Эталон ответа к ситуационной задаче №78
Вопрос 1
В данном случае лечащим врачом стационара, за подписью заведующего отделением, будет выдан листок нетрудоспособности единовременно на весь период пребывания больного в стационаре, а после стационарного лечения, по решению клинико-экспертной комиссии специализированного санатория, листок нетрудоспособности будет продлен на весь период долечивания. Закрытие листка нетрудоспособности будет осуществлено лечащим врачом стационара, направившего больного на долечивание в специализированный стационар.
Вопросы:
1. Врачебно-трудовая экспертиза – это исследование трудоспособности человека, проводимое с целью определения нетрудоспособности и степени длительности нетрудоспособности.
Задачи врачебно-трудовой экспертизы:
- научно обоснованная оценка состояния трудоспособности граждан при различной патологии;
- констатация факта нетрудоспособности и освобождение от работы с наличием социальных и медицинских показаний;
- определение характера нетрудоспособности;
- установление причин нетрудоспособности;
- рациональное трудоустройство трудящихся;
- изучение уровня, структуры и причин заболеваемости с утратой трудоспособности;
- определение различных видов социальной помощи;
- проведение трудовой и социальной реабилитации.
2. При направлении больных на лечение (долечивание) в санаторно-курортные учреждения, расположенные на территории РФ, листок нетрудоспособности выдается (продлевается) лечащим врачом по решению клинико-экспертной комиссии санатория единовременно на весь период лечения и проезда. Закрытие листка нетрудоспособности осуществляется лечащим врачом медицинского учреждения, направившего больного на лечение (долечивание) в санаторий.
Вопрос 2.
1. Рак прямой кишки. T3N0M0. Диффузный полипоз толстого кишечника (синдром Пейтс-Эгерса)
2. УЗИ, КТ, лимфодуктография, радиоизотопное исследование
3. Экстирпация прямой кишки (брюшно-промежностная). Субтотальная резекция ободочной кишки по поводу полипоза.
Вопрос 3.
1. Предварительный диагноз.
Инфекционный эндокардит, протезированного аортального клапана, подострое течение. Активность III ст. с геморрагическим, острым нефритическим и суставным синдромами и двусторонней пневмонией.ХСН II Б ст., ФК III,
2. Стратегия ведения больного
Посев крови, забор крови из разных мест независимо от температуры тела.
ЭХО КГ, в том числе чрезпищеводная. Консультация нефролога.
Комбинированная антибактериальная терапия бактерицидными антибиотиками с учетом данных посева крови и нефротоксичности, не менее 4-6 недель.
Нестероидные противовоспалительные препараты.
Прямые антикоагулянты. Коррекция артериальной гипертензии.
Дезинтоксикационная инфузионная терапия.
При неэффективности терапии – хирургическое лечение
Вопрос 4
1.Роды 4 срочные. Крупный плод. Ранний послеродовый период. Гипотоническое кровотечение.
2.Дифференциальный диагноз.
4 – Т ( 4 основные причины кровотечения в раннем послеродовом периоде): Травма, Ткань, Тонус, Тромбин.
3.Инфузионная терапия, введение утеротоников (окситоцин, метилэргометрин, простагландины), ручное обследование полости матки под наркозом. При продолжающемся кровотечении методы временной остановки кровотечения гемостатический баллон, зажимы по Бакшееву или Генкелю, катетеризация подключичной или яремной вены. При неэффективности – хирургические методы остановки кровотечения
| СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 79 |
Вопрос 1. Работница Ф., 33 года, находясь в частично оплачиваемом отпуске по уходу за ребенком, 11.05 обратилась в женскую консультацию. Был установлен диагноз: многоплодная беременность (двойня) 30 недель.
1. Объясните порядок оформления временной нетрудоспособности в данном случае.
2. Функции листка нетрудоспособности.
3. Порядок выдачи листка нетрудоспособности по беременности и родам при многоплодной беременности.
Вопрос 2.У больной В., 30 лет, ни разу не беременевшей, появились болезненные ощущения в молочных железах, усиливающиеся перед менструацией. Железы стали набухать, а из сосков появились выделения серо-зеленого цвета. Периодически болезненные ощущения заметно уменьшались без какого-либо лечения, а затем появлялись вновь. При осмотре: Состояние удовлетворительное. В легких без патологии. ЧСС - 92 удара в минуту, АД - 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Местно: молочные железы имеют грубо дольчатое строение, в верхненаружных квадрантах желез мелкая зернистость, болезненная при пальпации («дробинчатая грудь»), Аксиллярные лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа диффузно увеличена, II степень по Николаеву
1. Какой может быть поставлен диагноз? Назовите сопутствующее заболевания?
2. Какое дополнительное обследование следует предпринять для дифференциального диагноза?
3. Как лечить больную?
Вопрос 3. Больная Н. 56 лет, обратилась за консультацией по поводу «заболевания суставов».
Жалобы: на болезненность мелких суставов 2-4 пальцев кистей и лучезапястных суставов с обеих сторон, «скованность» в них по утрам, общую слабость, повышение температуры тела до 37,50 С.
Анамнез болезни: больна около 6 лет. Ухудшение после переохлаждения впервые появились боли и припухлость в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах 2-3-4 пальцев обоих кистей, суставы гиперемированны, болезненны, отечны. Лечилась аспирином и водочными компрессами. Через неделю улучшение. При следующем ухудшении, возникшем без причины – обратилась к терапевту - рекомендовано 6 инъекций ортофена, индометациновая мазь, после чего почувствовала улучшение. В течение последующих лет отмечает обострение заболевания в осенне-весенний период. Последний год появилась скованность движений по утрам в лучезапястных и правом локтевом суставах продолжительностью около часа. Ухудшилось самочувствие: появилась общая слабость, быстрая утомляемость, стало трудно выполнять мелкие манипуляции. Была обследована в районной больнице, пролечена в течение двух недель ортофеном. В связи с отсутствием положительного эффекта от проводимого лечения направлена на консультацию для уточнения диагноза.
Анамнез жизни: перенесенных в детстве заболеваний не помнит. Туберкулез у себя и ближайших родственников отрицает. Страдает генитальным эндометриозом. Имеет двух детей. У старшей дочери – фотодерматоз. Климакс с 48 лет.
Объективный статус: общее состояние удовлетворительное. ИМТ: 25, температура тела 37,2о С. Кожные покровы и слизистые обычной окраски. Отечность и болезненность пястно-фаланговых суставов. В области правого лучезапястного сустава имеется выраженная припухлость. Объем движений в пястно-фаланговых и правом лучезапястном суставах ограничен. Периферические лимфоузлы – не изменены. Перкуторный звук над легкими не изменен, дыхание везикулярное, 18 в мин. Границы сердца: левая – по среднеключичной линии, правая – по правому краю грудины, верхняя – 3 межреберье. Ритм сердца правильный, 1 тон на верхушке сердца приглушен, выслушивается систолический шум на верхушке. Пульс 82 удара в минуту. АД d,s 140/80 мм. рт. ст. Живот правильной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по Курлову 10 х 8 х 7 см. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет.
Параклинические показатели: ОАК: эр. - 2,7 х 1012/л, Hb. 90г/л., ЦП 0,84, л. – 11,9 х 109/л, эозинофилы - 1%, базофилы - 5,0%, сегментоядерные нейтрофилы- 70%, лимфоциты - 22%, моноциты - 3%, СОЭ 40 мм/час. ОАМ: цвет светло-желтый, прозрачность полная, реакция слабо-кислая, уд. плотность 1,018, белок, сахар отсутствуют. Эритроциты отсутствуют, лейкоциты единичные в п/зр, цилиндры отсутствуют. ЭКГ: синусовый ритм, 80 в мин. Диффузные изменения миокарда.
R – графия суставов кистей: в пястно-фаланговых и в проксимальных межфаланговых суставах 2-4 пальцев, а также в правом лучезапястном суставе (эпифизы костей) определяется остеопороз, краевые эрозии. В пястно-фаланговых суставах 3-4 пальцев справа – сужение суставной щели.
1. Выделите синдромы
2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз
3. Стратегия ведения пациента
Вопрос 4. Беременная О., 28 лет поступила в отделение патологии беременных с жалобами на слабость, головную боль, боли в поясничной области справа, повышение температуры тела, озноб. До настоящего времени беременность протекала без осложнений. Считала себя здоровой. Беременность первая. Во время беременности обследована на урогенитальную инфекцию, в 16 недель проводилась санация влагалища по поводу выявленного кольпита (в посеве выявлена кишечная палочка)
Объективно: рост 160 см, вес 58 кг. Кожа чистая, бледная, горячая. Температура тела 38 °С, пульс 92 удара в 1 минуту, АД 120/80, 120/85 мм ртутного столба. Справа в поясничной области при поколачивании определяется болезненность. Мочеиспускание безболезненное. Общий анализ мочи: моча соломенно-жёлтого цвета, мутная, удельный вес 1017, белок 0,066 г/л, лейкоциты сплошь в поле зрения.
Живот мягкий, матка в нормальном тонусе, соответствует сроку 32 недели беременности. Положение плода продольное, предлежание головное. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130 ударов в 1 минуту. При влагалищном исследовании шейка матки сохранена, отклонена кзади, длиной 2 см., наружный зев закрыт.
1. Диагноз?
2. Тактика лечения?