Обладают ли пациенты с ПРЛ дееспособностью для принятия медицинских решений?

Как правило, да. Пациенты, страдающие ПРЛ, подвержены кратким психотическим эпи­зодам и нарушениям мышления, особенно при воздействии стресса; временами это может влиять на их дееспособность. Спокойного, структурированного сообщения пациенту инфор­мации о факторах риска и преимуществах лечения зачастую достаточно для восстановления его способности принимать участие в медицинских решениях. Если присутствуют сомнения, проконсультируйтесь у специалиста в области охраны психического здоровья.

ДИСКУССИЯ

16. Пациентам, страдающим ПРЛ, необходимо лишь пытаться стать сильнее и иметь более вы­
сокую мотивацию действовать зрело, по-взрослому. Психотропным препаратам нет места в лече­
нии.

За

\. Хотя исследования подтверждают, что в развитии YYP J\ принимают участие биологиче­ские, генетические и экзогенные факторы, исследования убеждают также и в отсутствии фармакологического «лечения выбора». Эффекты всех изученных классов препаратов колеб­лются от умеренного до наилучшего.

2. Пациенты с ПРЛ обладают неадекватными социальными навыками; лекарства не заме­
щают необходимости обучения новым социальным навыкам.

3. Данные подтверждают, что нарушение контроля за поведением, наблюдаемое у паци­
ентов с ПРЛ, все же подвластно их контролю. Например, когда ограничения устанавливают­
ся твердо, поведение улучшается. Применение всех лекарственных препаратов связано с ри­
ском, который является неоправданным в ситуациях, когда контроля можно достичь посред­
ством поведенческих вмешательств.

4. Пациентам с ПРЛ нельзя доверять. Они будут использовать лекарства для совершения
суицидальной попытки, будут заниматься самолечением своего нестабильного настроения,
у них развивается психологическая и физическая зависимость; кроме того, они будут исполь­
зовать предписанные препараты столь беспорядочным образом, что лечебные попытки ока­
жутся неадекватными и не приведут к нужным результатам.

Против

1.Наличие ПРЛне обеспечивает защиты против обычных расстройств по Оси I, отвеча­ющих на медикаментозную терапию. В действительности ПРЛ часто сопровождаются следу­ющими нарушениями: расстройства настроения, расстройства, связанные с приемом психо­активных веществ, тревожные расстройства, нарушения половой идентичности, расстрой­ства пищевого поведения и прочие расстройства личности. ПРЛ более всего перекрывается

244 V. Расстройства личности

другими расстройствами личности; часто встречается коморбидность с расстройствами на­строения (особенно с дистимией и большой депрессией) и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. Временами коморбидность может быть следстви­ем перекреста диагностических критериев, но исследования указывают, что, как минимум, у некоторых пациентов пограничные симптомы отражают характерологический вариант в рамках аффективного спектра. Клиницист должен учитывать дополнительные синдромы, которые могут служить основанием для отдельных терапевтических подходов. Задержка в на­значении эффективного лечения сопутствующих психических заболеваний не может быть оправдана.

2. Психофармакологические вмешательства действуют на конкретные симптомы-мише­
ни (тревога, нарушение поведенческого контроля, острые или хронические нарушения вос­
приятия и эмоциональная лабильность). Редукция симптома может увеличить эффектив­
ность других психосоциальных вмешательств.

3. Низкие дозы нейролептиков способны уменьшать когнитивные симптомы, такие как
магическое мышление, иллюзии, идеи отношения, отклонения от темы и обстоятельность.
Исследования показывают их превосходство над плацебо при оценке глобального функцио­
нирования, враждебности, гнева, импульсивности и субъективного ощущения депрессии.
Однако у большинства пациентов отмечается лишь умеренное улучшение, и они продолжа­
ют соответствовать критериям ПРЛ. У других пациентов улучшения не отмечается и/или они
не могут переносить побочные эффекты препаратов. Вследствие риска развития поздней ди-
скинезии нейролептики чаще используются в периоды острого стресса или декомпенсации,
чем для долговременной поддерживающей терапии.

4. Контролируемые фармакологические исследования и клинический опыт подтвержда­
ют, что у некоторых пациентов с ПРЛ эмоциональная лабильность и импульсивность умень­
шаются при использовании карбамазепина, лития и ингибиторов моноаминооксидазы.

5. Назначения малых транквилизаторов у пациентов с ПРС следует избегать, вследствие
их способности вызывать зависимость и растормаживание импульсов. Несмотря на эти отно­
сительные противопоказания, при осторожном контролируемом применении у некоторых
пациентов наступает улучшение.

6. Хотя, принимая решение о назначении любого препарата, следует взвешивать риск су­
ицида, передозировка является обычно следствием межличностных проблем, и пациент

предоставляет множество возможностей для своего «спасения». Многие врачи считают, что

если эта проблема обсуждается серьезно, основываясь на фактах, пациенты, страдающие ПРЛ, сознательно и последовательно избегают передозировки психотропных препаратов, предписанных врачом.

17. Поддаетсяли ПРЛ лечению? Каким образом оно лечится?

Согласно определению, расстройство личности представляет собой стойкое нарушение. В связи с этим некоторые теоретики считают, что ПРЛ не поддается лечению и, терапия, осо­бенно аналитическая, может вызвать ухудшение. Более современные теоретики (особенно представители краткого динамического и когнитивно-поведенческого направления) счита­ют, что симптомы ПРЛ могут быть значительно ослаблены и, возможно, разрешены.

Linehan с успехом обучил пациентов, страдающих ПРЛ, следить, распознавать и регули­ровать болезненный аффект; подавлять несоответствующее поведение, связанное с аффек­том, или перефокусировать внимание на стимулы, не вызывающие дистресс. Данная техни­ка ослабляет негативные эффекты интенсивного аффекта на межличностные взаимоотноше­ния. В клинической практике для управления чувством гнева пациенты могут научиться рас­познавать гнев, анализировать его причины, успокаивать себя и затем сознательно вызывать поведение, противоположное гневу. Например, после осознания, что гнев связан с интере­сом мужа к художественной работе подруги, пациентка может легко избегать обсуждения ра­боты и вместо этого спросить относительно рабочего дня и, посредством этого, противодей­ствовать импульсу к нападению. Успех данного подхода подтвержден контролируемыми эм­пирическими данными.

Глава 39. Антисоциальное расстройство личности 245

В сравнении с контрольной группой, в группе пациентов с ПРЛ, которым проводилась краткосрочная динамическая психотерапия (КДП), вероятность парасуицидальных актов и госпитализации была более низкой. Кроме того, эти пациенты были более склонны про­должать лечение и оценивать себя выше, согласно профессиональной деятельности и выпол­нению других ролей. В исследовании применения КДП у пациентов с ПРЛ, принимающих психоактивные вещества, обнаружено, что у пациентов получающих данную терапию, была обнаружена большая редукция незаконного приема психоактивных веществ (при проведе­нии анализа мочи как во время лечения, так и при дальнейшем наблюдении), а также более выраженное улучшение глобального функционирования и социальной адаптации при после­дующем наблюдении.

ЛИТЕРАТУРА

1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington, DC,

American Psychiatric Association, 1994.

2. Beck AT, Freeman A: Cognitive Therapy of Personality Disorders. New York, Guilford Press, 1990.

3. Cowdry RW Psychopharmacology of borderline personality disorder: A review. J Clin Psychiatry 48:15—22, 1987.

4. Dimeff LA, McDavid J, Linehan MM: Pharmacotherapy for borderline personality disorder: A review of the literature

and recommendations for treatment. Clin Psychol Med Sett, In Press.

5. Kreisman JJ, Straus H: I Hate You — Don't Leave Me: Understanding the Borderline Personality. New York, Avon, 1989.

6. Linehan MM, Schmidt H, Kanter JW, et al: Dialectical behavior therapy for patients with borderline personality diso

der and drug-dependence. Arch Gen Psychiatry, Submitted.

7. Paris J: The treatment of borderline personality disorder in light of the research on its long term outcome. Can J

Psychiatry 38:S28-S34, 1993.

8. Sansone RA, Sansone LA: Borderline personality disorder: Office diagnosis and management. Am Fam Physician

44:194-198. 1991.

9. Sedright HR: Borderline personality disorder: Diagnosis and management in primary care. J Fam Pract 34:605—612,

1992.

10. Tasman A, Hales RE, Frances AJ (eds): American Psychiatric Press Review of Psychiatry, vol. 8. Washington, DC,

American Psychiatric Press, 1989.

Глава 39. АНТИСОЦИАЛЬНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ

Elissa M. Ball, M.D., and Robin Л. МсСапп, Ph.D.

1. Что такое антисоциальное расстройство личности?

Ключевые признаки антисоциального расстройства личности: 1) высокая частота дей­ствий, нарушающих принципы и права окружающих и 2) когнитивный стиль, характеризую­щийся недостатком мотивации понять мир с любой точки зрения, кроме своей собственной. Для того чтобы соответствовать критериям диагноза антисоциального расстройства личнос­ти, подобное поведение должно начинаться в детстве (до возраста 15 лет) и существовать во взрослом состоянии. Детское поведение, нарушающее принципы и права окружающих, включает: частую ложь, воровство и физическое насилие, поджоги и другие виды порчи соб­ственности, а также жестокое обращение с людьми или животными. У взрослых подобное поведение включает: импульсивность, стойкую неспособность выполнять профессиональ­ные или семейные обязанности, частую ложь и отсутствие раскаяния. Примерами подобных характеров в литературе и кинематографе являются: Фейгин в «Оливере Твисте», Бенефактор в «Дэвиде Копперфилде» Ч.Диккенса и одноименные персонажи в фильме «Бонни и Клайд». Конкретные критерии расстройства, согласно DSM-IV (1), представлены ниже:

А. Существует стойкое пренебрежение правами и нарушение прав окружающих, отмечающиеся с 15 лет. Должны присутствовать три или более из следующих признаков:

1. Неспособность соответствовать социальным нормам, проявлять уважение к законам, что
приводит к повторному совершению действий, являющихся поводом для ареста.

2. Склонность к обману (в виде повторной лжи), использование кличек или манипуляция ок­
ружающими для получения личной выгоды или удовольствия.

246 V. Расстройства личности

3. Импульсивность или неспособность строить планы на будущее.

4. Раздражительность и агрессивность, в виде повторного физического насилия или нападений.

5. Безрассудное пренебрежение собственной безопасностью или безопасностью окружающих.

6. Стойкая безответственность, в виде повторных неудач удержаться на постоянной работе или
неспособность выполнять финансовые обязательства.

7. Отсутствие угрызений совести, в виде рационализации или безразличия к боли, дурного об­
ращения или краж у окружающих.

B. Индивиду должно быть, как минимум, 18 лет.

C. Существуют данные, указывающие на то, что расстройство поведения началось в возрасте млад­
ше 15 лет.

D. Антисоциальное поведение нельзя объяснить наличием шизофрении или маниакального эпизода.

Из: American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition.Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994, с разрешения.

Антисоциальное расстройство личности, согласно концепции DSM-IV, является скорее количественным (определяемым поведением), чем качественным (основанным на опреде­ленных чертах или предиспозиции) диагнозом. Тем не менее важно осознавать различие между конкретными антисоциальными действиями и хронически неадекватным образом по­ведения у пациентов, страдающих антисоциальным расстройством личности. Например, многие подростки хотя бы однажды совершали следующие противоправные действия: вож­дение автомобиля без водительских прав, прогулы школьных занятий, кулачные бои, воров­ство, употребление алкоголя или курение марихуаны. Сходным образом, многие взрослые совершали некоторые из следующих противоправных или оскорбительных действий: ложь, прием марихуаны или других запрещенных препаратов, внебрачные связи, неспособность обеспечить уход за ребенком или насилие по отношению к партнеру или ребенку. В исследо­вании со случайной выборкой 25% индивидов, состоящих в браке, сообщили о том, что суп­руг проявлял по отношению к ним физическое насилие в течение последнего года. Несмот­ря на то, что антисоциальных индивидов особенно отличают некоторые действия (бродяж­ничество, использование кличек, импульсивность и неблагополучный супружеский анам­нез), различие между антисоциальным расстройством личности и правовыми и социальны­ми нарушениями в значительной степени количественное. Индивиды, страдающие антисо­циальным расстройством личности, начинающимся в детстве, последовательно и неизменно совершают антисоциальные действия, которые приводят к неадекватному социальному или профессиональному функционированию.

Жизненное кредо индивида с антисоциальным расстройством личности можно суммиро­вать так: «Я убежден; следовательно, так оно и есть». Подобные пациенты на 100% убеждены в истинности своей точки зрения; 100% их уверены в том, что, если они что-либо хотят, то должны это получить. Они абсолютно убеждены в том, что если какое-то конкретное прави­ло неразумно, то его не следует соблюдать. Будучи на 100% уверенными в том, что они суме­ют избежать негативных последствий, они уверены, что таковые не случатся. Считая, что ка­кой-либо индивид не заслуживает доверия, они абсолютно убеждены в законности его очер­нения. Высокая частота антисоциальных действий может поддерживаться их эгоцентричным стилем мышления, который характеризуется отсутствием мотивации понять события с лю­бой другой точки зрения. Подобные индивиды не думают о том, как окружающие восприни­мают их и не интересуются тем, как их поведение влияет на окружающих. Такие качества, как эмпатия, раскаяние, надежность и честность, основаны на понимании событий с учетом вы­годы для окружающих. Низкая мотивация понять точку зрения другого человека, отмечаемая у индивидов с антисоциальными чертами, может объяснить их ограниченную способность проявлять эмпатию, раскаяние, честность или надежность.