Больной 54 лет, учитель в средней школе, обратился к своему участковому терапевту с жалоба-ми на ощущение перебоев в работе сердца.

Задачи

Ситуационная задача 1

Анамнез: Подобные ощущения отмечает около года. Однако в течение последнего месяца перебои участились, нередко сопровождаются слабостью и даже головокружением. Появление перебоев чаще связывает с физическими нагрузками. В анамнезе периодически приступы сжимающих болей за грудиной во время быстрой ходьбы, проходящие в состоянии покоя.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски и влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД - 140/95 мм рт. ст. Пульс - 74 в 1 мин., аритмичный. Границы сердца не изменены. Сердечные тоны несколько приглушены, аритмичны - на фоне регулярного ритма периодически определяется внеочередное сокращение или более длительный промежуток между сердечными сокращениями, ЧСС - 76 в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.

Результаты дополнительного обследования:

ЭКГ - прилагается.

Холтеровское мониторирование - групповые полиморфные экстрасистолы, более 30 в час.

3. ЭХО-КГ - умеренное расширение полости левого желудочка (5,9 см); толщина ЛЖ 1,2 см, ФВ 49%.

Велоэргометрия - увеличение экстрасистолии при увеличении частоты сердечных сокращений.

5. АСТ - 5 ед/л, АЛТ - 4 ед/л, СРБ - 0, ПТИ - 102% , свертываемость- - 8 мин., холестерин - 7,8 ммоль/л (преобладают липопротеиды низкой плотности).

Глазное дно - атеросклероз сосудов сетчатки.

Общий анализ мочи - уд. вес - 1020, белка нет, сахара нет, п -1-2 в п/зр.

Анализ крови на сахар - глюкоза крови - 4,5 ммоль/л.

Анализ крови общий - Нв - 144 г/л, л - 6,0х109/л, СОЭ -4 мм/час.

Задание:

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дообследования больного.

Провести дифференциальную диагностику.

Определить тактику ведения пациента на амбулаторном этапе лечения.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 1

Предварительный диагноз - ИБС: нарушение ритма по типу экстрасистолии (вероятно желудочковой).

План обследования больного: ЭКГ, суточное мониторирование по Холтеру, ЭХО-КС, велоэргометрия, лабораторные показатели: АСТ, АЛТ, СРБ, ПТИ, свертываемость крови, глазное дно.

Дифференциальная диагностика синдрома экстрасистолии (вариант нормы, кардиальное происхождение, внесердечные причины).

Лечение: В-блокаторы, кордарон, этмозин, аллопенин, ритмонорм. Оценка эффективности лечения по суточному мониторированию - уменьшение количества экстрасистол на 70%.

Ситуационная задача 2

Больной 54 лет, обратился к врачу поликлиники с жалобами на резкие сжимающие боли за грудиной, которые распространяются в левое плечо и эпигастральную об-ласть.

Анамнез: Подобные боли возникли впервые, по дороге на работу. Так как поликли-ника была рядом, больной обратился к врачу. В прошлом болел пневмонией. Ку-рит, спиртными напитками не злоупотребляет.

Объективно: повышенного питания. Кожные покровы бледные, влажные. Цианоз губ. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 98 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД - 155/80 мм рт. ст. Границы сердца: правая - по правому краю грудины, левая - на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Пе-чень и селезенка не пальпируются.

Результаты дополнительного обследования:

Общий анализ крови : эр. - 4,5х1012, лейк. - 10,5х109, э. - 0, п. - 6, сегм. - 65, л. - 22, м. - 7, СОЭ - 10 мм/час.

Cвертываемость крови - 3 мин.

ПТИ - 100 %.

СРБ+, тропониновый тест (экспресс – тест) – положительный.

ЭКГ - прилагается.

Задание:

1. Поставьте предварительный диагноз.

Проведите дифференциальную диагностику.

3. Наметьте план обследования.

Тактика участкового врача, назначьте лечения.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 2

ИБС: инфаркт миокарда.

Дифференциальная диагностика проводится со стенокардией, острым животом, расслаивающей аневризмой аорты, миокардитом, перикардитом, плевритом, пневмотораксом.

План обследования включает: общий анализ крови в динамике, ЭКГ в динамике, исследования крови на КФК, ЛДГ, АСТ, АЛТ, СРБ, ПТИ, свертываемость крови, миоглобин мочи, рентгенографию органов грудной клетки, радиоизотопную диагностику, коронарографию.

План лечения: купирование болевого синдрома - наркотические анальгетики, нейролептики, фибринолитическая и антикоагулянтная терапия, профилактика нарушений ритма, лечение осложнений.

Ситуационная задача 3

Больной 54 лет, рабочий завода, предъявляет жалобы на кашель с трудноотделяемой, вязкой, слизисто – гнойной мокротой (до 30 мл в сутки), усиливающийся в утренние часы, при выходе из теплого помещения на холод; экспираторную одышку при умерен-ной физической нагрузке; повышение температуры тела до субфебрильных цифр, слабость, недомогание.

Анамнез: курит 25 лет по 1 пачке в день. Около 10 лет стал отмечать кашель с отде-лением мокроты по утрам. Участились случаи “простудных” заболеваний, сопровожда-ющиеся длительным кашлем. Дважды перенес пневмонию.

Объективно: темп. тела 37,30С, кожные покровы повышенной влажности, легкий диф-фузный цианоз. Передне-задний размер грудной клетки увеличен, сглаженность над- и подключичных ямок. Грудная клетка ригидна. Голосовое дрожание ослаблено. Экскур-сия легких снижена, перкуторный звук коробочный. ЧДД - 20. Аускультативно: дыхание в верхних отделах легких жесткое, над остальными отделами - ослаблено, выслуши-ваются сухие разнокалиберные свистящие и жужжащие рассеянные хрипы, внизу с обеих сторон постоянные единичные влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС - 90 в минуту. АД на обеих руках - 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный на всем протяжении. Органы брюшной полости без особенностей.

Результаты дополнительного обследования:

1. Общий анализ крови: эр. - 5,0х1012/л, Нв - 150 г/л, ц.п. - 1,0; тромбоциты - 240х109/л, лейкоциты - 10,0х109/л, пал. - 7%, сегм. - 53%, лимф. - 32%, мон. - 8%, СОЭ - 10 мм/час.

2. Анализ мокроты общий: светлая, вязкая, лейкоциты - 15-20-30 в п/зр., атипические клетки и БК не обнаружены, Гр. + кокковая флора.

Предварительный диагноз: хронический обструктивный бронхит в стадии обострения. Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. ДН П ст.

План дополнительного обследования: анализ мокроты общий, на БК и атипические клетки, анализ мокроты с определением микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам, обзорная рентгенограмма органов грудной клетки, ЭКГ, общий анализ мочи, исследование сыворотки крови на ДФА, СРБ, общий белок и белковые фракции, сиаловые кислоты, серомукоид. Серологическое исследование - определение тира антител к антителам возбудителей, бронхоскопия, бронхография, исследование функции внешнего дыхания.

Ситуационная задача 4

Больной 54 лет, обратился в поликлинику в связи с тем, что 2 часа назад, во время прове-дения ремонтных работ у себя дома, внезапно возникло ощущение частого беспорядочно-го сердцебиения, сопровождавшееся слабостью, неприятными ощущениями в области сердца.

Анамнез: Подобные ощущения сердцебиения, чаще во время нагрузки, отмечает в течение последнего года. Данные эпизоды были кратковременными и проходили самостоятельно в состоянии покоя. При анализе амбулаторной карты за последние 2 года отмечено неод-нократно повышенное содержание холестерина (7,6 ммоль/л - преобладают липопроте-иды низкой плотности).

Объективнo: кожные покровы несколько бледноваты, гиперстенический тип сложения. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Левая граница сердца - по срединно-ключичной линии. АД - 150/100 мм рт. ст. Пульс на лучевых артериях - частый, аритмичный, частота - 102 в 1 минуту. Тоны сердца на верхушке имеют непостоянную звучность, аритмичны, ЧСС - 112 в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.

Результаты дополнительного обследования:

ЭКГ - прилагается.

Определить тактику лечения.

План дообследования больного: ЭКГ, суточное мониторирование по Холтеру, ЭХО-КС, электрофизиологические исследования сердца, лабораторные показатели: АСТ, АЛТ, СРБ, ПТИ, свертываемость крови, глазное дно.

Ситуационная задача 5

Больная 18 лет, студентка, обратилась в студенческую поликлинику с жалобами на периодическое затруднение дыхания (затруднен выдох), “свист в груди”, приступы сухого кашля, особенно частые ночью и утром, субфебрильную температуру, потли-вость.

Анамнез: Заболела 2 недели назад, когда после переохлаждения появился сильный насморк. Температуру не измеряла, не лечилась, продолжала посещать занятия в институте. Через 2-3 дня появились боли в горле, осиплость голоса, приступообразный сухой кашель, потливость. Через 5 суток проснулась ночью с ощущением затрудненно-го дыхания, сопровождающегося “свистом в груди” и мучительным сухим кашлем. После горячего питья почувствовала себя лучше, уснула, но утром проснулась с теми же ощущениями. Темп. до 37,50С. Лечилась домашними средствами, банками и гор-чичниками на грудную клетку, но описанные выше признаки продолжались каждые сутки.

Объективно: темп. 37,30С. Выраженная потливость, небольшая гиперемия слизистой зева. На всем протяжении обоих легких - ясный легочный звук, жесткое дыхание, сухие рассеянные немногочисленные хрипы разной высоты. Во время формированного вы-доха увеличивается количество свистящих сухих хрипов. Остальные данные фи-зикального обследования без особенностей.

Результаты дополнительного обследования:

1. Общий анализ крови: эр. - 4,5х1012/л, Нв - 120 г/л, цв.п. - 0,9 ; тромбоциты - 230х109/л, лейкоциты - 10х109/л, пал. - 7%, сегм. - 53%, лимф. - 32%, мон. - 8%, СОЭ - 20 мм/час.

Определите тактику лечения.

Предварительный диагноз: острый обструктивный бронхит.

План дополнительного обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ мокроты с определением микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам, серологическое исследование - определение титра антител к вирусам, бактериям, микоплазмам, рентгенография легких в 3-х проекциях, ЭКГ, исследование функции внешнего дыхания.

Ситуационная задача 6

Больной 18 лет, студент университета, обратился в студенческую поликлинику с жалобами на повышение температуры до 390С, кашель с небольшим количеством вязкой мокроты желтоватого цвета, одышку инспираторного характера при незначительной физической нагрузке, боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании, общую слабость, потерю аппетита.

Анамнез: Неделю назад заболел ОРВИ. Продолжал ходить на занятия. Несмотря на прово-дившееся амбулаторное лечение (по рекомендации провизора аптеки (!?)) аспирином и бисептолом, состояние не улучшилось. Вчера вечером был отмечен новый подъем темпе-ратуры и появились перечисленные выше жалобы.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Одышка в покое с ЧД 22 в 1 минуту. Сла-бый диффузный цианоз лица. При обследовании системы органов дыхания выявлено уси-ление голосового дрожания и притупление перкуторного звука на участке легких ниже угла правой лопатки. Дыхание здесь жесткое, выслушиваются единичные сухие свистящие и влажные мелкопузырчатые звучные хрипы. Тоны сердца несколько приглушены. Пульс - 96 в 1 минуту., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 120/75 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги.

Результаты дополнительного обследования:

1. Общий анализ крови: эр. - 4,5х1012/л, Нв - 120 г/л, цв.п. - 0,9 ; тромбоциты - 240х109/л, лейкоциты - 12,0х109/л, пал. - 8%, сегм. - 52%, лимф. - 32%, мон. - 8%, СОЭ - 30 мм/час.

Определить тактику лечения.

Предварительный диагноз: острая очаговая пневмония в нижней доле правого легкого неуточненной этиологии.

План дополнительного обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на ДФА, СРБ, анализ мокроты общий, на БК и атипические клетки, анализ мокроты с определением микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам, серологическое исследование - определение титра к вирусным антигенам, рентгенография легких в 3-х проекциях, ЭКГ.

Ситуационная задача 7

Больной 54 лет, обратился повторно к участковому врачу 08.01 с жалобами на кашель со скудной мокротой, умеренную боль в грудной клетке слева, плохой аппетит, голов-ную боль с локализацией в лобной области, повышение температуры тела до 38*С.

Анамнез. Считает себя больным с 04.01, когда появилась головная боль в лобной области, озноб, повысилась температура тела до 37,8*С, отмечалась ломота в теле. С 05.01 присоединились скудные выделения из носа, боль в области грудины. Обратил-ся к своему участковому врачу. Была назначена симптоматическая терапия (обильное питье с медом, глюконат кальция, рутин, на ночь солпадеин). Состояние несколько улучшилось. Слабость уменьшилась. 07.01 температура тела была нормальная. 08.01 появился кашель, сначала сухой, затем с трудно отделяемой мокротой, присоедини-лись боль в грудной клетке слева, вновь повысилась температура до 38*С.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. На кры-льях носа подсыхающие герпетические высыпания. Умеренный цианоз губ. Слизистая глотки слегка гиперемирована, на мягком небе небольшая зернистость. Число дыханий - 26 в мин. В легких слева в нижних отделах под лопаткой и по аксилярной линии при-тупление перкуторного звука, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, пульс 98 в 1 мин. АД - 120/70 мм рт. ст. Менингеальных симптомов нет.

Задание:

План лечения.

Острое начало болезни, озноб, костно-мышечная боль, боль в области лба, повышение температуры тела, присоединение насморка, першения в горле, кашля, боли в области трахеи, гиперемия и зернистость слизистой мягкого неба, улучшение самочувствия с последующим его ухудшением, появление болей в груди, усиление кашля, данные перкуссии и аускультации позволяют поставить диагноз: грипп, осложнение , левосторонняя очаговая пневмония.

Ситуационная задача 8

Объективно: общее состояние тяжелое. Одышка в покое с ЧД - 22 в 1 мин. При обсле-довании системы органов дыхания отмечается отставание в дыхании правой стороны грудной клетки; над пораженным участком легкого определяется укорочение перкутор-ного звука, выслушивается жесткое дыхание. Крепитация (crepitatio indux) ясно опре-деляется на высоте вдоха. Голосовое дрожание и бронхофония несколько усилены. Тоны сердца несколько приглушены. Пульс - 96 в мин., ритмичный, удовлетворитель-ного наполнения и напряжения. АД - 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

Результаты дополнительного обследования:

Определить тактику лечения.

Предварительный диагноз: острая левосторонняя нижнедолевая крупозная пневмония, бактериальной этиологии, остротекущая.

План дополнительного обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на общий белок и фракции, СРБ, фибриноген, анализ мокроты общий, на БК и атипичные клетки, рентгенография легких.

Ситуационная задача 9

Анамнез. С детства страдает хроническим бронхитом. С 30-летнего возраста стали беспокоить приступы экспираторного удушья. Последнее ухудшение состояния нача-лось несколько дней назад в связи с перенесенной ОРВИ: усилился кашель, длительно держалась субфебрильная температура, наросла экспираторная одышка. 2 часа назад развился тяжелый приступ экспираторного удушья.

Объективно: общее состояние тяжелое. Вынужденное положение сидя с фиксирован-ным плечевым поясом. Экспираторная одышка с ЧД - 26 в 1 мин. Дистанционные сухие хрипы. Сглаженность над- и подключичных ямок. Участие вспомогательной мускулату-ры в акте дыхания. Диффузный цианоз, выраженный акроцианоз. Умеренные отеки ног. Перкуторный звук над легкими коробочный. Дыхание ослабленное, выслушивают-ся рассеянные сухие свистящие хрипы. Тоны сердца приглушены. Пульс - 115 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 110/70 мм рт. ст.

Определить тактику лечения.

План дополнительного обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на общий белок и белковые фракции, ДФА, СРБ, иммунологический анализ крови: Т- и В-лимфоциты, иммуноглобулины, анализ мокроты общий, на БК и атипические клетки, рентгенография легких, по показаниям - рентгенография придаточных полостей носа, ЭКГ, спирография, пневмотахометрия, консультация аллерголога, ЛОР, стоматолога.

Для купирования приступа бронхиальной астмы используют симпатомиметики, ксантиновые производные или холинолитики в виде таблеток, ингаляций или инъекций в зависимости от тяжести приступа. При отсутствии эффекта от бронхолитиков назначают глюкокортикоидные гормоны.

Глюкокортикоиды составляют основу терапии астматического статуса. Наряду с ними для купирования статуса проводят регидратационную терапию физ.раствором, 5% р-ром глюкозы, реополиглюкином. Кроме того, вводят в/в эуфиллин, гепарин, йодид натрия, 4% р-р бикарбоната натрия. При появлении симптомов застоя в малом круге кровообращения, угрожающем отеке легких вводят мочегонные препараты, сердечные гликозиды. При отсутствии эффекта в ближайшие 2-3 ч больного переводят на управляемое дыхание, производят аспирацию содержимого бронхов.

В межприступный период осуществляют лечебно-профилактические мероприятия с учетом клинико-патогенетического варианта заболевания. При инфекционно-зависимой астме - это десенсибилизация вакциной, приготовленной из флоры мокроты больного. При доказанной активности и инфекционно-воспалительного процесса - антибактериальная и иммуностимулирующая терапия (левамизол, Т-активин, нуклеинат натрия).

Ситуационная задача 10

Больной 54 лет, обратился в поликлинику с жалобами на ноющие боли в области сердца, без иррадиации, возникающие при ходьбе и в покое, сердцебиения, ноющие боли в правом подреберье, одышку при незначительной физической нагрузке, а также периодически ночью в покое.

Анамнез: Ранее профессионально занимался спортом (тяжелая атлетика), последние 10 лет не тренируется. Масса тела увеличилась на 20 кг. В течение последних 10 лет выпивает за сутки до 3 литров пива. Аллергических реакций нет. Работает менеджером. Наследственность не отягощена. Не курит.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Циа-ноз губ. Телосложение нормостеническое, вес 115 кг, рост 172 см. В лёгких — перку-торно звук лёгочный, аускультативно - дыхание везикулярное, влажные мелкопузырча-тые хрипы в нижних отделах с обеих сторон. ЧДД 20 в мин. Границы сердца перкутор-но: левая - на 2.5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, верхняя - на уровне

3 ребра, правая на 2 см кнаружи от правого края грудины, аускультативно тоны сердца ослаблены, аритмичны, ЧСС 124 уд. в мин., пульс 105 в 1 мин. АД (правая) 160/100 мм рт. ст, АД (левая) 150/95 мм рт.ст. Живот мякий, безболезненный; печень - + 3 см от края реберной дуга. Симптом Пастернацкого отрицательный. Физиологические отправ-ления в норме. Отеки голеней и стоп.

Задание:

Поставьте диагноз.

2. Разработайте план обследования и лечения, уровень целевого АД, ориентировочные сроки диспансерного наблюдения.

План диспансеризации и объем лечебных мероприятий.

Ситуационная задача 11

У больной 54 лет, работающей ткачихой, в течение последних двух месяцев появились приступы удушья экспираторного характера, чаще в ночное время, сопровождающиеся кашлем с выделением небольшого количества мокроты слизистого характера, отделя-ющейся с трудом.

Объективно: состояние средней тяжести. Положение ортопное. Выражен акроцианоз. Вены шеи набухшие, не пульсируют. Дыхание ритмичное, со свистом. Экспираторная одышка с числом дыханий в минуту - 26. Перкуторный звук над легкими с коробочным оттенком. Подвижность легочного края ограничена. Аускультативно: дыхание жесткое, рассеянные сухие свистящие хрипы. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. ЧСС - 96 в 1 мин. Пульс - 96 в 1 минуту, одинаков на обеих руках, мягкий, пониженного наполне-ния. АД - 115/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Органы брюшной полости без особенностей.

Результаты дополнительного обследования:

Определить тактику лечения.

4. Имеются ли показания для определения на МСЭ и какое должно быть решение в отношении трудовой реабилитации?

Предварительный диагноз: бронхиальная астма, атопическая форма (аллергия к производственной пыли?). Обследование.

План дообследования: определение уровня IgE, рентгенография органов грудной клетки и околоносовых пазух, ФВД с проведением фармакологических проб, консультация аллерголога и проведение кожных аллергических проб, ЭКГ.

Дифференциальный диагноз проводится:
- с обструктивным синдромом неаллергической природы (“синдромная астма”)
- с хроническим обструктивным бронхитом
- с кардиальной астмой
- с истероидным нарушением дыхания
- с механической закупоркой верхних дыхательных путей (обтурационная астма).

Тактика лечения:
купирование приступа удушья - ингаляция симпатомиметиков, в/в введение эуфиллина;
в дальнейшем по показаниям - ингаляция симпатомиметиков, применение метилксантинов, интала или задитена, муколитиков, при необходимости глюкокортикоидов

Ситуационная задача 12

Больной 54 лет, водитель пассажирского автобуса. На амбулаторном приеме жалуется на боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, лопатку. Боль приступообразная, возникающая во время быстрой ходьбы, сопровождается чувством страха, в покое быстро проходит.

Анамнез. Болен в течение 2-х месяцев, лечился вначале у невропатолога с диагнозом “Межреберная невралгия”. Принимал анальгин, горчичники, физиотерапевтические процедуры, но состояние не улучшилось. Курит 25 лет по 1 пачке в день. Страдает гипертонической болезнью. Отец и старший брат перенесли инфаркт миокарда.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Имеет избыточный вес. Над легкими ясный легочный звук, дыхание везикулярное. Незначительное расширение сердца влево. На верхушке сердца ослабление 1 тона, над аортой - акцент П тона. АД -

Установите диагноз.

2. Наметьте план дополнительного обследования.

План дополнительного обследования: велоэргометрия, холтеровское мониторирование, эхокардиоскопия, общий анализ крови, анализ крови на холестерин, бета-липопротеиды, ПТИ, время свертывания, сахар, общий анализ мочи, проба по Зимницкому, анализ крови на электролититы, креатинин, консультация окулиста и невропатолога.

Ситуационная задача 13

Больной 54 лет, инженер, обратился в поликлинику с жалобами на сжимающие боль за грудиной с иррадиацией в левую лопатку, появляющиеся преимущественно при ходь-бе, иногда в покое, купирующиеся таблетками нитроглицерина, одышку.

Анамнез. Страдает болями в сердце около 10 лет. За последние 2-3 года боли стали беспокоить чаще. По этому поводу неоднократно лечился в стационаре с временным улучшением. На протяжении последних 5 месяцев в связи с частыми приступами сте-нокардии получал по одной таблетке 4 раза в день нитросорбит, бисопролол по 10 мг 1 раз в день, по 1-2 таблетки нитроглицерина 3 – 4 раза вдень при болях. На фоне этого лечения последние 2 недели стал отмечать одышку при ходьбе, учащение и утяжеле-ние приступов стенокардии, которые возникали при незначительных физических нагрузках и в покое. Для их купирования принимал 3-4 таблетки нитроглицерина.

Объективно: Пульс - 96 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Границы сердца смещены влево от срединно-ключичной линии на 1 см. Тоны глухие. АД - 130/70 мм рт. ст. В легких на фоне жесткого дыхания в нижне-боковых отделах с обеих сторон единичные влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.

Результаты дополнительного обследования:

Какое показано лечение.

4. Что необходимо рекомендовать пациенту в лечебном плане в перспективе?

Предварительный диагноз: ИБС- стенокардия напряжения прогрессирующая, СН ПА стадии.

План дополнительного обследования: ЭКГ, велоэргометрия (через 2 недели после госпитализации), эхокардиоскопия, рентгенография органов грудной клетки; общий анализ крови, анализ крови на АСТ, АЛТ, СРБ, КФК, ПТИ, время свертывания, холестерин, В-липопротеиды, общий анализ мочи.

Ситуационная задача 14

Больной 54 лет, поступил в стационар с жалобами на одышку в покое преимуществен-но инспираторного характера, отеки ног, ноющие боли в области сердца, сердцебиение и перебои а сердце, тяжесть и ноющие боли в правом подреберье.

Анамнез. Заболел 3 месяца назад без видимой причины, когда отметил появление одышки при небольшой физической нагрузке. Несмотря на проводившееся амбулатор-ное лечение мочегонными, сердечными гликозидами, состояние прогрессивно ухудша-лось, в связи с чем госпитализирован. Выяснено, что отец и старший брат больного умерли от сердечной недостаточности, хотя не страдали гипертензией и ишемической болезнью сердца.

Объективно: общее состояние тяжелое. Ортопное. Одышка в покое с ЧД 28 в 1 мин. Удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные. Акроцианоз, слабый диф-фузный цианоз лица. Отмечается набухание и пульсация шейных вен. Выраженные отеки стоп и голеней. Грудная клетка правильной формы. Перкуторный звук притуплен в нижних отделах легких. Дыхание жесткое, в нижних отделах незвучные мелкопузыр-чатые хрипы. Область сердца внешне не изменена. Верхушечный толчок разлитой, ослаблен, определяется в V межреберье по передней подмышечной линии. Границы относительной тупости существенно расширены во все стороны: правая - на 2,0 см кнаружи от правой парастернальной линии, верхняя - во П межреберье, левая – по передней подмышечной линии. Тоны сердца приглушены, П тон акцентирован на ле-гочной артерии. Патологический 3 тон на верхушке, здесь же мягкий систолический шум. Пульс - 114 в 1 мин., аритмичный за счет частых (до 10 в 1 мин.) экстрасистол, пониженного наполнения и напряжения. АД - 95/70 мм рт ст Живот мягкий, умеренно болезнен в правом подреберье. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, плотноватая, край закруглен.

Результаты дополнительного обследования:

1. Эхокардиоскопия: расширение полостей сердца, незначительное утолщение задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Снижение фракции выброса левого желудочка до 34%.

2. Общий анализ крови: Нв - 120 г/л, цв.п. - 0,9; тромбоциты - 400х10^9/л, лейк. - 8,0х109/л, СОЭ - 10 мм/час.

3. СРБ - отрицательный, об. белок - 68 г/л, альбумины - 57%.

Задание

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного обследования с указанием ожидаемых результатов.

Предварительный диагноз: дилатационная (застойная) кардиомиопатия, СН ПБ стадии.

План дополнительного обследования: ЭКГ, ЭХО-КС, рентгенография органов грудной клетки, общий анализ крови, анализ крови на АСТ, АЛТ, ДФА, СРБ, общий белок и белковые фракции, общий анализ мочи.

Ситуационная задача 15

Объективно: увеличены шейные подмышечные, паховые лимфоузлы плотно-эластической консистенции, безболезненные, не спаянные с кожей и окружающими тканями в виде пакетов. Пальпируется край селезенки на 4 см ниже реберной дуги.

Результаты дополнительного обследования:

1. Анализ крови: эр. - 4,0х10/л, Нв - 145 г/л, тромб. - 350х109/л, лейк. - 47х109/л, сегм. - 1%, лимф. - 97%, мон. - 2%, клетки лейколиза 2-3 в п/зр., СОЭ - 38 мм/час.

Анализ мочи: без патологии.

Задание

1. Поставьте предварительный диагноз.

Предварительный диагноз: хронический лимфолейкоз.

Для окончательного установления диагноза необходимо исследование костного мозга , в миелограмме должно быть определено более 30% лимфоцитов ( см. миелограмму).

Ситуационная задача 16

Больной 25 лет, студент. Обратился в поликлинику с жалобами на выраженную сла-бость, утомляемость, тяжесть в левом подреберье, незначительную желтушности кожных покровов.

Задание

Ваш диагноз.

Предварительный диагноз: гемолитическая анемия.

Лечение: показано назначение кортикостероидных гормонов в дозе 1 мг на кг массы. При отсутствии эффекта от кортикостероидных гормонов возможно проведение спленэктомии. Назначение цитостатиков в качестве иммунодепрессантов в данном случае менее желательно, учитывая молодой возраст пациента.

Данному больному переливание эритроцитарной массы не показан, т.к. показанием к ее назначению является не уровень анемии, а состояние больного, гемодинамические показатели. Переливания проводятся только по жизненным показаниям и переливаются только индивидуально подобранные по пробе Кумбса, отмытые и еще лучше- размороженные эритроциты.

Ситуационная задача 17

Задание

Предварительный диагноз: острый лейкоз.

Для уточнения диагноза необходимо исследование костного мозга, где должен быть обнаружен высокий процент бластных клеток, угнетение нормальных ростков кроветворения, необходимо проведение цитохимического исследования бластных клеток ( см. вариант анализа, где речь идет об остром миелобластном лейкозе).

Лечение: индукция ремиссии, консолидация ремиссии, профилактика нейролейкемии, непрерывная поддерживающая терапия в ремиссии, реиндукция ремиссии. Кроме того, больному необходимы трансфузии эритроцитарной массы в связи с анемией, тромбоцитарной массы и дицинона в связи с тромбоцитопенией, назначение антибиотиков, полоскание рта водными растворами антисептиков

Ситуационная задача 18

При посещении участковым врачом на дому больного 54 лет, слесарь-ремонтник ма-шиностроительного завода, предъявлял жалобы на повышение температуры до 380С, боли в животе схваткообразного характера, частые болезненные позывы на дефека-цию, жидкий стул до 10 раз в течение последних 4-х часов, резкую слабость.

Анамнез. Вчера вечером почувствовал недомогание, общую слабость, отмечалось повышение температуры до 37,10С, потеря аппетита. Утром состояние ухудшилось, появились боли в животе и жидкий стул. При расспросе установлено, что обедает в заводской столовой. Накануне один из членов бригады был госпитализирован в связи с желудочно-кишечным заболеванием. Семья состоит из жены, сортировщицы кондитер-ской фабрики, и сына 5 лет, посещающего детский сад. На момент посещения участко-вого врача члены семьи и неработающие соседи здоровы. Из перенесенных заболева-ний ОРЗ 1-2 раза в год.

Объективно: состояние средней тяжести. Лежит в постели, черты лица несколько заострены. Кожа и видимые слизистые бледноваты, сухие. Тургор кожи снижен. Тем-пература - 380С. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 22 в минуту. Тоны сердца несколько приглушены, учащены, ритмичны, шумов нет. Пульс - 106 в минуту удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 105/70 мм рт. ст. Язык обложен грязновато-серым налетом. Живот мягкий, болезненный по ходу толстого кишечника. Отмечается вздутие и урчание сигмовидной кишки.

Результаты дополнительного обследования:

Задание.

Поставьте диагноз.

З А Д А Н И Е N 2

Ситуационная задача 19

Объективно: состояние тяжелое. Лежит в постели неподвижно. Кожа с бледновато-серым оттенком, влажная, холодная. ЧДД - 22 в минуту. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца глухие, аритмичные с единичными экстрасистолами. Пульс - 100 в минуту, аритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД - 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Последний раз мочился 4 часа назад.

Задание.

Поставьте диагноз.

З А Д А Н И Е N 2

Ситуационная задача 20

Больной 54 лет, на амбулаторном приеме у участкового врача поликлиники жаловался на повышение температуры до 38 0С по вечерам, постоянный кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышку при физической нагрузке, общую слабость, повышенную потливость.

Анамнез. Считает себя больным в течение недели, когда усилился кашель, появилась одышка при ходьбе, температура во второй половине дня. Из перенесенных заболеваний отмечает острую пневмонию 2 года назад, хронический гастрит в течение 10 лет. Курит до 1,5 - 2 пачек в день, алкоголь употребляет. Месяц назад вернулся из заключения, не работает.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Пониженного питания. Кожные покровы влажные, на левой щеке румянец. Температура 37,3 0С. Пальпируются подмышечные лимфоузлы, подвижные, безболезненные, 0,5 х 1,0 см. ЧДД 20 в минуту. Отмечается укорочение перкуторного звука над левой верхушкой, там же дыхание с бронхиальным оттенком, единичные сухие хрипы. Над остальной поверхностью дыхание свободное, хрипов нет. Тоны сердца учащены, ритмичны. Пульс - 100 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 130/80 мм рт. ст. Язык обложен сероватым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

Результаты проведенного обследования:

Назначьте обследование.

Ситуационная задача 21

Больной 18 лет, на амбулаторном приеме у участкового врача поликлиники жаловался на постоянные головные боли в затылочной области в течение последнего года. Ино-гда боли сопровождались головокружением и тошнотой.

Анамнез. 2 года назад на медицинской комиссии в военкомате было зарегистрировано повышение АД - 140/100 мм рт.ст. Был направлен на стационарное обследование, выписан с диагнозом нейроциркулярная дистония по гипертоническому типу. Во время службы в строительных войсках в связи с усилением головных болей был направлен в гарнизонный госпиталь. После обследования и лечения был комиссован из рядов СА с диагнозом гипертоническая болезнь П стадии. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ 1-2 раза в год. Родители здоровы. Вредных привычек не имеет.

Объективно: состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Левая граница сердца на 1,5 см влево от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье. Верхушечный толчок разлитой. Тоны сердца ритмичны, 1 тон сохранен, акцент П тона над аортой, шумы под областью сердца не выслушиваются. Пульс - 78 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения, напряжен. АД - 160/110 мм рт.ст. В околопу-почной области слева выслушивается систолический шум. Живот мягкий, безболез-ненный, в околопупочной области пальпируется пульсирующая брюшная аорта. Пе-чень и селезенка не увеличены. Отеков нет.

Результаты проведенного обследования:

Задание

Назначьте обследование.