Переоценка пациентов в течение длительного времени: как наблюдать за пациентами при лечении
В то время как недавно были созданы руководящие принципы для диагноза и начальной терапии, ощущалась нехватка руководства по переоценке пациентов в течение длительного времени. Почти все рандомизированные клинические исследования, изучающие методы лечения ЛАГ до настоящего времени, являются краткосрочными, обычно 12 - 16 недель по продолжительности. Кроме того, долгосрочные исследования, опубликованные до настоящего времени, обычно представлены одноцентровыми исследованиямиа, без плацебо или контрольной групп, что мешает их обобщить. Немаловажно, что лечение ЛАГ это быстро развивающаяся область, пополняющаяся новой информации и новыми методами лечения, которые препятствуют созданию последовательных руководящих принципов, обрисовывающих в общих чертах непрерывную оценку в течение длительного срока.
Сложность болезни и прогрессирование ЛАГ требуют руководства, обрисовывающего в общих чертах долговременные лечебные рекомендации. Хотя методы лечения, которые были одобрены, до настоящего времени были эффективны в улучшении качества жизни и прогноза в различной степени, клинический опыт показал, что некоторые пациенты прогрессивно ухудшаются, несмотря на лечение, в то время как другие после начального улучшения ухудшаются. Кроме того, долговременные исследования эпопростенола показали важность тщательного раннего наблюдения, начиная с пациентов, которые остаются в функциональном классе III или IV несмотря на терапию, имеют плохой прогноз и должны быть рассмотрены для трансплантации легкого (77,78).
Важные прогностические показатели, как до лечения, так и во время лечения были рассмотрены в Разделе 5 этого документа. Они включают, WHO функциональный класс, толерантность к физической нагрузке (тест 6МПТ или CPET) и эхокардиографические и гемодинамические параметры. Появляются новые данные относительно прогностического значения BNP. Консенсусные рекомендации по частоте и степени продолжительности наблюдения пациента с ЛАГ показан в Таблице 8.
Комбинация препаратов различных классов для лечения пациентов с ЛАГ, которые остаются симптомными и не достигают цели лечения - область активного исследования. Ограниченные данные рандомизированных контролируемых исследований полагают, что результаты лучше, когда используется несколько препаратов у таких пациентов, а большие рандомизированные контролируемые исследования, обратившиеся к этой проблеме
продолжаются. Добавление антагонистов рецепторов эндотелина, ингибитора PDE-5, или простаноида можно также рассматривать вне границ исследования. Если пациент улучшается после дополнительного препарата, то неясно начальный препарат должен быть продолжен или прекращен.
Таблица 8. Долговременная оценка пациентов с ЛАГ*
Течение болезни Стабильное; нет увеличения симптомов и/или декомпенсации Нестабильное; увеличение симптомов и/или декомпенсация
Осмотр Нет признаков правосердечной недостаточности Признаки правосердечной недостаточности
Функциональный Класс I/II IV†
6MПТ Больше 400 м меньше 300 м
Эхокардиография ПЖ размеры/функция нормальные расширение/дисфункция ПЖ
Гемодинамика RAP нормальное RAP высокое
СИ нормальный СИ низкий
BNP Околонормальный/остающийся стабильный или уменьшенный Повышенный/увеличивается
Лечение Пероральная терапия Внутривенный простациклин и/или комбинационная терапия
Частота оценки Q 3 - 6 месяцев ‡ Q 1 - 3 месяца
Оценка ФК Каждое посещение клиники Каждое посещение клиники
6MПТ Каждое посещение клиники Каждое посещение клиники
Эхокардиограмма § Q 12 месяцев или в зависимости от центра Q 6 - 12 месяцев или в зависимости от центра
BNP II В зависимости от центра В зависимости от центра
RHC Клиническое ухудшение и в зависимости от центра Q 6 - 12 месяцев или клиническое ухудшение
*Пациенты группы высокого риска, надо рассмотреть направление в специализированный центр ЛГ для применения продвинутых методов лечения, клинических испытаний, и/или трансплантации легких. †Частота оценки для пациентов с ФК III и/или 6MПТ между 300 - 400 м зависит от сочетания отдельных оценок других клинических и объективных перечисленных особенностей. ‡ Для пациентов, которые остаются стабильными на установленной терапии, последующие оценки могут быть выполнены врачом (-ами) или специлизированными центрами ЛГ. §Эхокардиографическое измерение PASP, настоятельно советуется не полагаться на его оценку как на единственный параметр принятия терапевтического решения. IIПолезность последовательных уровней BNP для управления отдельных пациентов не была установлена.
BNP обозначает мозговой натрийуретический пептид; СИ, сердечный индекс; ФК, функциональный класс; MПT, минутный прогулочный тест; ЛАГ, легочная артериальная гипертензия; Q, каждый; RAP, правопредсердное давление; RHC, правосердечное зондирование; и ПЖ, правый желудочек
.