Образовавшиеся в результате мутаций гена RHD

А. D^weak- слабый антиген D

У лиц фенотипа D^weak (от англ. weak – слабый), а они составляют 1,5 % среди резус-положительных, вследствие точечной мутации гена RHD снижена экспрессия антигена D на мембране эритроцитов. В связи с этим антиген D^weak не может быть идентифицирован рутинным методом - прямой агглютинацией с использованием сывороток анти-D. Во избежание ошибочного отнесения лиц фенотипа D^weak к числу D-отрицательных, кровь всех D-отрицательных доноров должна быть исследована специальными методами на наличие антигена D^weak.

Доноры с антигеном D^weak определяются как резус-положительные(D-положительные), т. к. их эритроциты могут стимулировать образование антител анти-D у D-отрицательных реципиентов.

При переливании эритроцитов фенотипа D^weak D-положительным реципиентам антитела анти-D не продуцируются. Синтез анти-D в противоположной ситуации - у реципиентов D^weak при переливании им D-положительных эритроцитов – ранее считался маловероятным. Однако в последние годы появляются сведения о случаях иммунизации D^weak реципиентов D-положительными эритроцитами. В связи с этимреципиентовс антигеном D^weak в трансфузионных процедурах рекомендуют вести как резус-отрицательных(D-отрицательных).

При определении резус-принадлежности лаборатории выдают лицам фенотипа D^weak комментарий: «Выявлен слабый резус-антиген (D^weak), рекомендуется при необходимости переливать резус-отрицательную кровь». Впрочем, вопрос об иммунных свойствах фенотипа D^weak продолжает активно обсуждаться в научных кругах.

Б. D^partial - частичный антиген D

Частичный(парциальный, вариантный)антиген D - D^partial - отличается от антигена D отсутствиемодного или нескольких из известных 36-ти эпитопов. При этом количество RhD-протеинов в мембране эритроцитов остается таким же, как у лиц с нормальным антигеном D. У реципиентов D^partial возможно образованиеантител против недостающих эпитопов антигена D при переливании им D-положительной крови или во время беременности. В связи с этим реципиенты фенотипа D^partial считаются D-отрицательными, а доноры – D-положительными.

Некоторые D^partial являются результатом точечных мутаций в гене RHD,другие возникают вследствие гибридизации генов RHD и RHСЕ.

В. Фенотип DEL

Фенотип DEL широко распространен у азиатских этносов. В Китае и Японии он составляет до 17 % от числа резус-отрицательных лиц, выявленных серологически. У европейцев встечается очень редко. Характеризуется исключительно низкой экспрессией антигена D. Несмотря на это обстоятельство, эритроциты фенотипа DEL могут вызывать иммунную реакцию у D-отрицательных реципиентов. До сих пор нет серологических реагентов, которые определяли бы этот фенотип. Идентификация доноровDEL производится лишь генетическим скринингом. Поскольку DEL принадлежит к числу слабых D-фенотипов, на представителей этого фенотипа распространяются те же рекомендации по поводу гемотрансфузии, что и на лиц D^weak: доноры считаются резус-положительными (D-положительными), а реципиенты - резус-отрицательными (D-отрицательными).

II.2. Анти-резус антитела

Антитела анти-резус являются иммунными антителами. В отличие от естественных антител системы АВ0, антитела к антигенам системы Резус вырабатываютсяв процессе иммунных реакций (изосенсибилизации).

Антитела к антигенам системы Резус, образующиеся при первичном иммунном ответе, в основном принадлежат к иммуноглобулинам М,серологически определяются через несколько недель после встречи с антигеном (чаще всего), достигают максимальной концентрации через 1-2 месяца. Антитела, синтезированные при вторичном иммунном ответе, являются иммуноглобулинами G, появляются в крови через несколько дней после внедрения антигена и сразу в высокой концентрации.

Ig M и Ig G, связавшись с соответствующими антигенами эритроцитов, активируют комплемент по классическому пути и фагоцитирующие клетки крови.

II.3. Совместимость по системе Резус при переливании крови

II.3.1. О трактовке терминов «резус-положительная и

Резус-отрицательная кровь»

Правила переливания крови с учетом резус-принадлежности четко прописаны в Инструкциях Минздрава: резус-положительную кровь можно вводить резус-положительным реципиентам, резус-отрицательную - резус-отрицательным, а, в особых случаях, и резус-положительным реципиентам.Строгое следование этим указаниям, однако, не является гарантией благоприятного исхода гемотрансфузии. Возникающие время от времени посттрансфузионные осложнения заставляют думать о необходимости изменения существующей сегодня трактовки терминов «резус-положительная и резус-отрицательная кровь» или в отказе от них.

В течение многих десятилетий, прошедших со времени открытия резус-антигенов, трансфузиологи определяли резус-положительную кровь как кровь, содержащую эритроциты с самым иммуногенным из всех ключевых резус-антигенов - антигеном D, а резус-отрицательную – как кровь, в эритроцитах которых этот антиген отсутствует. Однако высокий полиморфизм системы Резус, открытие ранее неизвестных резус-антигенов, а также анализ причин множества осложнений, наблюдаемых в хирургической практике в ходе трансфузионных вмешательств, внесли существенные коррективы в наше представление о резус-принадлежности.

Безусловно, иммуногенность антигена D среди антигенов системы Резус является преобладающей. Вместе с тем, долгие годы пренебрежения к учету других ключевых антигенов системы Резус – С, с, Еи е -привели к аллоиммунизации[**] значительной части населения нашей страны, в разные периоды жизни подвергнутого трансфузиям или перенесшего акушерские вмешательства, – образованию антител к отсутствующим у реципиента любымключевым резус-антигенам.

Например, при переливании эритроцитов, содержащих резус-антиген с, реципиентам, у которых этого антигена нет, – это лица, гомозиготные по аллелю С (С/С), -в крови реципиентов продуцируются антитела анти-с. Эритроциты 20 % людей не содержат антиген с,и среди этих лиц значительное число уже сенсибилизировано по антигенус вследствие перенесенных ранее трансфузий.

По данным Донскова среди жителей Москвы, подверженных аллоиммунизации, 80 % носителейанти-резус антителявляются резус-отрицательными, а 20 % - резус-положительными лицами. У резус-отрицательных большую часть антител составляют анти-D, анти-DС, анти-DЕ, у резус-положительных обследованных наиболее часто выявляются антитела к антигенам Е, с, C^w (фенотипС^w характеризуется слабой экспрессией антигена С) и С. Эти данные порождают сомнение в актуальности традиционной классификации резус-принадлежности по наличию или отсутствию антигена D.

В 1998 году в России для доноров был введен новый критерий классификации резус-принадлежности. В соответствии с нормативными документами резус-положительными считаются доноры, в эритроцитах которых обнаружены антигены D,СиЕ (антигены, обозначаемые заглавными буквами) или хотя бы один из них, а резус-отрицательными - лицас фенотипом dce. Типирование реципиентовпроизводится как и прежде - только по антигену D. Данная интерпретация резус-принадлежности вызывает не меньше вопросов, чем первоначальная. Ведь, по сути, резус-положительными следует считать людей, трансфузия эритроцитов которых вызывает образование антирезус-антител. Таковыми могут быть лица, в эритроцитах которых имеются ключевые антигены системы Rh - D, C, c, E, e - в любом соотношении, поскольку каждый из резус-антигенов при определенных условиях способен инициировать иммунную реакцию.

Вероятно, не за горами то время, когда трансфузиологии договорятся о выводе из научной лексики терминов «резус-положительная и резус-отрицательная кровь». При этом классификация резус-принадлежности по наличию или отсутствию высокоиммуногенного антигена D безусловно должна сохраняться в ургентной и военной медицине.