Тема 5. фармакотерапия приступа стенокардии и инфаркта миокарда

1. Теоретические вопросы

1.1. Ишемическая болезнь сердца (ИБС): определение, основные клинические формы ИБС.

1.2. Стенокардия, как одна из форм ИБС: патоморфологическая основа, патогенетическая сущность стенокардии, клинические проявления.

1.3. Пути фармакотерапевтического воздействия на коронарный кровоток и потребность миокарда в кислороде, их значение для рациональной фармакотерапии стенокардии.

1.4. Классификация лекарственных средств, применяемых для лечения стенокардии.

· Характеристика препаратов, снижающих потребность миокарда в кислороде: механизм антиангинального эффекта, показания к назначению, побочные эффекты;

· Характеристика препаратов смешанного действия: механизм антиангинального эффекта, показания к назначению, побочные эффекты.

1.5. Цели фармакотерапии стенокардии. Основные препараты, применяемые для купирования и для профилактики приступа стенокардии.

1.6. Инфаркт миокарда, как одна из форм ИБС: определение, причины формирования, диагностические признаки.

1.7. Принципы фармакотерапии и лекарственные препараты, применяемые при инфаркте миокарда.

1.8. Мероприятия и препараты, применяемые для оказания неотложной помощи при инфаркте миокарда в условиях стоматологической поликлиники.

2. Практические умения

2.1. Изучите таблицу 12. Сделайте вывод о вариабельности форм ИБС.

Таблица 12

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИБС
   
Клинические формы Характеристика
Внезапная смерть (первичная остановка сердца) Смерть, наступившая мгновенно или в пределах 6 часов от начала сердечного приступа при отсутствии признаков инфаркта миокарда
Стенокардия Боль за грудиной сжимающего, давящего характера с иррадиацией в левую половину туловища, межлопаточную область
  Стенокардия напряжения Характерная боль, возникающая при физической нагрузке разной интенсивности
    Впервые возникшая стенокардия напряжения В течение 1 месяца со дня появления первого приступа стенокардии
    Стабильная стенокардия напряжения (I-IV ФК) Продолжительность более 1 месяца со дня появления первого приступа стенокардии
    Прогрессирующая стенокардия напряжения Внезапное увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов стенокардии в ответ на обычную для больного нагрузку
  Спонтанная стенокардия (Принцметала) Приступы стенокардии возникают без видимой связи с факторами, повышающими метаболические потребности миокарда, сопровождаются преходящими подъемами сегмента ST
Инфаркт миокарда Ишемический некроз участка миокарда, обусловленный недостаточностью коронарного кровообращения (см. таблицу 16)
Постинфарктный кардиосклероз Диагноз ставится не ранее чем через 2 месяца с момента возникновения инфаркта миокарда
Нарушения ритма сердца С указанием формы
Сердечная недостаточность С указанием формы и стадии

2.2. Изучите рисунок 3. Сделайте вывод о патоморфологической основе и патогенетической сущности стенокардии.



Спазм коро­нарных артерий ® Агрега­ция тромбо­цитов ↑   Ве­ноз­ный воз­врат ↑   Напряже­ние стенки миокарда ↑   Сокра­тимость мио­карда ↑   АД ↑   ЧСС ↑  
На фоне ограниченного стеноза (атеросклеротическая бляшка)          
             
Понижение коронарного кровотока       Усиление работы сердца и повышение потребления энергии и (или) кислорода  
             
      ИШЕМИЯ  
                                           

Рис.3. Патогенез ишемии миокарда

2.3. Изучите таблицу 13. Объясните механизмы действия препаратов, сделайте вывод об их значении для рациональной фармакотерапии стенокардии.

Таблица 13

ПУТИ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ НА КОРОНАРНЫЙ КРОВОТОК И ПОТРЕБНОСТЬ МИОКАРДА В КИСЛОРОДЕ
Пути воздействия Лекарственные препараты Примечание
Снижение потребности сердца в кислороде за счёт:    
  а) уменьшения работы сердца Бета-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол и др.) являются основными препаратами для фармакотерапии стенокардии
Ивабрадин эффективность изучается
  б) изменения метаболизма миокарда Триметазидин и др. эффективность препаратов имеет слабую доказательную базу
Увеличение коронарного кровотока Дипиридамол не применяется (синдром обкрадывания, низкая эффективность)
  Ментол (Валидол) не эффективен
Снижение потребности сердца в кислороде и некоторое увеличение коронарного кровотока Нитраты (нитроглицерин, изосорбидадинитрат, изосорбида-5 мононитрат) являются основными препаратами для фармакотерапии стенокардии
Блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, нифедипин и др.) являются основными препаратами для фармакотерапии стенокардии
  Молсидомин применяется при невозможности назначения нитратов

2.4. Изучите таблицу 14. Сделайте вывод о возможности оказания неотложной помощи пациенту со стенокардией на стоматологическом приёме.



ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ ФАРМАКОТЕРАПИИ СТЕНОКАРДИИ  
       
Цель Группы препаратов Препараты  
Купирование приступа стенокардии нитраты Нитроглицерин: таблетки для сублингвального приёма; спрей  
  Изосорбидадинитрат: спрей (Изокет)  
Профилактика приступа стенокардии нитраты Изосорбидадинитрат, изосорбида-5 мононитрат  
бета-адрено-блокаторы Метопролол, бисопролол и др.  
блокаторы медленных кальциевых каналов Верапамил (ретардированные формы)  
Нифедипин (ретардированные формы, амлодипин  
   
  сиднонимины Молсидомин  
  брадикарди-ческие средства Ивабрадин  
  кардио-протекторы Триметазидин  
Улучшение прогноза статины Аторвастатин и др.  
антиагреганты Ацетилсалициловая кислота, клопидогрель  
бета-адрено-блокаторы Метопролол, бисопролол и др.  

2.5. Изучите таблицу 15. Выберите оптимальный препарат в соответствующей лекарственной форме для купирования приступа стенокардии; для профилактики приступа стенокардии.

Таблица 15

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ФАРМАКОКИНЕТИКИ НИТРАТОВ И МОЛСИДОМИНА
Лекарственный препарат / способ введения Биодоступ-ность, % Т1/2 Пути выведения Метаболизм
Нитроглицерин
  сублингвально 1-3 мин Почки Печень, стенка кишечника, кровь
  внутрь
  трансдермально 20-30
Изосорбидадинитрат
  сублингвально 60 мин Почки Печень
  внутрь 4 ч
Изосорбида 5- мононитрат
  внутрь 5 ч Почки Печень
Молсидомин  
  внутрь 60-70 1-2 ч Почки Печень

2.6. Изучите таблицу 16. Сделайте вывод о возможности диагностики инфаркта миокарда на приёме у стоматолога.

Таблица 16

ИНФАРКТ МИОКАРДА
Определение Инфаркт миокарда - это некроз сердечной мышцы, связанный с нарушением коронарного кровообращения, которое возникает в большинстве случаев вследствие тромбоза артерии, поражённой атеросклеротической бляшкой
Причины Повреждение атеросклеротической бляшки (поверхностное: эрозия эндотелия; или глубокое: разрыв бляшки) приводит к гиперкоагуляции в области повреждения и формированию тромба (быстрому: часы; или замедленному: дни)
Признаки:  
  клинические Внезапно возникший приступ стенокардии, возможно более интенсивный, чем обычно, продолжающийся более 30 минут, не устраняющийся приёмом нитроглицерина
  электро-кардио-графические Наличие зубца Q, подъём или депрессия сегмента S-T, отрицательный зубец Т
  лабораторные Определение уровня белков и активности ферментов в крови: тропонины I и Т (3-8 час); КФК-МВ (3-6 час); АСТ (6-12 час); ЛДГ (12-24 час)

2.7. Изучите таблицу 17. Объясните механизм действия лекарственных средств, применяемых при инфаркте миокарда.

Таблица 17

ПРИНЦИПЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ ИНФАРКТА МИОКАРДА
КУПИРОВАНИЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА И ТРЕВОГИ
  1. Нитроглицерин под язык или в виде спрея
2. Морфин 2-4 мг внутривенно При необходимости введение повторяют каждые 5-15 мин до исчезновения боли или появления побочных эффектов
3. Меперидин (Промедол): возможная альтернатива морфину у пожилых лиц с преобладанием тонуса парасимпатической нервной системы (брадикардия, тошнота) внутривенно по 2 мг каждые 2-3 мин до купирования боли или суммарной дозы 10 мг
4. При выраженном возбуждении: диазепам внутривенно 2,5- 10 мг
ВОССТАНОВЛЕНИЕ КОРОНАРНОГО КРОВОТОКА (РЕПЕРФУЗИЯ)
  1. Антиагреганты: а) ацетилсалициловая кислота: нагрузочная доза 250 мг (150-25 мг), обычная таблетка (не кишечнорастворимая!), которую необходимо разжевать, далее по 150 мг/сут б) клопидогрель: нагрузочная доза 300 мг, далее по 75 мг/сут
2. Прямые антикоагулянты: а) низкомолекулярные гепарины: эноксапарин 1 мг/кг под кожу живота 2 раза в сутки б) нефракционированный гепарин, внутривенно: первоначально 60 МЕ/кг, затем постоянная внутривенная инфузия под контролем АЧТВ
3. Активаторы фибринолиза (тромболитики). Введение этих препаратов способствует разрушению тромба и восстановлению коронарного кровотока. Рекомендуемое время введения тромболитиков: первые 1,5- 2 часа после появления болей; достаточно хорошие результаты отмечены при времени до 6-ти часов и заметно снижаются в период 6- 12 часов. Тромболитическая терапия обычно не проводится, если от начала болевого приступа прошло более 12-ти часов. Препараты: стрептокиназа, альтеплаза, тенектеплаза
ОГРАНИЧЕНИЕ ЗОНЫ НЕКРОЗА
  1. нитроглицерин внутривенно капельно под контролем АД
2. бета-адреноблокаторы: метопролол, атенолол, пропранолол: вначале внутривенно, затем внутрь
УЛУЧШЕНИЕ ПРОГНОЗА
  1. Ингибиторы АПФ: исследованиями установлено, что ранняя терапия ИАПФ в остром периоде инфаркта уменьшает смертность больных, улучшает функцию левого желудочка, предупреждая развитие сердечной недостаточности (эналаприл, каптоприл, лизиноприл, рамиприл, трандолаприл)
2. Блокаторы рецепторов ангиотензина-2: опыт их применения гораздо меньше, чем ИАПФ. Валсартан рассматривается как альтернативный препарат при непереносимости ИАПФ
3. Гиполипидемические препараты: статины (аторвастатин и др.). Эффективность статинов определяется не только их гиполипидемическим действием, но и наличием плейотропных эффектов. Показаны всем больным независимо от уровня холестерина.

3. Профессиональные навыки.

3.1. К стоматологу обратился пациент, перенесший инфаркт миокарда. Он строго соблюдает рекомендации кардиолога и продолжает принимать метопролол 100 мг/сут, аторвастатин 20 мг/сут, ацетилсалициловую кислоту 150 мг/сут ирамиприл 5 мг/сут, нитроглицерин по потребности. Пациенту необходимо удаление зуба. Какие осложнения этой операции стоматолог должен ожидать? Какова тактика стоматолога при этих осложнениях?

3.2. Пациент находится на приёме у стоматолога. Во время стоматологических манипуляций у пациента появились интенсивные давящие боли за грудиной с иррадиацией в межлопаточную область, чувство страха, небольшая одышка. Из анамнеза выяснилось, что он страдает стенокардией 2 года. Для устранения болей пациент воспользовался спреем нитроглицерина: боли незначительно уменьшились, но в целом состояние осталось прежним. Определите мероприятия неотложной медицинской помощи, проведение которых возможно в условиях стоматологической поликлиники.


Наши рекомендации