ЗАДАЧА № 20 - Менингококцемия
Больной И., 19 лет, военнослужащий.
Жалобы на лихорадку, озноб, сильную головную боль, периодическую рвоту.
Заболел вчера в 22 часа остро, когда после озноба повысилась температура до 40°, появилась сильная головная боль, головокружение. Несмотря на прием анальгина и аспирина состояние больного не улучшилось. Присоединились боли в суставах, многократная рвота. Болей в животе не было. Стул нормальный. Обратился к врачу, был госпитализирован.
Эпиданамнез; В в/части неделю назад было госпитализировано 3 солдат с лихорадкой.
1. Сформулируйте предварительный диагноз
Менингококковая инфекция, менингококкемия, фульминантная форма.
2. Обоснуйте предварительный диагноз
Контакт с инфекционными больными. Во время вспышек в коллективах предположительно инфицируются все его члены. Особенно наглядно - в военных частях: вновь пришедшие инфицируются и заболевают генерализованными формами (а не носительство или менингококковый назофарингит).
Менингококкемия характеризуется сочетанием лихорадочно-интоксикационного синдрома с поражением кожных покровов. Типично внезапное начало: озноб, головная боль, боль в суставах (мыщцах, пояснице), рвота, Т за неск часов до 40С. Через 6-24 ч после начала озноба – кардинальный симптом менингококкемии – полиморфная геморрагическая сыпь (конечности и туловище), звездчатая с начинающимися некрозами.
Фульминантная форма – сыпь через 12 ч после озноба (заболел накануне в 22 ч), артралгии, многократная рвота, - на фоне которой может развиться ИТШ (инфекционно-токсический шок).
С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику
Сыпь появл.в теч первых суток. При других инфекциях – не ранее2-4 сут.+полиорганность поражений.
Редко токсико-аллергическ.сыпь приобретает геморрагическ.характер (на 2-4день+нет озноба, лихорадки и др проявл.токсикоза).
Геморрагический васкулит. Тромбоцитопеническая пурпура (б-нь Верльгофа). Геморр.сыпь при остром лейкозе.
4. Составьте план обследования
В типичных случаях не представляет трудностей
1)Выделение культуры менингококка – наиб.достоверн.метод. >> чувствит-ть к АБ>> коррекция этиотропной терапии при необх.
2)РЛА (реакция латекс-агглютинации) в СМЖ (возможны артефакты).
3)ПЦР (!АБ не влияют на частоту положительных результатов)
Анализ ликвора (>>цитоз с преобладанием нейтрофилов, повыш.белок, снижен.сахар, положит.проба Панди)
Консультация невролога
5. Предложите план лечения
Госпитализация (т.к. генерализованная форма).
Строгий постельный режим. Спец.диеты не треб-ся.
Выбор: Пенициллин 18-36 млн ЕД/сут; Цефалоспорины 2,3 пок (цефтриаксон суточн.доза в/в введения 4г, цефтазимид 6г, цефотаксим 12г); Хлорамфеникол 80-100 мг/кг в сут в 2-3 приема, фторхинолоны 3 покол.
При развитии ИТШ, на ранних этапах:
-дезинтоксикация: форсированный диурез до 6 л/сут – фуросемид под контролем гематокрита и ЦВД. Криоплазма, 5-10% р-р альбумина, декстран, полиионные р-ры.
-стабилизация гемодинамики – борьба с микроциркуляторными нарушениями – допамин в миним.дозах, преднизолон 3-5 мг/кг.
-борьба с гипоксией – кислородн маска/канюли – до 6 л/мин
-коррекция метаболического ацидоза и электрлитных нарушений (по индивидуальным показаниям)
ЗАДАЧА № 19 - Дизентерия
Больной Н., 30 лет, грузчик.
Заболел сегодня, когда повысилась температура до 38°С, появилась тошнота, рвота 3 раза, боли схваткообразного характера по всему животу, жидкий стул до 10 раз в сутки, слабость.
Эпиданамнез: больной неопрятен, руки перед едой не моет, фрукты моет редко.
1) Дизентерия (острый шигеллёз), гастроэнтероколитический вариант, среднетяжелого течения.
2) Жалобы на схваткообразные боли внизу живота, частый жидкий, тошноту, рвоту. Эпиданамнез: несоблюдение сан-гиг правил. Данные объективного осмотра: температура 38, стул скудный в виде комка слизи и прожилок крови, язык обложен белым налетом, сухой; урчание на протяжении тонкой кишки, спазм и болезненность толстой кишки.
3) Сальмонеллез с колитическим синдромом, др. диарейные инфекции, о. аппендицит, мезентериальный тромбоз, язвенный колит, рак дистального отдела толстой кишки.
4) Лабораторная диагностика. Бактериологическая - выделение копрокультуры шигелл. Кал на посев со слизью, но без крови. Среды: 20% желчный бульон, селенитовый бульон, комбинированную среду Кауфмана. Серологическая – РНГА с эритроцитарными диагностикумами на 5-7 день болезни, РПГА с О-антигенами шигелл в нарастающем титре антител, а также обнаружение антигена в ИФА, РАГА и др. Ректороманоскопия, колоноскопия: картина катарального, эрозивного, язвенного, фибринозного проктосигмосфинктерита. Кожно-аллергическая проба с дизентерином (Цуверкалова).
5) Диета: стол №4. Этиотропное (назначается с учетом сведений о лекарственной устойчивости шигелл, выделяемых у больных в данной местности в последнее время): ципрофлоксацин по 0,25-0,5г 2 р/сут, либо фуразолидон по 0,1г 4 р/д в теч 3-5 дней. Альтернативные средства – цефалоспорины 3 поколения (при устойчивости). Возможно ректальное введение жидкого поливалентного дизентерийного бактериофага при шигеллезе Флекснера и Зонне. Но не при тяжелом течении, т.к. массивный лизис шигелл приведет к резкому нарастанию интоксикации. Также перорально в таблетках или жидком виде. Патогенетическое лечение – дезинтоксикационная и пероральная регидратационная терапия. Симптоматическое лечение: спазмолитики (папаверин, но-шпа), ферментные препараты (мезим, фестал), вяжущие средства (имодиум, порошки висмута), микроклизмы с отварами ромашки, коры дуба, маслом облепихи и шиповника, препараты-пробиотики (бифидумбактерин, лактобактерин и др.), ректальные свечи с красавкой, поливитамины, энтеросорбенты.
ЗАДАЧА № 18 - иерсиниоз
Больной В., 40 лет, рабочий овощной базы.
Обратился к врачу на 5 день болезни с жалобами на повышенную температуру, слабость, желтуху, тупые боли в животе.
1) Иерсиниоз, генерализованная форма, среднетяжелое течение.
2) Жалобы: на лихорадку, желтуху, тупые боли в животе, в коленных суставах, на болезненные высыпания. Эпиданамнез: работает на овощной базе. Объективные данные: субиктеричность склер и кожи, припухлость коленных суставов, узловатая эритема вокруг суставов и на голенях, «малиновый» язык, темная моча.
3) с псевдотуберкулезом, тифопаратифозными заболеваниями, лептоспирозом, вирусным гепатитом, острыми кишечными инфекциями, артритами другой этиологии.
4) Лабораторная диагностика. В анализе крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, эозинофилия, повышение СОЭ. Бактериологическая диагностика как правило не проводится, требуются обогащенные среды. Серологическая диагностика: РНГА с эритроцитарным диагностикумом 1:100-1:400 (парные сыворотки), РА, ИФА – выявление антигенов возбудителя в моче, слюне, кале.
5) Этиотропная терапия: фторхинолоны (ципрофлоксацин 0,5гх2р/сут 10 дней) и цефалоспорины 3 поколения. Патогенетическая терапия: дезинтоксикационная, оксигенотерапия, витаминотерапия, антигистамины, НПВС.
ЗАДАЧА № 17 - Мононуклеоз
Больная К., 16 лет, учащаяся.
Поступила в инфекционное отделение на 10-й день болезни с диагнозом «Ангина», в состоянии средней тяжести, с жалобами на головную боль слабость, боли в горле при глотании, затрудненное носовое дыхание.
В анализе крови: лейкоциты – 14000, э – 2, п – 9, с – 21, лимф. – 60,
мон. – 8, СОЭ – 18 мм/час.
1. Сформулируйте предварительный диагноз
Инфекционный мононуклеоз.
2. Обоснуйте предварительный диагноз
Источник инфекции больной или вирусоноситель. Механизм передачи аэрогенный или воздушно-капельный.
инкубационный период 5-20 дней.
Болезнь начинается остро, с повышением температуры тела, появления болей в горле, болей в области шеи при повороте головы.
Период разгара, т.к.:
1)Лихорадка (Т до 38 С). Синдр.интоксикации (общ.слабость, недомогание).
2)Полиаденопатия – постоянный симптом. – (пальпируются слегка болезненные задне-переднешейные, затылочные лимфоузлы).
Полиаденопатия регрессирует медленно, в зависимости от тяжести течения болезни, сохран-ся от 3-4 нед.до 2-3 мес.или принимает персистирующий характер.
Также постоянный симптом – увеличение и отечность нёбных миндалин (миндалины резко увеличены, отечны, на них рыхлые белые налёты). Появление налётов сопровождается болью в горле и значительным повышением Т тела.
Картина катаральной ангины.
- Поражение рото- и носоглотки (Слизистые зева гиперемированы). Одновременное увеличение небных миндалин, носоглоточной и отечность слизистой оболочки нижней носовой раковины затрудняет носовое дыхание.
3)Гепатолиенальный синдром. Почти постоянный признак. Печень выступает из-под края рёберной дуги на 1,5 см, безболезненная; пальпируется увеличенная селезёнка.
Субиктеричность склер. В случае легкой желтухи отмечают тошноту, снижение аппетита. Длительность желтухи не превышает 3-7 сут, течение гепатита доброкачественное.
4)Гематологический синдром (увеличение эритроцитов (у женщ N 3,7 – 4,7 * 109/л) и лейкоцитов (14 000, N 4-9 * 109/л). Лимфо- (N лимфоциты 1,2 - 3,0 * 109/л) и эозинопения (2, N эозинофилы 5-10%); повышение свертываемости крови)