Данные лабораторного исследования

Общий анализ крови

аналит результат Ед.изм. пределы замечания
Лейкоциты 9,50 10*9/л 5,80=11,20  
Эритроциты 4,02 10*12/л 3,50-5,20  
Средний объем эритроцита 70,9* фл 72,0-100,0  
Гематокрит 28,6* % 34,0-49,0  
гемоглобин 98* г/л 120-168  
Сред. сод. гемоглобина в эритроците 24,4* пг 26,0-35,0  
Сред. конц. гемоглобина в эр. г/л 300-380  
Тромбоциты 10*9/л 150-400  
Средний объем тромбоцитов 7,9 фл 8,0-11,0  
Тромбокрит 0,22 % 0,17-,45  
Ширина распред. тромбоцитов по размеру 10,2 фл 9,0-20,0  
Тромбокрит-процент крупных тромбоцитов 13,10 % 13-43  
Распределение эритроцитов по объему 18,3 % 12,0-15,0  
Процент гранулоцитов 44,8* % 48,0-80,0  
Процент лейкоцитов средних размеров 8,7 % 2,0-11,0  
Гранулоциты 4,2 10*9/л 2,0-6,5  
Лейкоциты средних размеров 0,90 10*9/л 0,10-1,00  

Подсчет лейкоцитарной формулы (микроскопия)

Сегментоядерные % % 28-67  
Эозинофилы % % 1-7  
Лимфоциты % 28-65  
Моноциты % 2-9  
СОЭ ( скорость оседания эритроцитов) 40* мм/час 2-12  

Заключение:

· снижение среднего объема эритроцитов

· Снижение гематокрита

· Снижение гемоглобина

· Среднее содержание гемоглобина в эритроците снижено

· Гранулоцитопения

· Повышение СОЭ

Биохимический анализ крови

Аналит результат Ед.изм. пределы замечания
Общий белок 67,7 г/л 57,0-87.0  
Билирубин общий 5,4 мкмоль/л 1,7-21,0  
АСТ 53* Ед/л 5-50  
АЛТ Ед/л 5-41  
С-реактивный белок   мг/мл 0-6 Отрицательный
тимоловая проба   1,2 Ед/л 0,00-4,00  

Заключение: повышение АСТ

Общий анализ мочи

аналит результат Ед.изм. пределы замечания
Глюкоза мг/дл   Отрицательно
Белок мг/дл 0,000-0,030 Отрицательно
Цвет Желтый
Прозрачность Прозрачная
Кислотность 5,0   5,0-7,0 Кислая
Удельный вес 1,026   1,015-1,026  
Лейкоциты Отрицательно
Эритроциты мг/дл отрицательно Отрицательно
Нитриты Отрицательно
Кетоны Отрицательно
Уробилиноген мкмоль/л   норма
билирубин мг/дл   Отрицательно

Анализ кала

Макроскопическое исследование кала

аналит результат Ед.изм. пределы замечания
Консистенция Кашицеобразный Плотный  
Цвет желтый Коричневый  

микроскопическое исследование кала



Йодофильная флора ++
Жир нейтральный ++
Соли жирных кислот ++
Яйца гельминтов Яйца глист не обнаружены

Бак. лаборатория: патогенные бактерии семейства кишечных не обнаружены

Данные дополнительного исследования

Рентгенография ОГК: на прямой обзорной рентгенограмме ОГК: справа, в переднелегочном отделе определяется тень средней интенсивности, однородной структуры с нечеткими контурами. Корни легких реактивны. Синусы свободны. Тень средостения не расширена.

Заключение: рентгенологические признаки правосторонней сегментарной пневмонии.

Клинический диагноз

Диагноз основного заболевания: внебольничнаяправосторонняя сегментарная пневмония нижней доли, острое течение, не осложненная, ДН 1 степени.

Диагноз выставлен на основании:

1) Жалоб пациента: на кашель, сухой насморк, на общую слабость, повышенную утомляемость, повышение температуры тела до 37.8 градусов.

2) Данных истории развития настоящего заболевания: Заболел 01.04.2016 года, в результате переохлаждения впервые поднялась температура до 37.8 градусов. Ребенок стал вялым, появился выраженный озноб, кашель и ощущение нехватки воздуха. Самостоятельно лекарственные препараты не принимали. Улучшение не наступало. Лихорадка сохранялась в течение следующих 2-х суток. На 3-и сутки вызывали на дом педиатра. Была назначена симптоматическая терапия. Через 2 дня состояние ухудшилось и с подозрением на пневмонию ребенок был доставлен на скорой в педиатрическое отделение.

3) Данных истории жизни: Беременность третья( 1-ая выкидыш, 2-ая девочка), без патологий и осложнений. Гестозов не наблюдалось. Осложнения беременности нет. Роды проходили естественным путем в головном предлежании, длились около 5 часов без осложнений.Период новорожденности:
Срок гестации 38 неделя(доношен). Ребенок родился массой 3,800 длиной 52 см. Оценка по шкале Апгар 7/8.
Закричал через 2-3 минуты из-за обвития пуповины. У ребенка наблюдалась физиилогическая желтуха в течении 2-х месяцевВакцинации проводились в соответсвии с календарем прививок.Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРЗ. Развитие ребенка на первом году жизни:
Помесячная прибавка в весе по 1 кг. На данный момент по 200-500 г.
В физическом и психическом развитии не отставал. Головку держать начал в 1 месяц, Грудное вскармливание продолжается. Прикармливать ребенка мать начала с 6-месяев.Аллергологический анамнез: не отягощен. Семейный анамнез: мать- 25лет, отец- 27 лет. У матери со стороны отца – рак поджелудочной железы, у матери со стороны матери – рак молочной железы. Наследственных заболевании нет. Вредные привычки не имеется.

4) Данных объективного исследования : Частота дыхания = 40/мин. Ритм дыхания не нарушен. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Одышка не выражена.Пальпация: безболезненна, голосовое дрожание усиленна справа. Перкуссия: сравнительная- притупление справа с коробочным оттенком. Аускультация : в нижнем сегменте справа- жесткое ослабленное дыхание. Прослушиваются хрипы – одиночные проводные. Бронхофония усиленна.

Данных лабораторно инструментальных методов: общий анализ крови (снижение среднего объема эритроцитов, снижение гематокрита, снижение гемоглобина, среднее содержание гемоглобина в эритроците снижено, гранулоцитопения, повышение СОЭ), биохимический анализ крови (повышение АСТ)

5) Положительной динамике проводимой терапии: амоксиклав, цефалоридин, эритромицин.

Наши рекомендации