕЗУС-ФАКТОРА

Резус-фактор был открыт К.Ландштайнером и А.С.Винером. Он встречается у 85% людей , а у 15% отсутствует. В настоящее время известно, что система резус-фактора достаточно сложна и представлена 6 антигенами. Роль резус-фактора при гемотрансфузии, а также при беременности крайне велика. Ошибки, приводящие к развитию резус-конфликта, вызывают тяжелые осложнения, а иногда и смерть больного.

РЕАКЦИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ПЕРЕЛИВАНИЕМ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ

А) КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЛЕЧЕНИЕ РЕАКЦИЙ, ВЫЗВАННЫХ ПЕРЕЛИВАНИЕМ КРОВИ, ЭМ, НЕСОВМЕСТИМЫХ ПО ГРУППОВЫМ ФАКТОРАМ ПО СИСТЕМЕ АВ0.

ПРИЧИНА таких реакций – невыполнение правил, предусмотренных инструкциями по переливанию крови, методике определения крови по системе АВ0 и проведении проб на совместимость.

Развитие гемотрансфузионного шока. Начальные клинические признаки гемотрансфузионного шока как осложнения этой реакции могут появиться непосредственно во время гемотрансфузии или вскоре после нее и проявляются кратковременным возбуждением, болями в груди, животе, пояснице. В дальнейшем постепенно нарастают циркуляторные нарушения, характерные для шокового состояния (тахикардия, гипотензия), развивается картина массивного внутрисосудистого гемолиза (гемоглобинемия, гемоглобинурия, билирубинемия, желтуха) и острого нарушения функции почек и печени. Если шок развивается во время оперативного вмешательства под общим обезболиванием то клиническим признаками могут быть выраженная кровоточивость из операционной раны, стойкая гипотония, при наличии мочевого катетера – появление мочи темно-вишневого или черного цвета.

Тяжесть клинического течения шока в значительной мере зависит от объема перелитых несовместимых эритроцитов, при этом существенную роль играет характер основного заболевания и состояние пациента перед гемотрансфузией.

ЛЕЧЕНИЕ: прекратить переливание крови, ЭМ, проведение массивного плазмафереза (около 2-2,5л) с целью удаление свободного гемоглобина, продуктов деградации фибриногена с замещением удаленных объемов свежезамороженной плазмы или ею в сочетании с коллоидными плазмозаменителями;

Для уменьшения осаждания продуктов гемолиза в почках необходимо поддерживать диурез с помощью 20% раствора маннитола и фуросемида (100 мг однократно до 1000 мг/сут). Коррекиця КЩС 4% раствором гидрокарбоната натрия. С целью поддержания ОЦК и стабилизации АД применяют реологические растворы (реополиглюкин, альбумин).Десенсибилизирующая терапия: антигистаминные, кортикостероиды( не менее 30 мг/кг). Сердечно-сосудистые средства. Если консервативная терапия не предотвращает развития ОПН – показано проведение гемодиализа.

Б) РЕАКЦИИ, ВЫЗВАННЫЕ ПЕРЕЛИВАНИЕМ КРОВИ, НЕСОВМЕСТИМОЙ ПО РЕЗУС-ФАКТОРУ И ДРУГИМ СИСТЕМАМ АНТИГЕНОВ ЭРИТРОЦИТОВ.

При гемотрансфузии наиболее важное клиническое значение после группы крови системы АВ0 имеет антиген системы Резус Rh(D). Кроме групповых факторов системы АВ0 и резус-фактора Rh (D) причиной реакций при переливании крови, хотя и реже, могут явиться другие антигены системы Резус: rh (C), rh (E), hr(c ), hr (e), а так же антигены Келл, Даффи, Кидд и других систем. Они возникают как у резус-отрицательных, так и у резус-положительных лиц, иммунизированных в результате беременности или повторных переливаний крови.

Клинические проявления этого вида реакций отличаются более поздним началом, менее бурным течением, замедленным или отсроченным внутрисосудистым гемолизом, что зависит от вида иммунных антител и их титра.

Принципы терапии те же, что и при лечении внутрисосудистого гемолиза, вызванного переливанием крови, эритроцитной массы, несовместимых по групповым факторам по системе АВ0.

Причиной таких реакций в подавляющем большинстве случаев является недостаточный учет акушерского и трансфузионного анамнеза, а также невыполнение или нарушение других правил, предупреждающих несовместимость при гемотрансфузии.

В) ПОСТТРАНСФУЗИОННЫЕ РЕАКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С КОНСЕРВИРОВАНИЕМ И ХРАНЕНИЕМ КРОВИ, ЭМ.

ГИПОКАЛЬЦЕМИЯ развивается при трансфузиях больших доз крови и плазмы (особенно при большой скорости переливания), заготовленных с использованием натрия цитрата, который, связывая в кровеносном русле свободный кальций вызывает явление гипокальцемии.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГИПОКАЛЬЦЕМИИ: снижение уровня свободного кальция в крови приводит к артериальной гипотензии, повышению давления в легочной артерии и повышению ЦВД, появлению судорожных подергиваний мышц голени, лица, нарушению ритма дыхания с переходом в апноэ при высокой степени гипокальциемии. Субъективно нарастание гипокальцемии больные воспринимают вначале как неприятные ощущения за грудиной, мешающие вдоху. Во рту появляется неприятный привкус металла. Отмечаются судорожные подергивания мышц языка. Губ. При дальнейшем нарастании гипокальцемии – появление тонических судорог, нарушение дыхания вплоть до остановки. Нарушение ритма сердца – брадикардия – вплоть до асистолии.

ЛЕЧЕНИЕ. При появлении клинических признаков гипокальциемии - прекратить введение плазмы. Внутривенно ввести 10-20 мг глюконата кальция или 10 мл хлористого кальция, провести контроль ЭКГ.

ГИПЕРКАЛИЕМИЯ у реципиента может возникнуть при быстром (около 120мл/мин) переливании длительно хранившейся консервированной крови или ЭМ. Основным клиническим проявлением гиперкалиемии является развитие брадикардии вплоть до остановки сердца.

ПРОФИЛАКТИКА при использовании крови со сроком хранения свыше 15-20 дней трансфузия должна проводиться капельно (50-70 мл/мин), отмытые эритроциты следует применять по показаниям.

СИНДРОМ МАССИВНЫХ ТРАНСФУЗИЙ возникает при замещении консервированной кровью за короткий период (менее 24 часов) одного ОЦК реципиента или в течение 3 ч – 50% ОЦК. Отрицательное влияние массивных трансфузий цельной крови выражается в развитии ДВС-синдрома. На вскрытии в органах обнаруживаются мелкие кровоизлияния, связанные с микротромбами, которые состоят из агрегатов эритроцитов и тромбоцитов. Нарушения гемодинамики возникают в большом и малом круге кровообращения, а также на уровне капиллярного, органного кровотока.

Для ПРОФИЛАКТИКИ этого осложнения необходимо избегать переливания цельной крови. Следует стремиться к восполнению массивных кровопотерь заранее заготавливаемой с криоконсервированными эритроцитами, свежезамороженной плазмой, строить трансфузионную тактику на строгих показаниях к переливанию донорской крови.

7. ШОК- остро развивающийся синдром, характеризующийся резким уменьшением капиллярного кровотока в различных органах и в тканях, недостаточным снабжением их кислородом и удалением из них продуктов обмена и проявляющийся тяжелыми нарушениями функции организма.

КЛАССИФИКАЦИЯ ШОКА. По этиологии выделяют: травматический шок (в результате закрытых, открытых (раневых), операционных повреждений; ожоговый; холодовой; электрический); геморрагический или гиповолемический (кровотечение, обезвоживание); гемотрансфузионный (переливание несовместимой крови); кардиогенный ( инфаркт миокарда, аритмия, острая сердечная недостаточность); инфекционно-токсический (инфекции, яды, токсические вещества); анафилактический (аллергическая реакция).

По времени развития: первичный, вторичный.

По степени тяжести: 1 степень (легкая), П (средняя), Ш (тяжелая), 1У степень ( терминальная)

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК -это остро развивающееся и угрожающее жизни состояние, которое наступает в результате тяжелой травмы и характеризуется прогрессивным нарушением деятельности всех систем организма. Одним из наиболее тяжелых воздействий на организм механической силы является развитие травматического шока.

ФАЗЫ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА.: эректильную и торпидную.

Эректильная фаза продолжается от нескольких минут до получаса. В этот период имеет место повышение чувствительности к внешним раздражителям, двигательное и речевое возбуждение, колебания артериального и венозного давления, бледность кожных покровов, учащение и нередко аритмия пульса, дыхания, активация обменных процессов. Пострадавший может быть возбужден, эйфоричен, не сознавать тяжести своего состояния и полученных повреждений. Эта фаза кратковременная и на этапах медицинской эвакуации наблюдается редко.

Торпидная фаза продолжается от нескольких минут до многих часов. Характерно снижение реакции на окружающее вплоть до адинамии и безучастности, уменьшение степени выраженности кожных и сухожильных рефлексов, снижение артериального и венозного давления, учащение и уменьшение глубины дыхания, изменение цвета и состояния кожных покровов (бледность, цианоз, холодные ноги). Сознание может быть сохранено в результате централизации кровообращения.

СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА.

1 степень: вялость, бледность, ЧСС 100 в мин, АД 90-100 мм рт ст, дыхание учащено.

2 степень: заторможенность, бледность кожных покровов, ЧСС 120 в мин, АД 75-85 мм рт ст, выраженная одышка, диурез снижен.

3 степень: сопор, ступор, кожа бледная с сероватым оттенком, холодная, зрачки узкие, вялая реакция на свет, ЧСС 140-160 в мин, АД ниже 70 мм рт ст, дыхание поверхностное, неритмичное, анурия.

4 степень (терминальная, ): кома, могут быть судороги, кожа бледная или «мраморная», цианоз, холодный пот, зрачки широкие, на свет не реагируют, ЧСС 140-160 в мин, АД не определяется, дыхание поверхностное, неритмичное, анурия.

ПРИ ОКАЗАНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ:

1. временная остановка кровотечения;
2. обезболивание: 1 вариант - в/в атропин 0,1% раствор – 0,5 мл, 1% раствор димедрола – 2-3 мл и седуксена (диазепама) 0,5% р-р 2 мл, хзатем медленно кетамин в дозе 1-2 мл/кг (при тяжелой черепно-мозговой травме кетамин не вводить).

2 вариант – в/в 0,1% раствора атропина – 0,5 мл, седуксена (диазепама) 0,5% р-р 2-3 мл и трамала (трамадола) (2-3 мл/кг или фентанила (0, 005% р-р – 2 мл).

1. транспортная иммобилизация;
2. восполнение кровопотери; при неопределяемом уровне АД скорость инфузии должна составлять 200-500 мл с таким расчетом, чтобы в течение 5-7 минут обеспечить определенный уровень АД. Состав и количество вводимых плазмозамещающих растворов зависит от величины кровопотери и времени предстоящей госпитализации.
3. Нормализация дыхания:

- при открытом пневматораксе – окклюзионная повязка;

- при напряженном пневматораксе – дренирование плевральной полости;

- при нарушении проходимости дыхательных путей – восстановление проходимости: тройной прием Сафара (без разгибания головы при повреждении шейного отдела позвоночника!), воздуховоды, интубация трахеи, коникотомия, санация ротовой полости и трахеобронхиального дерева.

ОЖОГОВЫЙ ШОК- разновидность травматического шока, является ответной реакцией организма на сверхсильное болевое раздражение в результате ожога. Шок может возникнуть при ожогах П-1У степени, занимающих более 10% поверхности тела, или при ожогах 1 степени, превышающих 40-50% поверхности тела. Ожоговый шок продолжается от 1 до 3 суток, начинается в момент ожога. Для него характерна ярко выраженная эректильная фаза, которая обусловлена болевой импульсацией из ожоговой раны, вызывающей нарушение координирующей деятельности ЦНС, и непосредственным термическим поражением кожи и подлежащих тканей.

В процессе развития шока происходит перераспределение и депонирование крови, что сопровождается уменьшением ОЦК. Выход плазмы в поврежденные ожогам ткани значительно усугубляет эти тяжелые изменения, ОЦК продолжает уменьшаться.

Первые минуты после ожога характеризуется возбуждением, двигательным беспокойством. Пострадавшие жалуются на боли, стонут, мечутся. Сознание сохранено. Возбуждение вскоре сменяется вялостью. Нарушение гемодинамики проявляется тахикардией. Пульс ритмичный, удовлетворительного или слабого наполнения. У половины пострадавших максимальное АД остается нормальным, у некоторых кратковременно снижается. Нарушения периферического кровообращения проявляются бледностью кожных покровов, их холодностью и акроцианозом. Нарушениям микроциркуляции в периоде ожогового шока способствуют изменения периферической крови - гемоконцентрация и увеличивающаяся в несколько раз вязкость.

Одним из ведущих признаков ожогового шока является нарушение функции почек, харктеризующееся олигурией или анурией, азотемией, протеинурией, появлением свободного гемоглобина в моче.

Выделяют три степени шока: легкую, тяжелую и крайне тяжелую.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ОЖОГОВОГО ШОКА

Эректильная фаза: больной возбужден, кожа гиперемирована, пульс напряжен, удовлетворительного наполнения, ад нормальное или повышено, дыхание учащено.

Торпидная фаза легкая: часто возбуждение, кожа нормальная, ЧСС 90-100 в мин, АД нормальное, дыхание нормальное.

Торпидная фаза тяжелая: заторможенность, кожа бледная, пульс 100-120 в мин, АД 95-90 мм рт ст, дыхание учащенное, поверхностное, температура понижена, рвота частая.

Крайне тяжелый: сознание спутано, кожа бледная с серым оттенком, ЧСС 120-140 в мин, АД 90-85 мм рт ст, дыхание частое, поверхностное, температура понижена, рвота частая.

ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВОГО ШОКА сходное с лечением травматического шока, однако имеет свои особенности. При ожогах наступает интенсивная транссудация плазмы в ткани, что приводит к выраженному отеку. Уже в первые часы после обширного ожога количество плазмы в крови уменьшается на 25-33% - кровь сгущается. Из-за уменьшения ОЦК и гемолиза нарастает тканевая гипоксия. Именно по этим причинам необходимы более интенсивная оксигенотерапия и переливание большого количества крови и кровезаменителей. В первые 2-3 часа надо ввести 0,8-1,2 л крови или плазмы, 1,5-2 литра солевых растворов, до 1литра 5% раствора глюкозы, до 1 л реополиглюкина. Важное значение имеет борьба с болью (введение наркотических препаратов, антигистаминных средств, проведение новокаиновых блокад). На фоне проведения противошоковой терапии больному необходим полный покой, в некоторых случаях даже следует отложить обработку ожоговых ран.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК возникает вследствие острой кровопотери. Клиническая картина шока зависит от степени острой кровопотери. Для нее характерны слабость, головокружение. Кожа бледная, при значительной кровопотере крови покрыта холодным потом. Появляется тахикардия, снижается АД и ЦВД. При выраженной кровопотере могут наблюдаться расстройства сознания: вначале – беспокойство, возбуждение, при увеличении кровопотери – заторможенность. Сонливость (сопор). При большой потере крови снижается диурез, вплоть до анурии, отмечаются дыхательные расстройства в виде поверхностного или шумного дыхания. Расстройства микроциркуляции и изменения в свертывающей системе крови являются пусковым моментом к развитию ДВС- синдрома.

ДИАГНОСТИКА ВЕЛИЧИНЫ КРОВОПОТЕРИ крови основывается как на клинических, так и лабораторных данных, а также на специальных расчетах. При острой кровопотере происходит снижение гемоглобина и эритроцитов, а также гематокрита.Простым методом ориентировочного подсчета кровопотери является вычисление шокового индекса – индекса Альговера. Данная величина рассчитывается по формуле ШИ= ЧСС:АД систолическое (мм рт ст). В норме шоковый индекс равен 0,5. Увеличение его на 0,1 соответствует кровопотере 200 мл.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ: остановка наружного кровотечения, возмещение ОЦК, медикаментозная терапия, кислородотерапия

ВОЗМЕЩЕНИЕ ОЦК:

- пункция или катетеризация от одной до трех периферических вен при условии работы линейной бригады, от одной до трех периферических или подключичной и бедренной вен в условиях работы бригады интенсивной терапии,

- в/в струйное вливание среднемолекулярных декстранов (полиглюкин, полифер) не более 1500 мл, при продолжающемся кровотечении реополиглюкин не вводить – он может усилить кровотечение.

- при отсутствии среднемолекулярных декстранов – струйное в/в вливание гемодеза, желатиноля (не более 1500 мл) или полиионных кристаллоидных растворов; объем инфузии при этом должен превышать объем кровопотери в 3-4 раза.

Скорость инфузии при неопределяемом АД – 250-500 мл/мин. В первые 5-7 мин инфузионной терапии АД должно определяться. В дальнейшем скорость инфузии должна быть такой, чтобы поддерживать уровень АД 80-90 мм рт ст. При продолжающемся кровотечении АД выше 90 мм рт ст поднимать нельзя.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ:

- глюкокортикоидные гормоны – солу-медрол (метилпреднизолон) до 30 мг/кг.

- кальция хлорид 10% раствор 5-10 мл в/в 1 раз,

- вазопрессоры только в фазе децентрализации кровообращения – 1-2 мл на 400 мл плазмозамещающего раствора в/в,

- натрия гидрокарбонат 4-5% раствор 2-3 мл/кг

КИСЛОРОДОТЕРАПИЯ

- в первые 15-20 мин – 100% кислород через маску наркозного аппарата или ингалятора, в последующем – кислородно-воздушная смесь с содержанием 40% кислорода.

ТРАНСПОРТИРОВКА В СТАЦИОНАР с продолжением инфузионной терапии. При терминальном состоянии – СЛР.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД.

Предоперационный период начинается с момента поступления больного в хирургический стационар и продолжается до начала хирургического вмешательства. Он делится на:

- ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ,

- ПЕРИОД ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПЕРИОД имеет своей целью поставить диагноз и уточнить показания и противопоказания к операции, наметить метод операции и выбрать способ обезболивания, выявить осложнения и сопутствующие заболевания.

Для постановки диагноза проводятся: лабораторные и инструментальные исследования, контрастные и рентгенологические исследования, эндоскопические исследования, УЗИ, компьютерная томография, ЯМР, ПЭТ.

ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К ПЛАНОВОЙ ОПЕРАЦИИ к плановой операции заключается в проведении профилактических мероприятий, направленных на предупреждение осложнений как во время оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде. Они могут быть общие и специальные.

ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ прежде всего включают подготовку психики и общего физического состояния больного. Настроение пациента, его эмоции, чувства и мысли перед операцией могут непосредственно отразиться как на успехе самого хирургического вмешательства, так и на течении послеоперационного периода.Больные боятся умереть во время операции, боятся неэффективной анестезии, потери контроля над своим телом, беспокоятся по поводу исхода операции, боли и дискомфорта, возможных послеоперационных осложнений.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ.

ПОДГОТОВКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ: осмотр, общий анализ крови, б/х крови, измерение частоты пульса и АД, снятие ЭКГ , с учетом кровопотери заготовка крови, ее препаратов инструментальные и лабораторные методы исследования.

ПОДГОТОВКА ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ: отказ от курения, ликвидация воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, проведение дыхательных проб (Штанге и Сообразе),обучение больного правильному дыханию и откашливанию, флюорография грудной клетки или рентгенография.

ПОДГОТОВКА ЖКТ: санация полости рта, промывание желудка, отсасывание содержимого желудка,

питание накануне операции, постановка очистительных клизм.

ПОДГОТОВКА ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ: гигиеническая ванна или душ накануне, утром – бритье операционного поля, обработка кожи этиловым спиртом.

ОСОБЕННОСТИ ПОДГОТОВКИ БОЛЬНЫХ К ЭКСТРЕННЫМ ОПЕРАЦИЯМ: больной должен быть подготовлен в кратчайший срок, больной осматривается врачом, делаются срочные анализы крови, мочи,

проводится частичная санитарная обработка, промывание желудка через зонд, кожу в области операционного поля бреют сухим способом без намыливания.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Послеоперационным называется период лечения больного, начинающийся с момента окончания операции и длящийся до восстановления трудоспособности или выхода на инвалидность.

Периоды: ранний (3-5 дней), до выписки больного (2-3 недели), отдаленный (до восстановления кровотечения, трудоспособности) – реабилитационный или выход на инвалидность.

ОСЛОЖНЕНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ.

Все осложнения можно разделить на ранние: кровотечения, эвентрация, перитонит, гипостатическая пневмония, сердечно-сосудистая недостаточность, непроходимость кишечника на фоне пареза, тромбоэмболии, тромбофлебиты, аспирация рвотных масс, паротит, свищи (лигатурные, кишечные).

ПОЗДНИЕ: послеоперационные грыжи, спаечная кишечная непроходимость

НАБЛЮДЕНИЕ И УХОД ЗА ОПЕРИРОВАННЫМ БОЛЬНЫМ

А) ОПАСНОСТИ В ПЕРИОД ПРОБУЖДЕНИЯ ПОСЛЕ НАРКОЗА: вред операционной ране, рвота, аспирация рвотных масс.

Б) НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПОВЯЗКОЙ- больной может срывать повязку, повязка может промокать, осуществляется контроль за дренажами.

В) НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ОБЩИМ СОССТОЯНИЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО БОЛЬНОГО

Состояние бывает: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, соответствующее оперативному вмешательству, агонирующее.

Г) НАБЛЮДЕНИЕ И УХОД ЗА КОЖНЫМИ ПОКРОВАМИ. ПРОФИЛАКТИКА ПРОЛЕЖНЕЙ.

Д) НАБЛЮДЕНИЕ ЗА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМОЙ

Мед сестра должна вести постоянное наблюдение за пульсом. Если у прооперированного больного частота пульса опережает рост температуры или имеется расхождение (температура снижается, а пульс учащается), это указывает на неблагоприятное течение послеоперационного периода.

Необходимо измерять АД, снижение которого может свидетельствовать о наличии кровотечения.

Возникновение тромбозов и эмболий у лиц пожилого и старческого возраста предупреждается:

- активностью поведения в постели,

- введение гепарина, низкомолекулярных гепаринов (клексана, кливарина, фрагмина, фраксипарина),

При заболеваниях сердца необходим мониторинг ЭКГ, АД, ЦВД, сердечного выброса, газов артериальной крови, гематокрита, содержания калия и кальция в крови. Больной должен находиться в отделении реанимации в течение 72 часов после операции. Инфаркт миокарда чаще всего возникает на 2 или 3 сутки после операции. Сердечная недостаточность часто проявляется артериальной гипотонией или олигурией.

Е) НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМОЙ.

Частым осложнением в послеоперационном периоде является пневмония, развивающаяся вследствие уменьшения дыхательных экскурсий, задержки кашля.

Дыхательная недостаточность может быть обусловлена различными причинами: аспирацией мокроты или крови, остаточной мышечной слабостью после введения миорелаксантов. Активная профилактика дыхательной недостаточности позволяет свести к минимуму неблагоприятные последствия общей анестезии (снижение емкости и податливости легких, уменьшение ЖЕЛ и функциональной остаточной емкости легких). Наркотические анальгетики назначают в малых дозах и с малыми интервалами, чтобы достичь обезболивания без излишней сонливости. Устранение боли значительно облегчает дыхание.

ПРОФИЛАКТИКА ПНЕВМОНИИ: дыхательная гимнастика, перкуссионный массаж, вакуумный массаж, полусидячее положение, равномерное согревание тела, применение банок, проведение антибиотикотерапии, ингаляции щелочными растворами, назначение обезболивающих средств, дыхание увлажненным кислородом, надувание резиновых игрушек.

Ж) НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМОЙ

Сразу после операции обычно продолжает действовать правило «ничего внутрь». Прием пищи разрешают после полного восстановления сознания и функции кишечника.

Наиболее частыми осложнениями являются: послеоперационный парез кишечника, стоматиты, паротиты,

Необходимо проводить санацию полости рта путем частого полоскания, у тяжелобольных обрабатывать ее антисептическими растворами: 1:5000 р-ром фурациллина, 2% раствором борной кислоты, 0,1% раствором калия перманганата. Язык следует смазывать глицерином. Помочь почистить зубы. Для усиления слюноотделения можно дать пожевать лимон.

ПРИЧИНЫ АТОНИИ ЖКТ: операционная травма, наркоз, боль, нарушение водно-электролитного обмена при рвоте, поносе, нарушение иннервации (симпатэктомия, операции на головном и спинном мозге), интоксикация, воспалительные процессы в брюшной полости, неподвижность больного в послеоперационном периоде.

ЛЕЧЕНИЕ: до операции очистка кишечника и желудка, активное поведение больного (ЛФК, движения в кровати), в/в капельное введение калия хлорида, 10% раствора натрия хлорида,постановка клизм,введение газоотводной трубки,для улучшения работы кишечника откачивание желудочного содержимого через зонд, дренирование брюшной полости, проведение паранефральной новокаиновой блокады.

НАБЛЮДЕНИЕ И УХОД ЗА МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМОЙ. Наиболее частое нарушение – это задержка мочеиспускания. ПРИЧИНЫ: боязнь боли при сокращении мышц брюшной стенки, неумение мочиться лежа.

ЛЕЧЕНИЕ: позволить мочиться в привычном для него положении, грелка на проекцию мочевого пузыря,

небольшая теплая клизма, условные раздражители,катетеризация или постоянный катетер Фолея,

И) НАБЛЮДЕНИЕ ЗА НЕРВНОЙ СИСТЕМОЙ: нарушение сна, - психозы (частое злоупотребление алкоголем). Необходимо устранить причину, которой может быть: беспокойный сосед по палате, плохо застеленная кровать, вздутие кишечника, боль в ране, неудобная повязка, дренаж.

УХОД ЗА ДРЕНАЖАМИ И ЗОНДАМИ.

Дренажи устанавливают либо с лечебной целью (обеспечение оттока гноя, крови, экссудата, декомпрессия полости тела), либо с профилактической целью. Назогастральный зонд используют для декомпрессии желудка, т.е для отсасывания жидкости и газа. Аспирация через назогастральный зонд – важнейший компонент лечения кишечной непроходимости любой этиологии, в том числе паралитической. Периодически зонд промывают физиологическим раствором (30-50 мл) или слегка изменяют его положение.

Длинные кишечные зонды устанавливают перед операцией или во время нее для декомпрессии растянутой и переполненной тонкой кишки, для облегчения ушивания брюшной стенки, фиксации кишечника в определенном положении. Аспирацию через длинный кишечный зонд проводят только в прерывистом режиме, используя малое разряжение. Для поддержания проходимости зонд время от времени промывают. Извлечение длинного кишечного зонда требует времени. Его ни в коем случае нельзя удалять одномоментно. Каждый час извлекают зонд на 15 см и прочно прикрепляют к носу или щеке, чтобы он не сместился в обратном направлении. Когда кончик зонда достигнет желудка, зонд можно удалить полностью

Дренаж общего желчного протока устанавливают для декомпрессии желчных путей и обеспечения оттока желчи при холангите, после ревизии общего желчного протока и холедохолитотомии.

В раннем послеоперационном периоде отложения желчи и кровяные сгустки легко удаляются при осторожном промывании дренажа физиологическим раствором или водой. Перед удалением дренажа через него обязательно проводят холангиографию. После исследования дренаж на несколько часов подсоединяют к закрытой дренажной системе с пассивным оттоком. Если на холангиограмме нет отклонений, пережимают дренаж и наблюдают за больным в течение суток. Затем извлекают дренаж.

К дренированию плевральной полости прибегают при травмах груди для эвакуации воздуха или крови, после торакальных операций, при эмпиеме плевры, спонтанном пневмотораксе, ятрогенном пневмотораксе, а также для удаления опухолевого выпота при злокачественных новообразованиях. При дренировании плевральной полости используют либо водяной затвор, либо вакуумную дренажную систему. Пассивное дренирование с водяным затвором эффективно при небольшом количестве отделяемого. Сосуд с водой устанавливают на 15 см ниже грудной клетки. Наружный конец дренажа опускают в сосуд на 1-2 см ниже уровня воды. Аспирационное дренирование показано при отделении большого количества жидкости или воздуха. Обычно достаточно отрицательного давления 15-20 мм вод ст. Дренаж должен функционировать непрерывно, поэтому нужно следить за его проходимостью. Нельзя пережимать дренаж, особенно при выделении воздуха – это опасно, так как может развиться напряженный пневмоторакс. Дренажную систему располагают ниже кровати больного, чтобы предотвратить обратное поступление жидкости в плевральную полость.

ОПУХОЛИ

Опухоль – это местное патологическое разрастание тканей, не контролируемое организмом. Клетки опухоли имеют особые биологические свойства, отличающие их от нормальных клеток по темпам роста, строению и характеру обмена веществ. Опухоли могут развиваться во всех органах и тканях организма. До сих пор нет единой общепринятой теории, объясняющей истинную причину их возникновения. Большинство ученых считает, что причинами возникновения опухолей может быть воздействие на организм многих факторов. Физических (ионизирующее, электромагнитное, ультрафиолетовое излучение), химических – канцерогенных веществ ( высшие углеводороды, бензпирены, аминоазотистые соединения), хронических стрессов, вирусов, травм, хронических воспалительных процессов. Но какова бы ни была причина возникновения опухоли, она должна действовать продолжительное время или с периодичностью. Различают доброкачественные и злокачественные новообразования.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ. Характеризуются медленным ростом, отграничены от окружающих тканей капсулой, клетки опухоли не разносятся по организму с током крови или лимфы, т.е. они не дают метастазов. Доброкачественные опухоли не отражаются на общем состоянии больного до тех пор, пока не начнет сдавливать окружающие ткани, органы, нервные стволы, кровеносные сосуды, вызывая нарушение их функции. Доброкачественная опухоль может быть радикально удалена оперативным путем. Различают эпителиальные и неэпителиальные доброкачественные опухоли.

К ЭПИТЕЛИАЛЬНЫМ относятся: ПАПИЛЛОМА – опухоль, основой которой является соединительная ткань, покрытая эпителием. Встречается на коже, слизистых ЖКТ, мочевого пузыря, гортани. Папилломы могут быть различной формы ( в виде ворсинок, цветной капусты, бородавок, сосочков).

АДЕНОМА – развивается из желез и имеет строение того органа, из которого развивается (аденома предстательной железы, аденома щитовидной железы).

ПОЛИП – гладкие мягкие очаговые образования, растущие в просвет полого органа, возникает в результате усиленной пролиферации эпителия. Различают множественные и одиночные полипы.

НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ соединительнотканного происхождения. ФИБРОМА состоит из волокнистой соединительной ткани с небольшим количеством сосудов и эластичных волокон. Располагаются в коже, подкожной жировой клетчатке, фасциях, апоневрозе, нервных стволах, матке.

ЛИПОМА – доброкачественная опухоль из жировой ткани, имеющая капсулу. Расположена в подкожной жировой клетчатке в виде единичных или множественных узлов. Чаще локализуется на шее, спине, предплечье. ХОНДРОМА – доброкачественная опухоль хрящевой ткани.ОСТЕОМА – опухоль из зрелой костной ткани. МИОМА – доброкачественная опухоль из мышечной ткани. АНГИОМА – опухоль, развивающаяся из сосудов. НЕВРИНОМА - опухоль из нервной ткани, часто сопровождается сильными болями. СМЕШАННАЯ ОПУХОЛЬ (ДЕРМОИД, ДЕРМОИДНАЯ КИСТА) – это новообразование, возникает при нарушении эмбрионального развития. Состоит из кожи и ее придатков, поэтому в ее полости может быть не только эпидерма, но и волосы, сало. ТЕРАТОМЫ – врожденные образования. Чаще располагаются на поверхности, в области черепа и копчиковой области. Содержат в себе части органов и целые органы.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ характеризуются инфильтрирующим ростом, т.е. они прорастают в окружающие органы и ткани и разрушают их, темпы роста опухоли неравномерны, иногда они развиваются очень быстро. Клетки злокачественной опухоли распространяются по организму с током крови или лимфы, обусловливая появление метастазов. Метастаз по своему строению аналогичен первичной опухоли. Злокачественная опухоль может долгое время маскироваться симптомами хронических заболеваний, на фоне которых она развивается, иногда симптомы злокачественной опухоли появляются среди полного здоровья и потому сразу привлекают внимание. Появляются боли, затем прогрессирующая анемия, теряется аппетит, нарастает слабость, снижается масса тела, вплоть до кахексии (истощения).

Таким образом, злокачественная опухоль оказывает не только местное, но и общее воздействие на организм. После лечения злокачественные опухоли склонны к рецидивам.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ИЗ ЭПИТЕЛИАЛЬНОЙ ТКАНИ: Рак – это злокачественная опухоль из эпителиальной ткани. Различают: рак кожи, рак слизистых оболочек, рак железистых органов. Раковым процессом чаще поражается слизистая оболочка полости рта, особенно языка. Из органов часто поражаются пищевод, желудок, толстая кишка, матка, молочная железа.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ – САРКОМЫ: ангиосаркома, синовиальная саркома, рабдомиосаркома, миосаркома, фибросаркома, липосаркома, остеосаркома, хондросаркома. Опухоль может быть овальной, округлой, бугристой и малоподвижной, плотноэластической консистенции, часто с участками размягчения, что указывает на распад (некроз) в этой зоне новообразования.

КЛАСИФИКАЦИЯ: в отечественной онкологии различают четыре клинические стадии злокачественной опухоли:

1) опухоль маленьких размеров без каких-либо метастазов; эффективность лечения наиболее благоприятная (близкая к 100%);

2) опухоль несколько больших размеров без метастазов или с одиночными (1-2) метастатическими лимфоузлами; радикальное лечение возможно, благоприятный исход у 30-70% больных;

3) опухоль больших размеров без метастазов или с одиночными регионарными метастазами; Ш стадия устанавливается и тогда, когда есть множественные (3 и больше) метастатические лимфоузлы (величина опухоли в таких случаях значения не имеет); радикальное лечение возможно, но эффективно в 30-40% наблюдения;

4. опухоль любых размеров, но с отдельными метастазами, может быть большое местное и регионарное распространение без отдаленных метастазов; радикальное лечение в большинстве случаев неосуществимо; практикуется лишь проведение паллиативных или симптоматических мероприятий.

Существует также международная (ВОЗ) классификация стадий по системе ТNM:

Т- первичная опухоль

Тis- преинвазивная карцинома (карцинома in situ);

То- первичная опухоль не определяется;

Т1,Т2,Т3,Т4 – отражает нарастание размера или местного распространения первичной опухоли;

Тх- оценить размеры и местное распространение не представляется возможным.

N- регионарные лимфатические узлы;

N – нет признаков метастатического поражения лимфатических узлов;

N1 N2 N3 – отражают различную степень поражения метастазами регионарных лимфатических узлов;

N4- метастазы в юкстарегионарных лимфатических узлах;

Nх- определить состояние лимфатических узлов не представляется возмо<