Установка параметров респиратора. допустимая гиперкапния

643 Укажите основные параметры работы респиратора и обоснуй­те их рациональный выбор.

Q Наиболее важные регулируемые параметры респиратора включают FiO2, дыхательный объем, частоту, чувствительность триггера, скорость вдуваемого потока газа и использование ПДКВ. Установка конкретных параметров аппарата ИВЛ осно­вана на характеристиках пациента и его состоянии; она требует повторных переоценок. Кроме того, параметры аппарата ИВЛ частично зависят от метода респираторной поддержки. Каждый из регулируемых параметров работы респиратора рассматрива­ется в ответах на соответствующие вопросы.

644 Как выбрать и изменить установку параметров респиратора?

□ Начальные параметры выбираются на основании роста и массы тела больного и его клинического состояния, а затем, как правило, их изменяют, получив значения газов артериальной крови и другую информацию. В зависимости от стабильности клинического состояния пациента параметры вентиляции следует неоднократно анализировать и уточнять.

645 Какой уровень FiO2 должен использоваться во время искус­ственной вентиляции легких? Как обосновать выбор FiO2?

□ Риск токсического влияния кислорода минимален, если использовать самую низкую FiO2, при которой может быть достигнута удовлетворительная артериальная оксигенация. Обычно стремятся получить РаО2 60 мм рт.ст. или насыще­ние кислорода 90 %, так как большие значения существенно не увеличивают оксигенацию тканей.

646 Какой дыхательный объем должен использоваться во время ИВЛ? Что такое допустимая гиперкапния, или управляемая гиповентиляция? Является ли допустимая гиперкапния полез­ным лечебным воздействием?

□ В последние 20 лет было принято использовать дыха­тельные объемы в 2—3 раза выше нормальных (10—15 МЛ на 1 кг массы тела). Этот подход оспаривается убедитель­ными данными, показывающими, что перерастяжение аль­веол может вызывать повреждение эндотелия, эпителия и основных мембран, которым сопутствует увеличение про­ницаемости микрососудов и разрыв легких. Чтобы снизить этот риск, в идеале хотелось бы контролировать альвеоляр­ный объем, но это невыполнимо. Разумная альтернатива заключается в контроле пикового альвеолярного давления с помощью оценки давления плато, которое измеряют в ус­ловиях применения релаксантов кратковременным пере­крытием дыхательного контура в конце вдоха1. Вероятность вызванного ИВЛ повреждения легких заметно увеличивает­ся, когда давление плато высокое. Хотя соответствующие данные и неполны, сейчас все чаще снижают подаваемый дыхательный объем до 5—7 мл/кг (или меньше), чтобы обеспечить давление плато не выше 35 см вод.ст. Поскольку это может привести к увеличению РаСО2, такую стратегию называют допустимой гиперкапнией или управляемой гиповентиляцией. При этом важно сосредоточиться скорее на рН, чем на РаСО2. Если рН падает ниже 7,20, некоторые врачи рекомендуют внутривенное введение бикарбоната, однако такой прием вызывает споры, так как его целесообразность не доказана. По данным неконтролируемых исследований, у больных астмой, которым требуется ИВЛ, допустимая гиперкапния приводит к более низкой смертности, чем обычный режим ИВЛ, и то же самое, возможно, справед­ливо в отношении больных с ОРДС.

647Что такое допустимая гиперкапния?

□ Допустимая гиперкапния, также известная как управляе­мая гиповентиляция, является методикой лечения больных с острой дыхательной недостаточностью, требующих ИВЛ, во время которой приоритет отдается предотвращению чрез­мерного растяжения альвеол перед обеспечением нормаль­ной альвеолярной вентиляции (РСО2 40 мм рт.ст.). При допустимой гиперкапнии используются дыхательные объ­емы 5—8 мл/кг, а не 10—15 мл/кг, как при обычной искус­ственной вентиляции легких. Допускается увеличение РаСО2 выше 40 мм рт.ст., и, как правило, не принимают мер для предотвращения развития ацидемии (сниженный уровень рН крови).

1 Эта же цель легко достигается включением на респираторе задержки на вдохе инспираторной паузы ("плато").

648Насколько серьезны последствия ацидемии и задержки дву­окиси углерода, наблюдаемые во время допустимой гиперкап­нии?

Q В различных сообщениях тяжесть последствий ациде­мии и ретенции двуокиси углерода у больных, переносящих допустимую гиперкапнию, варьируется. В одном клиничес­ком исследовании, проведенном на 50 больных с ОРДС, средний максимум РаСО2 был 62 мм рт.ст., и самая высокая величина — 129 мм рт.ст. Что касается тяжести ацидемии, то в некоторых клинических исследованиях допускалось снижение артериального рН приблизительно до 7,00 без коррекции, в то время как другие рекомендуют поддержи­вать артериальный рН на уровне выше 7,20 с помощью внутривенного введения бикарбоната натрия.

649Почему при использовании допустимой гиперкапнии обычно бывает необходима миорелаксация?

Q Сопутствующее острой гиперкапнии возбуждение дыха­тельного центра чрезвычайно плохо переносится больными; необходима седация наркотиками или бензодиазепинами, или и тем, и другим. Обычно также требуется применение миорелаксантов (например, векурония). Однако это создает риск внезапной смерти, вызванной случайным отсоедине­нием от респиратора, а также может наблюдаться длитель­ная слабость или паралич мышц в течение нескольких дней или недель после прекращения введения миорелаксантов.

650Каковы основные побочные эффекты допустимой гиперкап­нии и противопоказания к ней?

□ Побочные эффекты допустимой гиперкапнии практи­чески и являются перечисленными ниже противопоказания­ми. Кроме того, гиперкапния вызывает ряд расстройств — клинических (например, тахипноэ, одышка, увеличенная работа дыхания, головная боль, потоотделение) и биохими­ческих (например, гиперкалиемия, уменьшение поглощения кислорода гемоглобином, изменение фармакокинетики ле­карственных средств). Противопоказаниями к использова­нию допустимой гиперкапнии являются: 1) отек мозга, уве­личенное внутричерепное давление или судороги; 2) арит­мии или нарушения функции сердца; 3) тяжелая легочная гипертензия, которая может провоцировать недостаточность правого желудочка.

651 Является ли допустимая гиперкапния лучшей методикой ле­чения острой дыхательной недостаточности, чем традицион­ная искусственная вентиляция легких?

□ Ограниченный опыт, основанный на неконтролируе­мых клинических исследованиях, указывает, что допустимая гиперкапния является лучшим лечебным воздействием, чем обычная искусственная вентиляция легких, при лечении ОРДС и других форм острой дыхательной недостаточности. Летальность, по данным некоторых исследований, не дости­гала уровня, который прогнозировали, исходя из состояния больных. Роль введения бикарбоната (гидрокарбоната) на­трия для частичной коррекции уменьшенного клеточного и внеклеточного рН, который сопровождает допустимую ги­перкапнию, остается невыясненной.

652 Как выбирается частота искусственной вентиляции легких? Различается ли частота в зависимости от способа респиратор­ной поддержки?

□ Выбор числа дыхательных циклов в минуту, обеспечи­ваемых респиратором, зависит от способа респираторной поддержки. При управляемой ИВЛ частоту выбирают в за­висимости от установленного дыхательного объема так, что­бы результирующая минутная вентиляция обеспечила бы удовлетворительное РаСО2. Если используется перемежаю­щаяся принудительная вентиляция легких (ППВЛ), вероят­но, лучше всего первоначально установить на респираторе частоту, близкую к той, которая была избрана при ранее установленном дыхательном объеме; позже частота аппарата может быть уменьшена на основании клинической и лабо­раторной оценки. Во время вспомогательно-управляемой вентиляции легких опорная частота должна быть установ­лена в соответствии с потребностями пациента, так что она может оказаться выше, чем частота самостоятельного дыха­ния, если требуется увеличить общую вентиляцию. Наобо­рот, если частота самостоятельного дыхания пациента аде­кватна, опорная частота должна быть установлена на 2—4 цикла в минуту ниже этого уровня, чтобы предотвратить выраженную гиповентиляцию, если больной будет не в со­стоянии запускать триггер респиратора.

653 Как выбирается частота вентиляции во время респираторной поддержки? Какова должна быть частота во время вспомога­тельно-управляемой вентиляции, перемежающейся принуди­тельной вентиляции легких (ППВЛ) и вентиляции с поддерж­кой давлением (ВПД)?

□ Частота вентиляции должна быть установлена в зависи­мости от способа респираторной поддержки. Во время вспо­могательно-управляемой вентиляции опорная частота долж­на быть приблизительно на 4 цикла в минуту меньше, чем частота самостоятельного дыхания; это гарантирует, что респиратор продолжит подавать адекватный объем, если центральная регуляция дыхания у больного внезапно сни­зится. При ППВЛ частота принудительных вдохов должна быть сначала высокой, а затем ее постепенно уменьшают в соответствии с переносимостью больного. В режиме ВПД частота респиратора не устанавливается.

654Какая чувствительность триггера должна использоваться при вспомогательной вентиляции легких? Должен ли клапан "по требованию" реагировать на изменения давления в дыхатель­ных путях или скорости потока газа?

□ В большинстве респираторов включение триггера ("откликание") вызывается изменением давления в дыхатель­ных путях, и чувствительность таких аппаратов обычно ус­танавливается в диапазоне от —1 до —2 см вод.ст. Однако при клапанах с низкой чувствительностью фактическое из­менение давления, произведенное больным, может быть значительно выше. Если установлена слишком высокая чув­ствительность триггера, аппарат ИВЛ будет переключаться слишком часто ("автопереключение"), что может повлечь за собой гипервентиляцию с тяжелым дыхательным алкалозом. В некоторых респираторах возможно переключение по по­току, и в этом случае требуется меньшая работа больного, чем при переключении триггера давлением.

655Какое отношение длительности вдоха к длительности выдоха (Г.Е) обычно используется во время ИВЛ? Как можно изме­нять отношение 1:Е?

□ Чтобы снизить задержку газа в легких (воздушную ло­вушку) и сопутствующее ей увеличение среднего внутригрудного давления, обычно применяют отношение 1:Е около 1:2. В некоторых респираторах с переключением по времени его можно отрегулировать непосредственно. На респирато­рах с переключением по объему отношение 1:Е определяется косвенно в соответствии с установкой дыхательного объема, частоты вентиляции и скорости вдыхаемого потока1.

656Какую скорость вдыхаемого потока газа следует использовать во время искусственной вентиляции легких?

□ Во время управляемой вентиляции легких и ППВЛ в большинстве случаев рекомендуется использовать скорость вдыхаемого потока, равную 60 л/мин. У больных с ХОБЛ лучший газообмен достигается при скорости вдыхаемого потока, равной 100 л/мин, вероятно, потому, что увеличе­ние времени выдоха обеспечивает более полное освобожде­ние областей, в которых задерживается газ. Если скорость вдыхаемого потока недостаточна для удовлетворения дыха­тельной потребности больного, он должен совершать усилие против собственных легких и респиратора с соответствую­щим увеличением работы дыхания. После того как скорость потока и чувствительность триггера отрегулированы, полез­но проверить форму кривой давления в дыхательных путях. В идеале во время вдоха форма кривой должна постепенно повышаться и быть выпуклой. Напротив, длительная отри­цательная фаза с чрезмерными зубцами на кривой указывает на неудовлетворительную установку чувствительности триг­гера и потока.

657Какие величины FiO2, дыхательного объема, частоты и ско­рости вдыхаемого потока газа обычно используют при лечении больных?

□ Параметры работы респиратора выбирают на основе антропометрических данных больного и его состояния и неоднократно повторно корректируют. Первоначально ус­танавливают значение FiO2 0,9—1,0 и затем уточняют его, чтобы достичь РаО2 от 60 до 90 мм рт.ст. Обычно устанав­ливают дыхательный объем 10—15 мл/кг; недавние иссле­дования, однако, показывают, что большие объемы могут вызвать или усугубить повреждение легких, и, возможно, более приемлем меньший объем (7—8 мл/кг). Частота вен­тиляции зависит от выбранного способа вентиляции: при вспомогательно-управляемой вентиляции опорная частота должна быть приблизительно на 4 цикла в минуту меньше, чем общая частота; при ППВЛ частота принудительных вдохов должна быть сначала высокой и затем ее постепенно уменьшают в соответствии с переносимостью больного. В режиме ВПД частота вентиляции не устанавливается. Скорость вдыхаемого потока 60 л/мин оптимальна для боль­шинства пациентов, у больных с ХОБЛ иногда приходится прибегать к более высокой скорости, чтобы уменьшить ра­боту дыхания и улучшить альвеолярный газообмен.

Вряде аппаратов этого типа также предусмотрена непосредственная установка отношения 1:Е.

658 Должны ли режим и параметры работы респиратора при ле­чении дыхательной недостаточности оставаться постоянными?

□ Нет. Выбор способа респираторной поддержки и пара­метров работы аппарата ИВЛ — динамический процесс, ко­торый основывается скорее на физиологической реакции больного, чем на фиксированном наборе параметров. В пе­риод зависимости от респиратора установка его параметров требует повторяющегося переосмысливания и внимательно­го контроля за дыханием.

659 Насколько важны периодические глубокие дыхания (вздохи) для легочной функции больных, которые дышат самостоятель­но, и тех, кому проводят искусственную вентиляцию легких?

□ Самостоятельное дыхание или искусственная вентиля­ция легких с постоянным нормальным дыхательным объ­емом (5 мл/кг), без периодических глубоких дыханий (вздо­хов) вызывает снижение растяжимости легких с последую­щей гипоксемией, обусловленной прогрессирующим коллабированием альвеол. Эта причина гипоксемии может быть предотвращена или полностью исключена периодическими вздохами, величину которых обычно определяют как утро­енный1 нормальный дыхательный объем, и функция авто­матических вздохов включена в большинство современных респираторов. Постоянная вентиляция с большим дыхатель­ным объемом (10—15 мл/кг), не предусматривающая пери­одических вздохов, примерно так же эффективна и получи­ла распространение в 70-х и 80-х годах XX в. Недавние исследования подтвердили повреждение паренхимы легких под воздействием больших объемов, что привело к исполь­зованию в настоящее время более низких дыхательных объ­емов (приблизительно 7 мл/кг).

Чаще применяется удвоенный объем.

АУТО-ПДКВ

660Что такое ауто-ПДКВ? Каково его влияние на способность пациента запускать триггер респиратора?

□ У некоторых больных, особенно с ХОБЛ и высокой минутной вентиляцией, в альвеолах возникает воздушная ловушка и создается ПДКВ. Это так называемое ауто-ПДКВ делает запуск триггера респиратора более трудным, потому что больной должен создать отрицательное давление, равное величине ауто-ПДКВ, в дополнение к уровню установлен­ной чувствительности. Данное обстоятельство — один из факторов, которые могут обусловить неспособность больно­го вызвать начало искусственного вдоха респиратора, не­смотря на очевидные дыхательные усилия.

661Как можно распознать ауто-ПДКВ у больных, которым про­водят искусственную вентиляцию легких, и у самостоятельно дышащих больных?

□ В конце нормального выдоха статическое давление в системе органов дыхания равно атмосферному (нулевое), в то время как у больных с динамической гиперинфляцией наблюдается его положительное значение. Это положитель­ное остаточное давление было названо ауто-ПДКВ, или внутреннее ПДКВ. В условиях искусственной вентиляции легких его также называют скрытым ПДКВ, потому что в отличие от ПДКВ, создаваемого извне, оно не измеряется манометром респиратора, соединенным во время выдоха с атмосферой. Если, однако, отверстие выдоха дыхательного контура респиратора перекрыто непосредственно перед на­чалом следующего дыхательного цикла, давление в легких и дыхательном контуре аппарата ИВЛ выравнивается и уро­вень ауто-ПДКВ обозначается на манометре аппарата. Од­нако ни один из этих методов не помогает обнаружить ауто-ПДКВ во время самостоятельного дыхания. Для дости­жения этой цели необходимо ввести пищеводный катетер с раздуваемым баллончиком на конце и измерять изменение внутрипищеводного давления между началом усилия мышц вдоха и началом вдыхаемого потока. Или же динамическую гиперинфляцию во время самостоятельного дыхания можно обнаружить, контролируя изменение объема легких в конце выдоха, используя устройства типа индуктивных плетизмо­графов, которые регистрируют движение стенок грудной клетки.

662Распознается ли обычно ауто-ПДКВ во время искусственной вентиляции легких? Как можно измерить его величину?

□ Ауто-ПДКВ обычно остается необнаруженным, потому что оно не измеряется манометром респиратора, соединен­ным во время выдоха с атмосферой. Перекрытие отверстия выдоха дыхательного контура в конце выдоха у релаксированного больного приводит к тому, что давление в дыха­тельном контуре становится равным давлению в легких, и уровень ауто-ПДКВ будет показан манометром.

663 Какие терапевтические меры можно использовать, чтобы уменьшить увеличенную работу дыхания, вызванную ауто-ПДКВ? Помогает ли в этом применение внешнего ПДКВ?

□ Увеличенная работа дыхания, обусловленная присутст­вием ауто-ПДКВ, может быть уменьшена терапевтическими мерами, которые снижают уровень ауто-ПДКВ, а именно: 1) применением бронхолитических средств; 2) использова­нием эндотрахеальных трубок с большим просветом; 3) по­нижением потребности в минутной вентиляции путем уст­ранения лихорадки или боли; 4) сокращением отношения длительности вдоха к длительности выдоха путем увеличе­ния скорости инспираторного потока; 5) использованием нерастяжимых шлангов в дыхательном контуре респирато­ра!. Снижения увеличенной работы дыхания, вызванной ауто-ПДКВ, можно также добиться применением внешнего ПДКВ. Обоснование этого приема состоит в следующем. Если окружающее давление повышено применением внеш­него ПДКВ, вдох выполняется легче, потому что альвеоляр­ное давление, требуемое, чтобы начать вдох, только слегка ниже уровня внешнего ПДКВ (не ниже нуля)1. Таким об­разом, налицо парадокс: внешнее ПДКВ, чаще всего ис­пользуемое, чтобы вызвать гиперинфляцию легких у боль­ных с диффузными микроателектазами, как при ХОБЛ, применяется и для снижения работы дыхания, вызванной гиперинфляцией как следствием ауто-ПДКВ. Хотя внешнее ПДКВ помогает уменьшить работу дыхания, вызванную ауто-ПДКВ, важно иметь в виду, что оно не снижает сопут­ствующее перераздувание легких, следовательно, чтобы уменьшить уровень ауто-ПДКВ, а отсюда и гиперинфля­цию, необходимо применить другие терапевтические меры.

ПДКВ

664 Опишите подробнее использование ПДКВ и механизмы его благотворного влияния на лечение больных. Может ли добав­ление внешнего ПДКВ помочь пациентам с ауто-ПДКВ за­пускать на вдох триггер респиратора?

□ Не многие аспекты вентиляционной поддержки вызы­вают больше споров, чем ПДКВ. У больных с ХОБЛ ПДКВ обычно вызывает существенное повышение РаО2. Это прежде всего вызвано снижением внутрилегочного шунти­рования в результате перераспределения воды в легких из альвеол в периваскулярное интерстициальное пространство. Вопреки ранее существовавшему мнению ПДКВ не умень­шает в легких общее количество внесосудистой воды. Если улучшение РаО2 не подавляется снижением сердечного вы­броса, FiO2 можно уменьшить, что и является основным терапевтическим эффектом ПДКВ. Включение ПДКВ также влияет на механику внешнего дыхания. У больных с острым повреждением легких их объем в конце выдоха обычно снижен, и поэтому изменения объема при дыхании проис­ходят на нижней, почти горизонтальной части кривой объ­ем — давление. Перемещая дыхательный объем в более рас­тяжимую часть кривой, ПДКВ может снизить работу дыха­ния. У пациентов с ограничением воздушного потока и ауто-ПДКВ, которые имеют затруднения с запуском триг­гера аппарата на вдох, добавление внешнего ПДКВ (до уровня, не превышающего величину ауто-ПДКВ) может по­мочь решить эту проблему, потому что для переключения респиратора альвеолярное давление должно быть уменьше­но только ниже уровня внешнего ПДКВ, а не ниже нуля. В дополнение к повреждению легких, вызванному высоки­ми давлениями вдоха, при низком объеме легких в конце выдоха ИВЛ увеличивает повреждение легких у лаборатор­ных животных, возможно, из-за напряжений сдвига, сопут­ствующих повторяющимся закрытиям и открытиям альвеол. Добавление ПДКВ величиной приблизительно 10 см вод.ст., чтобы поддержать легкие открытыми, снимает эту пробле­му. Встречается ли этот тип повреждений у людей, неиз­вестно.

1 Одним из наиболее эффективных способов снижения или устранения ауто-ПДКВ является удлинение выдоха и уменьшение частоты вентиля­ции.

1 Если аппарат воспринимает дыхательное усилие пациента через со­здаваемый градиент давления, то для снижения затрачиваемой работы необходимо, чтобы этот градиент отсчитывался аппаратом не от атмо­сферного давления, а от уровня давления в конце выдоха.

665Каковы цели ПДКВ?

Q Относительно целей ПДКВ единого мнения не сущест­вует. Некоторые врачи полагают, что ПДКВ должно приме­няться только для устранения угрожающей жизни гипоксемии и снижения вреда потенциально токсичной FiO2; они пропагандируют удовлетворительный РаО2 при самом низ­ком уровне ПДКВ. Другие, считая, что ПДКВ — панацея при всех дыхательных расстройствах и что оно изменяет естественное течение заболеваний легких, используют его даже у больных, у которых можно достичь удовлетворитель­ного РаO2 при относительно низком FiO2. Однако профи­лактическое применение ПДКВ не в состоянии предупре­дить ОРДС у пациентов, у которых есть риск развития этого состояния.

666Каковы наиболее частые показания для применения ПДКВ? Как подбирают уровень ПДКВ?

G Наиболее частые показания для применения ПДКВ — устранение угрожающей жизни гипоксемии и уменьшение воздействия потенциально токсичного уровня FiO2. Подби­рая ПДКВ, не следует руководствоваться исключительно РаО2, потому что его улучшение может быть нейтрализова­но одновременным падением сердечного выброса. Опти­мальное ПДКВ достигается, когда обеспечивается максимальная доставка кислорода при возможно более низкой установке FiO2. Обычно эта цель может быть достигнута при ПДКВ от 5 до 15 см вод.ст.

667Как ПДКВ воздействует на РаО2? Как ПДКВ улучшает оксигенацию крови больного?

□ ПДКВ обычно улучшает РаО2 у больных с острыми диффузными инфильтратами легких, у которых имеется гипоксемия, связанная с уменьшенным объемом легких. ПДКВ увеличивает объем легких в конце выдоха, открывая дыхательные пути и снова включая в вентиляцию спавшиеся альвеолы, позволяя тем самым вдоху осуществляться на крутой части кривой "объем— давление". Это воздействие наряду с перераспределением избытка внутрилегочной жид­кости может уменьшать внутрилегочный шунт, улучшая этим оксигенацию артериальной крови больного.

668Как ПДКВ воздействует на функциональную остаточную ем­кость (ФОЕ) и на содержание воды во внесосудистом легоч­ном пространстве?

□ ПДКВ в целом улучшает оксигенацию у больных с диффузными инфильтративными заболеваниями легких, у которых гипоксемия связана с уменьшением объема легких, что проявляется в снижении ФОЕ. Низкое значение ФОЕ смещает амплитуду дыхательного объема пациента на ниж­нюю плоскую часть кривой "объем — давление" легких. Вы­званное применением ПДКВ увеличенное среднее давление дыхательных путей повышает ФОЕ, открывая дыхательные пути и включая в вентиляцию спавшиеся альвеолы. Благо­даря этому следующий вдох происходит на средней, крутой части кривой "объем — давление". Эти изменения совмест­но с возможным перераспределением избыточной внутри-легочной жидкости уменьшают внутрилегочное шунтирова­ние. Утверждение, что ПДКВ может фактически уменьшить содержание воды во внесосудистом пространстве легких, экспериментально подтверждено не было.

669Как должно начинаться и прекращаться использование ПДКВ? Разъясните применение "правила трех минут" для снижения или отключения ПДКВ.

□ К созданию ПДКВ следует приступать в определенном порядке. Необходимо: 1) обеспечить постоянство остальных регулируемых параметров работы респиратора; 2) использо­вать пошаговое увеличение ПДКВ ступенями по 3—5 см вод.ст.; 3) минимизировать интервал времени между изме­нениями ПДКВ (например, 20 мин), стремясь, чтобы реак­ция состояния больного отражала воздействие ПДКВ, а не изменения, вызванные другими причинами (благотворная реакция обычно становится очевидной в течение 10 мин хотя иногда наступает и позднее); 4) оценивать реакцию на каждое изменение ПДКВ. Были выдвинуты разные предпо­ложения по определению оптимального уровня ПДКВ, но ни одному из них невозможно отдать предпочтение. Наи­лучшее ПДКВ достигается, когда FiO2 может быть умень­шено до приемлемого уровня, не вызывая при этом сниже­ния транспорта кислорода. Для уменьшения или прекраще­ния ПДКВ также требуется методичный подход. Резкое прекращение ПДКВ может вызвать гипоксемию, для пол­ной коррекции которой потребуется несколько часов или суток или возобновление ПДКВ на более высоком уровне, чем до отключения. Чтобы достичь 90 % вероятности ус­пешного снижения ПДКВ, был разработан подход, широко известный под названием "правила трех минут". Измеряют начальное РаО2, уменьшают ПДКВ на 5 см вод.ст., через три минуты повторяют измерение РаО2, и ПДКВ возвра­щают к предыдущему уровню до тех пор, пока не будет сделано еще одно измерение РаО2. Если оно снижается меньше чем на 20 % от начальной величины, существует 90 % вероятность успешного снижения ПДКВ, в то время как повторное включение ПДКВ на три минуты у больных, не выдержавших этот тест, возвращает РаО2 к начальному уровню.

670 Насколько у больных с нормальными и нарушенными респи­раторными функциями пиковое давление в проксимальных отделах дыхательных путей выше в течение вдоха, чем в конце вдоха? Как проявляются пиковое давление и давление плато при ОРДС?

□ У больных с нормальным сопротивлением дыхательных путей во время ИВЛ с перемежающимся положительным давлением пиковое давление (Рпик) только на 2—4 см вод.ст. выше, чем давление во время инспираторной паузы (Рплато)-И наоборот, у пациентов с патологически высоким сопро­тивлением дыхательных путей Рпик может на 20 см вод.ст. и более превышать Рплато. У больных с ОРДС создаются высокое пиковое давление так же, как и высокое давление плато, потому что при этом заболевании главное наруше­ние — увеличение статической растяжимости; следователь­но, на вдохе повышено и то, и другое давление.

671 Чем обосновано создание ПДКВ при респираторной поддерж­ке у больных с дыхательной недостаточностью, вызванной "затоплением" альвеол? Объясните механизм мобилизации ("рекрутирования") альвеол.

□ У больных с дыхательной недостаточностью, вызванной "затоплением" альвеол (например, при ОРДС или обшир­ной пневмонии) обычно развивается патологически высо­кий шунт справа налево, превышающий 20 %, что приводит к тяжелой гипоксемии. Использование ПДКВ в процессе ИВЛ увеличивает объем легких в конце выдоха или ФОЕ, вызывая открытие первоначально спавшихся и невентилируемых альвеол (т.е. вовлечение альвеол в вентиляцию), которые и были причиной патологически высокого шунта справа налево.

672 Каким образом высокий уровень ПДКВ может уменьшить (в противоположность ожидаемому увеличению) РаО2 у боль­ных с острым повреждением легких? Может ли ПДКВ увели­чивать венозное шунтирование крови?

□ Ожидаемый результат постепенного увеличения ПДКВ (приблизительно до 20 см вод. ст.) заключается в нараста­ющем повышении артериальной оксигенации из-за откры­тия первоначально коллабированных альвеол. Однако вы­сокий уровень ПДКВ не всегда открывает закрытые дыха­тельные пути и просто перерастягивает уже функциони­рующие альвеолярные единицы, увеличивая сосудистое со­противление этих участков. Следовательно, кровоток через участки легких с закрытыми дыхательными путями может возрастать, приводя к артериальной гипоксемии, обуслов­ленной увеличенным шунтированием крови. Оптимальный уровень ПДКВ, которому сопутствует самая большая до­ставка кислорода к тканям организма, — величина перемен­ная из-за сложного взаимодействия ПДКВ как с РаО2, так и с сердечным выбросом, поскольку доставка кислорода — функция произведения артериального содержания кислоро­да и сердечного выброса.

673 Как оценивается реакция на ПДКВ и каковы детерминанты такой реакции? Каковы детерминанты доставки кислорода к тканям? Как воздействует ПДКВ на сердечный выброс?

□ Реакция на ПДКВ оценивается по улучшению доставки кислорода к тканям организма (т.е. произведением содер­жания кислорода в артериальной крови и сердечного вы­броса). Такая реакция зависит от сложного воздействия ПДКВ на РаО2 (как правило, последнее увеличивается) и на сердечный выброс (он может значительно уменьшать­ся). Во время ИВЛ с перемежающимся положительным давлением и ПДКВ за уменьшение сердечного выброса от­ветственно несколько факторов. Увеличение внутригрудного давления сжимает полую вену и тем самым уменьшает венозный возврат. Растяжение альвеол сжимает альвео­лярные сосуды, и возникающее увеличение сопротивле­ния легочных сосудов и постнагрузки правого желудочка вызывает смещение влево межжелудочковой перегородки. Кроме того, растяжимость левого желудочка снижается из-за выпячивания этой перегородки и увеличения юкста-кардиального давления вследствие растянутого состояния легких.

674Какие состояния увеличивают риск осложнений, вызванных ПДКВ?

□ ПДКВ имеет ряд побочных проявлений, многие из ко­торых усугубляют отрицательные воздействия, наблюдаемые при искусственной вентиляции легких. У больных с одно­сторонним заболеванием легких или эмфиземой особенно высока вероятность развития осложнений ПДКВ: баротрав­мы и уменьшения сердечного выброса. Сочетание высокой частоты дыхания и сокращения длительности выдоха у па­циентов с обструктивным заболеванием легких иногда при­водит к самопроизвольному возникновению ПДКВ, потому что суженные дыхательные пути не позволяют соответству­ющим участкам легких адекватно опустошаться (возникает ауто-ПДКВ). Это состояние может остаться нераспознан­ным, потому что манометр респиратора во время всего выдоха соединен с атмосферой и регистрирует незначитель­ное или нулевое давление.

Наши рекомендации