II. Компрессионные синдромы.

Вовлечение в патологический процесс нервных кореш­ков сопровождается возникновением целого ряда симпто­мов. Главные из них следующие: 1. Боль, иррадиирующая в ногу. В зависимости от уровня поражения корешков она распространяется в область паховой складки, по бедру, голени, в стопу и пальцы стопы. 2. Симптомы, связанные с нарушением статики и биомеханики позвоночника: а) сгла­женность поясничного лордоза встречается в 96% случаев (В.А. Шустин, 1964) и служит компенсаторным механиз­мом, обеспечивающим уменьшение объема грыжевого вы­пячивания и давления на заднюю продольную связку, Крайним выражением компенсации является кифоз; б) ско­лиоз встречается в 81% случаев, по данным Я.К. Асс (1971), и 89,5% —по данным В.А. Шустина (1964); обус­ловлен потоком болевых импульсов с поврежденного кореш­ка, рефлекторным напряжением мышц, придающих позво­ночнику положение, при котором поврежденный корешок смещается с наиболее выпяченного участка грыжи (В.А. Шустин, 1964); в) ограничение подвижности позво­ночника в поясничном отделе встречается в 97,9% (Я.К. Асе, 1971). Это также компенсаторное приспособле­ние, ограничивающее смещение пульпозного ядра диска и уменьшающее давление на заднюю продольную связку (Е.В. Макарова, 1972); г) анталгическая поза — стоя, с по­лусогнутой в колене ногой, сидя—симптом “треноги” или “распорки”, лежа—сим. птом “подкладной по тушки”.

III. Симптомы, связанные непосредственно с поврежде­нием корешков: а) боль и парестезии, распространяющиеся в зоне дерматома; б) симптомы натяжения (Ласста, Вассермана, Мацкевича); в) двигательные нарушения (пара­личи, парезы); г) расстройства рефлексов (арефлексия, гипо-, гиперрефлексия); д) расстройства чувствительности (гипо-, гипер-, аналгезия); е) нарушения трофики (гипо­трофии, атрофии); ж) вегетативно-ирритативные и вегета­тивно-дистрофические расстройства (симпаталгии, расст­ройства потоотделения, кожной температуры, ангиодистонические расстройства, нарушения роста волос, периартрозы).

Компрессионные синдромы возникают значительно реже, чем некомпрессионные.

В зависимости от количества корешков, вовлеченных в процесс, различают моно-, би-, полирадикулярные и била­теральные синдромы, кроме того, выделяют синдром ча­стичной и полной компрессии конского хвоста.

X.М. Шульман (1981) компрессионные формы остео­хондроза поясничного отдела позвоночника делит на три стадии. I (моно- или бирадикулярная) стадия характери­зуется очерченностью зоны корешковой боли, стойкими на­рушениями чувствительности, снижением или выпадением соответствующих рефлексов, уменьшением силы мышц, ин­нервируемых пораженными корешками, рефлекторно-тонической установкой позвоночника. II (полираднкулярная) стадия характеризуется вовлечением в процесс нескольких нервных корешков, преобладают симптомы корешковых выпадений. III стадия характеризуется компрессией кореш­ков конского хвоста, иногда с дистантными нарушениями кровообращения в каудальных отделах спинного мозга. Она является, по существу, не столько следующим по тяжести этапом дегенеративно-дистрофических изменений позвоноч­ника, сколько формой более массивного сдавления нервно-сосудистых образований.

Монорадикулярные синдромы возникают при боковой, реже — срединно-боковой грыже диска (В.А. Шустин, 1964; Я.К. Асс, 1971). Чаще страдают нижне-поясничные кореш­ки, реже — верхне-поясничные.

Клиника поражения корешков L1—L3. Симптомы носят ярко выраженную вегетативную окраску в связи с тем, что корешки эти содержат волокна белых преганглионарных симпатических ветвей. Боль иррадиирующая, распростра­няется по передней и внутренней поверхности бедра, жгу­чая, с парестезиями, мало связана с движениями. Объек­тивно определяют болезненность при пальпации сосудисто-нервного пучка на бедре, симптомы Мацкевича и Вассермана, снижение или отсутствие коленного рефлекса (М.К. Бротман, 1975).

При поражении корешка L4 боль и гипестезия локализу­ются по передней поверхности бедра и голени, для них характерна вегетативная и склеротомная окраска (жгу­честь, диффузность, локализация в бедренной кости, колен­ном суставе, бедре). По данным Я.К. Асса (1971) и Е.В. Макаровой (1972), коленный рефлекс снижен или от­сутствует, по мнению М.К. Бротмана (1975), он не изме­нен, может даже наблюдаться легкое его повышение. Нейродистрофические нарушения могут проявляться коленным периартрозом. При этом отмечаются боль в области колен­ного сустава и отечность его внутренней поверхности. Не­обычный характер и локализация боли часто обусловлива­ют диагностические ошибки. Диагностируют заболевания коленного сустава, менисков, периостит голени, тромбофле­бит глубоких вен бедра (М.К. Бротман, 1975).

При поражении корешка L5 боль и гипестезия локали­зуются по задне-наружной поверхности бедра, голени, иног­да распространяются на тыл стопы и первый палец. Боль может также локализоваться в ягодице (М.К. Бротман, 1975). Наблюдается снижение вибрационной чувствитель­ности на внутренней лодыжке. Двигательные нарушения характеризуются слабостью разгибателей стопы и особен­но первого пальца. Нарушения рефлексов при поражении этого корешка не типичны. Вегеталгии распространяются по наружной поверхности голени. Нейродистрофические расстройства проявляются в виде голеностопного периартроза, сопровождаются болью по передней поверхности су­става, отеком тканей, иногда остеопорозом костей голени. Может наблюдаться также тазобедренный периартроз.

Для поражения S1 корешка характерны гипестезии и локализация боли по задней поверхности ноги, по линии ягодица — пятка, распространяющихся по наружному краю стопы, в IV, V пальцы стопы, в которых могут наблюдаться парестезии. Иногда возникают гипотрофия и слабость икро­ножной мышцы, слабость длинного сгибателя большого пальца, снижение или отсутствие ахиллова рефлекса. По мнению М.К. Бротмана (1972), характерным является пе­рекрестный симптом Ласега. Вегеталгии в виде пяточной боли, судорог икроножной мышцы, кальканео-ахиллодинии.

Полирадикулярные синдромы.

По данным М.К. Бротмана (1972), полирадикулярные синдромы при грыжах поясничных дисков обнаруживаются в 80% случа­ев, при этом в 35,8% находят поражение двух корешков, в 44,2% — трех корешков и более. Множественное пораже­ние корешков при поясничном остеохондрозе обусловлено целым рядом факторов: локализацией грыжи, большим ее объемом, множественными грыжами, сопутствующими из­менениями в окружающих тканях, аномалиями и анастомо­зами корешков (Е.В. Макарова, 1972). По мнению М.А. Фарбера и соавторов (1981), возникновение моно- или полирадикулярного синдрома зависит от характера грыжи диска (латеральная, парамедианная, срединная), от степени выраженности реактивно-воспалительных явлений в корешках, эпидуральной клетчатке, спинномозговых обо­лочках. Имеет значение давность заболевания и продолжи­тельность корешковых явлений. М.К. Бротман- (1972) под­черкивает роль интрадуральной тракции корешков. По мнению В.А. Шустина (1964), бирадикулярные синдромы вызваны крупным грыжевым выпячиванием диска, при ко­тором один корешок страдает на месте выхода из дурального мешка, другой — еще в дуральном мешке. Я.К. Асс (1971) подчеркивает значение сдавления дурального мешка и конского хвоста. По мнению Е.В. Макаровой (1972), наи­более часто встречается синдром экстрадурального пораже­ния двух смежных корешков. При грыжах диска LIV стра­дают L4—L5 корешки, при грыжах диска LIV—LV S1 ко­решок.

При полирадикулярном синдроме обычно преобладает клиника поражения одного корешка, на который больше всего действует грыжа. В зоне этого корешка наблюдаются наиболее стойкая боль и парестезии. При бирадикуляряом синдроме локализация грыжи соответствует проксимально­му корешку (например, при поражении L4—L5 корешков имеется грыжа диска LIV—LV). При грыжах диска LIV—LV корешки L5—S1 поражаются редко, чаще это наблюдается при грыжах LV—S1, при этом преимущественно поражается корешок Ls, a Si— незначительно, ахиллов рефлекс не уга­сает, иногда лишь незначительно снижается. Поражение трех корешков (L4—L5—S1) чаще возникает при грыжах диска LIV—LV, чем при грыжах диска LV—SI, при этом больше страдают корешки L4, L5, меньше S1. При грыжах диска Lv—Si, сопровождающихся поражением корешков L4—L5—S1, больше поражены корешки L5 и S1.

Наиболее тяжелым осложнением поясничного остеохонд­роза является поражение конского хвоста. Анатомической основой поражения конского хвоста являются срединные грыжи дисков и массивное пролабирование мякотного яд­ра в просвет позвоночного канала. Кроме того, одним из патогенетических механизмов апоплектиформного развития кауда-синдрома может быть ишемия вследствие сдавления артерии поясничного утолщения или артерии пятого пояс­ничного корешка.

По данным М.К. Бротмана (1975), суммировавшего литературные данные, поражение конского хвоста наблю­дается в 3,6%. Он считает, что между тяжестью поражения и объемом грыжевого выпячивания нет прямого соответ­ствия. Обычно развитию кауда-синдрома предшествует люмбалгическая стадия, которая сменяется монорадикулярным, затем полирадикулярным симптомокомплексом.

М.К. Бротман (1975) приводит следующие дифферен­циально-диагностические критерии для разграничения дискогенной компрессии верхних и нижних отделов конского хвоста: для верхних отделов характерны гипалгезия от ко­решка L2, двусторонние параличи стоп и пальцев, сниже­ние или отсутствие коленных рефлексов, задержка мочеис­пускания. Для нижних отделов соответственно гипалгезия от L4 корешка, асимметричные парезы стоп и пальцев, со­хранность коленных рефлексов, дизурические явления, за­держка мочеиспускания наблюдается редко.

Течение.

Первые симптомы поясничного остеохондроза возникают обычно на протяжении третьего десятилетия жизни (Я.К. Асс, 1971). По мнению Е.В. Макаровой (1972), максимум клинических проявлений падает на 3—4-е десятилетие. Однако она подчеркивает, что в литературе все чаще встречаются описания случаев раннего развития поясничного остеохондроза. Наши данные подтверждают это положение.

Течение заболевания характеризуется чередованием обострений и ремиссий. Ремиссии обычно связывают с уменьшением раздражения ветвей синувертебрального нер­ва или самих корешков вследствие уменьшения отека, на­бухания тканей диска, реактивного отека корешков или изменением величины грыжи вследствие подвижности вы­пятившегося фрагмента, увеличением или уменьшением отечности, преходящим характером вазомоторных и ирритативно-воспалительных изменений в корешке.

Обострения процесса наступают под влиянием физиче­ской нагрузки, длительного пребывания в неудобной позе, охлаждения, инфекции. Особое значение имеют механиче­ские факторы. По данным В.А. Шустина (1964), механи­ческий фактор выявлен в качестве причины заболевания у 70%, по данным Я.К. Асса —у 71,7%. Лица физическо­го труда заболевают чаще других.

Большинство клиницистов отмечают двухфазный харак­тер течения. Для 'первой фазы характерна локальная боль в пояснице, вторая—характеризуется иррадиацией боли в ногу. В.А. Шустин (1964) установил три варианта начала болезни: локальная боль в пояснице—в 71% слу­чаев, боль в пояснице и ноге одновременно—в 16%, боль в ноге—в 13%. Заболевание начинается по-разному. У од­них медленно, постепенно развивается хроническая люмбалгия, у других возникает люмбаго. Длительность первой фазы от нескольких дней до нескольких лет. В дальнейшем промежутки между обострениями делаются короче, а обо­стрения — длиннее. Впрочем, из этого общего положения наблюдаются многочисленные исключения, когда после де­бюта обострение возникает через много лет, повторяется 1—3 раза за всю жизнь или с самого начала принимает неуклонно прогрессирующий характер течения и т.д.

Топический диагноз

включает два этапа диагностики: выявление пораженного корешка и пораженного диска.

При диагностике пораженного корешка учитывают субъ­ективные и объективные симптомы. Как отмечает Я.К. Асс (1971), чаще для этой цели используют топографиче­ские особенности иррадиации боли и расстройств чувстви­тельности. По мнению В.А. Шустина (1964), каждому пораженному корешку соответствует определенная невро­логическая симптоматика, характеризующаяся типичной иррадиацией боли, расстройствами чувствительности и дви­гательными нарушениями. Распознавание пораженного корешка позволяет сделать вывод об уровне пораженного диска. В соответствии с топографо-анатомическими особен­ностями поражение корешка L3 свидетельствует о пораже­нии диска LII—LIII, корешка L4—диска LIII—LIV, корешка L5—диска LIV—LV, корешка S1—диска LV—SI.

По мнению Norlen (1944), для каждого диска должен быть свой собственный и единственный корешок.

Однако эта концепция оказалась ошибочной. По дан­ным разных авторов, на основании неврологических симп­томов диагноз может быть установлен лишь в 50—80% случаев. Мнение о значении неврологических симптомов для установления топики процесса в литературе оценивают весьма неоднозначно.

Трудности топической диагностики связаны с индиви­дуальными отклонениями в зонах корешковой иннервации, с тем, что один и тот же корешок может пострадать при поражении различных дисков, а при патологии любого из нижних поясничных дисков в зависимости от расположе­ния грыжи может пострадать соответствующий или ниже­лежащий корешок.

Анализ клинических данных, классификация и форму­лировка диагноза.

Поскольку по роду своей деятельности мы были связаны с решением экспертных вопросов, клас­сификация и формулировка диагноза при вертеброгенном поражении поясничного отдела периферической нервной системы всегда имели для нас первостепенное значение. Поэтому, начиная с 1968 г., на основании данных литерату­ры и исходя из собственного клинического опыта мы разрабо­тали структуру диагноза с учетом следующих компонентов.

I. Этиология — поясничный остеохондроз.

II. Характеристика дегенеративных изменений в позво­ночнике и сопутствующих реактивных нарушений — про­лапс диска, грыжа диска, грыжа тел позвонков, деформи­рующий спондилез и т.д.

III. Клинический синдром: 1. Вертеброгенная фаза:

а) люмбаго; б) хроническая люмбалгия; 2. Радикулярная фаза: а) невралгическая стадия; б) невритическая стадия.

Клинический синдром должен содержать указание на топику процесса (пораженный диск, пораженный корешок), моно- или полирадикулярный характер поражения, нали­чие вегетативных, нейродистрофических нарушений и т.д.

IV. Период заболевания (острый, подострый, хрониче­ский в стадии обострения, ремиссии).

V. Степень тяжести (легкая, умеренная, тяжелая). Такая структура диагноза оказалась удобной для кли­нического применения и оправдала себя с точки зрения экспертизы.

Всего под нашим наблюдением находилось 2700 боль­ных с пояснично-крестцовым болевым синдромом. У 98,4% (2655 человек) он был обусловлен патологией межпозвон­ковых дисков, у 1,6% (45 человек) —инфекцией (в основ­ном грипп, респираторные заболевания, ангина, пневмония, рожистое воспаление).

Первая фаза — фаза поясничной боли — наблюдалась у 405 больных (15,3%). Это были молодые люди в возра­сте до 25 лет. С синдромом люмбаго было 135 человек (5,1%). Болевой синдром возникал обычно после подня­тия тяжести, неловкого движения, прыжка. Боль локализо­валась в поясничной-области, не иррадиировала, резко уси­ливалась при малейшем движении. Объективно определя­лись уплощение и обездвиженность поясничного отдела позвоночника, напряжение поясничных мышц. У подавляю­щего числа лиц при рентгенологическом исследовании поз­воночника патологии не обнаружено. Длительность острого периода не превышала 10—12 дней, затем боль или пре­кращалась полностью, или оставалась незначительной, по­являясь при движениях, небольшой физической нагрузке — формировалась хроническая люмбалгия.

У 270 человек (10,2%) диагностирована хроническая люмбалгия. Как правило, болевой синдром развивался мед­ленно, постепенно, без заметных причин, хотя многие боль­ные отмечали в прошлом локальное охлаждение (лежание на земле, пребывание в мокрых трусах после купания в реке и т.д.), физическое напряжение, однако непосред­ственно с какой-либо конкретной причиной возникновение болевого синдрома связать не могли. Объективно опреде­лялась лишь болезненность при сгибании кпереди, кзади и то в крайних положениях, иногда определялось лишь незначительное напряжение поясничных мышц, некоторое уплощение поясничного отдела. При рентгенологическом исследовании у части больных были обнаружены грыжи тел позвонков, аномалии развития позвоночника (переходной позвонок, незаращение дужек и т.д.). После курса лечения боль проходила или уменьшалась, однако при возобновле­нии трудовой деятельности часто наблюдались рецидивы.

Как правило, люмбаго и хроническая люмбалгия у мо­лодых людей были как бы дебютом заболевания. У лиц зрелого возраста они возникали как рецидив уже наблю­давшейся ранее поясничной боли на фоне тех или иных де­генеративных изменений в позвоночнике.

Учитывая патогенетические механизмы возникновения болевого синдрома в этой фазе, отсутствие признаков по­ражения корешков при клиническом исследовании, мы оп­ределяли ее как вертеброгенную, подчеркивая этим роль позвоночника в происхождении клинических синдромов.

Во второй, корешковой, фазе заболевания находилось 2250 человек (84,4%). Это были преимущественно люди в возрасте свыше 45 лет (63%). Как правило, у них уже отмечались в прошлом периоды поясничной и люмбоишиалгической боли различной длительности и интенсивности. У подавляющего числа из них при рентгенографии позво­ночника выявлялись те или иные его изменения (уменьше­ние высоты диска, грыжи тел позвонков, обызвествление передней продольной связки, иногда контурирующей пе­редний пролапс диска, деформирующий спондилез и т.д.).

У 1590 человек (60%) преобладали явления раздраже­ния корешков, которые квалифицировались нами как не­вралгическая стадия радикулярной фазы, у '660 человек (24,7%) были обнаружены преимущественно невритические нарушения, которые мы определяли как невритическую стадию радикулярной фазы.

Наиболее часто отмечалось поражение корешков L5—S1 (43%), L5 (25,2%), S1 (15%), L4 (7%). L4-5 и S1 (6%), l4—l5 (3%) и, наконец, корешков L2—L3 (0,8%). Таким образом, полирадикулярные синдромы наблюдались в 52,8% случаев, монорадикулярные—в 47,2%.

По нашим данным, при поражении корешка L4 неврал­гический симптомокомплекс характеризуется иррадиирую­щей болью по передней поверхности бедра и голени, ломя­щей глубокой болью в области коленного сустава, легкой гиперестезией в зоне боли. Коленный рефлекс не изменен или слегка повышен. Невритический симптомокомплекс сопровождается гипотрофией четырехглавой мышцы бедра, снижением коленного рефлекса, гипестезией в зоне боли, отечностью в области коленного сустава.

Поражение корешка Ls в невралгической стадии харак­теризуется иррадиацией боли по задне-наружной поверх­ности левого бедра, голени, I пальцу и тылу стопы. Чувст­вительность не изменена или наблюдается легкая гипер­естезия в зоне боли. Все рефлексы сохранены, может быть оживленным коленный рефлекс. Невритический симптомо­комплекс: гипестезия в зоне боли, слабость разгибателей I пальца стопы. Может наблюдаться легкая пастозность в области голеностопного сустава. При поражении корешка S1 невралгический симптомокомплекс характеризуется ирра­диацией боли по задней поверхности ноги, в IV и V пальцы стопы. Чувствительность не изменена или легкая гипересте­зия в зоне боли. Боль в области пятки, судороги в икронож­ной мышце. Невритический симптомокомплекс: гипестезия в зоне боли, гипотрофия и слабость икроножной мышцы, снижение или отсутствие ахиллова рефлекса.

Выделение невралгического и невритического симптомо­комплекса для неврологической практики нам кажется це­лесообразным, так как судить о характере патоморфологи­ческих изменений (компрессия, тракция и т.д.) по невро­логической симптоматике весьма затруднительно, в то же время в распоряжении невропатолога имеется целый ряд неврологических симптомов, позволяющих оценить глубину и тяжесть поражения.

Примеры диагнозов

1. Люмбаго дискогенной природы.

2. Хроническая люмбалгия, обусловленная остеохондрозом диска LIII—LIV, в период обострения, умеренно выражен болевой синдром.

3. Поражение корешков L5—S1 справа, обусловленное боковой грыжей диска LV—SI, невралгическая стадия, подострый период с уме­ренно выраженным болевым синдромом.

4. Поражение корешка L5 справа, обусловленное остеохондрозом диска liv—LV, невритическая стадия, подострый период с выраженным болевым синдромом.

5. Вегетативно-алгический синдром, обусловленный остеохондрозом диска LIII—LIV, период умеренного обострения, периартроз правого ко­ленного сустава.

Формулировка диагноза.

Структура диагноза пораже­ния периферической нервной системы при поясничном остео­хондрозе вполне приемлема также для оформления диаг­ноза шейного и грудного остеохондроза. При этом следует указывать клинический синдром, уровень поражения и ха­рактер изменений в позвоночнике.

Как известно, при поражении шейного и грудного отде­лов позвоночника могут наблюдаться как рефлекторные, так и корешковые синдромы. К рефлекторным относятся: цервикокраниалгия, цервикалгия, цервикобрахиалгия, со­провождающаяся мышечно-тоническими (синдром перед­ней лестничной мышцы), нейро-дистрофическими (плече-лопаточный периартроз, эпикондилит) проявлениями, торакалгия (синдром лопаточно-реберный, передней грудной стенки, кардиалгия). При поражении корешков может на­блюдаться как невралгическая, так и невритическая ста­дия.

Примеры диагнозов

1. Левосторонняя цервикобрахиалгия, обусловленная остеохондро­зом дисков СV—СVIII и сопровождающаяся синдромом плече-лопаточного периартроза, период обострения с резко выраженным болевым син­дромом.

2. Поражение корешков D7 — D8 слева, обусловленное остеохондро­зом дисков DVI—dviii, невралгическая стадия, период обострения с уме­ренно выраженным болевым синдромом.

Наши рекомендации