А. метод флебографии позвоночника и спинного мозга

Контрастирование вен позвоночника и спинного мозга было впервые осуществлено Fischgold, а с 1952 г. R. Djindjiaii и Borland (1960) тщатель­но изучили этот вопрос и ус­тановили основные принци­пы исследования. Флебогра­фия может быть проведена с помощью различных методов.

Чрескостный путь -пункция остистого отростка или тела позвонкатроакаром дает возможность заполнить наружное и внутреннее ве­нозные сплетения позвоноч­ника (рис. 183). Этот метод начал применять с 1960 г. R. Djindjian. Его легче прово­дить в поясничной области, чем в шейной, при этом веще­ство поступает строго по средней линии, позволяя по­лучить двустороннее контра­стирование; внутреннее спле­тение выполняется лучше при пункции позвонка, чем при пункции остистого отростка.

Н. Vogelsang (1972) не­давно усовершенствовал свой метод; он вводит контрастное вещество в вершину остистого отростка, расположенного не­посредственно ниже клиниче­ского уровня поражения; для контрастирования шейных и грудных позвонков произво­дится пункция тела позвонка кнутри от сонной артерии.

Рис. 183. Флебография через ос­тистый отросток первого пояснич­ного позвонка (фасный снимок).

Контрастируются внутреннее и на­ружное венозные позвоночные спле­тения. Вены наружного позвоночного сплетения, а также восходящие пояс­ничные и непарные вены расширены (отсутствие заполнения ангиомы).

Рис. 184. Селективное заполнение восходящей поясничной вены через бедренную вену.

Рис. 185. Ретроградное запол­нение непарной вены через бедренную вену.

Ангиография полой вены с помощью катетера, введенного в бедрен­ную вену,дает наиболее четкую картину внутреннего и наружного сплете­ний позвоночника. Поясничное и пояснично-грудное сплетения контра-стируются лучше всего при селективной катетеризации двух восходящих поясничных вен (рис. 184) начиная с обеих бедренных вен.

Ангиография непарной вены при катетеризации бедренной вены(рис. 185). Зонд можно ввести в нижнюю полую вену, а затем в верхнюю полую вену, пройдя через правое предсердие. Загнутый конец зонда поз­воляет проникнуть в дугу и первые сантиметры непарной вены. Ретроград-

Рис. 186. Схема венозной системы шейного отдела позвоночника и ее магистралей,

выявляемых при катетеризации.

1 — нижний каменистый синус; 2 — передняя шиловидная вена, сообщающаяся с субокципи-тальным сплетением и венозной системой позвоночника. Катетеризация возможна через бед­ренную или непосредственно через яремную вену; 3 — субокципитальное сплетение; 4 — веноз­ные сплетения внутри и вблизи канала поперечных отростков. Час» сплетения, расположен­ная в канале, соответствует позвоночной вене, которая на этом уровне в большинстве случаев бывает сдвоенной, тройной или плексиформной; 5 — правая внутренняя яремная вена;

6 — позвоночные вены. После выхода из канала поперечных отростков позвоночная вена обра­
зует единый ствол, доступный для катетеризации с обеих сторон через бедренную вену;

7 — правая безымянная вена; 8 — левая безымянная вена; 9 — правая верхняя межреберная
вена, дренирующая правую половину верхней грудной венозной системы позвоночника. Левая

половина дренируется небольшой верхней непарной веной; 10 — дуга непарной вены. Катетеризация передней правой шиловидной вены через бедренную артерию (фасный снимок). Хорошее заполнение внутренних и наружных вен позвоночника. Продольную правую внутри-позвоночную вену следует отличать от правой позвоночной вены, расположенной в канале поперечных отростков. Эти две вены представляются в виде плотных близко расположенных раздельных полос (показано косыми противостоящими стрелками). Выявляются внутрипозво-ночные ретросоматические анастомозы (показано маленькой вертикальной стрелкой).

ное введение контраста под давлением позволяет выполнить межреберные вены и позвоночные сплетения.

Шейная позвоночная флебография(рис. 186 и 187) может проводить­ся путем пункции одной, а лучше обеих яремных или бедренных вен. Инъекция в обе позвоночные вены дает самое лучшее контрастирование на шейных флебограммах (J. Theron, R. Djindjian, 1972).

Межреберная флебографиябыла предложена недавно для прицельно­го выявления межреберных вен; она обеспечивает хорошее контрастиро­вание венозных позвоночных сплетений.

Рис. 187. Двусторонняя катетеризация позво­ночных вен (поздняя фаза). С правой стороны катетер не удалось провести в канал поперечных отростков, в то время как слева он доведен до венозного сплетения. Хорошее конт­растирование внутреннего и наружного венозных сплетений шейного и верхнего грудного отделов позвоночника.

Спинальная ангиографияпредстав­ляется самым адекватным методом для выявления спиральных вен и позво­ночных сплетений в поздних фазах автографического исследования. По­жалуй, это единственный метод, который позволяет контрастировать спинальные вены, так как ретроград­ный путь, начинающийся от кост­ных образований, не дает этой возмож­ности.

В норме в поздних фазах серийного автографического исследования не наб­людается заполнения спинальных вен. Иными словами, в настоящее время практически нет описаний нормальных флебограмм спинного мозга, в то время как изображения наружных и внутрен­них позвоночных сплетений получаются хорошо.

Мы полагаем, что это происходит в результате того, что тело позвонка, артерии которого во время селективной ангиографии заполняются одновременно с другими ветвями межреберной арте­рии, имеет самостоятельный венозный отток, который выявляется независимо от спинальной флебограммы отра­жающей отток только от спинного мозга.

Б. ФЛЕБОГРАФИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА ВНОРМЕ

I. ФЛЕБОГРАФИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Профильное изображение.Внутреннее позвоночное венозное сплете-

ние легко распознается как вертикальная линия, прилежащая к задней

поверхности тел позвонков (рис. 188). Эта линия имеет сужения, располо-

женные на уровнях, соответствующих твердой мозговой оболочке нерв­ных корешков; к переднему венозному сплетению позвоночника подходит вена основания позвонка, расположение которой в середине тела позвон-ка отражает особенности ее эмбриологического развития. Наружные позво­ночные сплетения образуют венозную сеть вокруг остистых отростков

Фасное изображение(рис. 189). Внутренние позвоночные венозные сплетения имеют вид двух широких продольных полос, формирующих се-

рию аркад, дугообразная часть которых охватывает поперечный отросток

позвонка, а концы погружаются в межпозвоночное отверстие. Наружные позвоночные венозные сплетения выявляются с большим трудом, схема­тически их можно представить в виде двух полос, расположенных лате-рально от позвоночника.

Топографические варианты. В поясничной области венозные сплете­ния особенно хорошо выделяются на границе грудного и поясничного от­дела, отток из них происходит в восходящую поясничную вену, которая впадает в 12-ю межреберную вену и образует наружный корешок непар­ной вены (рис. 190).

В верхнем грудном отделе отток крови осуществляется слева в полу-непарную, а справа в непарную вену. На этом уровне венозные сплетения интенсивно развиты, их не надо путать с контрастированием опухоли или сосудистой аномалии.

В шейном отделе флебография особенно отчетлива из-за большого ко­личества вен, формирующих образования, напоминающие грозди. От ниж­них двух третей шейного отдела позвоночника кровь отводится вниз в зад­нюю яремную и шейные вены; от верхней трети отток происходит в синусы основания черепа, т. е. кверху.

Рис. 188. Анатомический препа­рат (профильный снимок). Контрастирование внутреннего и на­ружного сплетений позвоночника чрескостным путем.

Рис. 189. Внутреннее позвоночное спле­тение (фасное изображение, сустрак-ция; анатомический препарат).

S—186

Рис. 190. Флебография через остистый от­росток поясничного позвонка (профиль­ный снимок).

Визуализация переднего и заднего наружных позвоночных сплетений и предпозвоночной не­парной вены. Спинальная ангиома пе заполни­лась контрастом.

Рис. 191. Селективная артериографbя первой поясничной артерии (профиль­ный снимок, сустракция, самая позд­няя фаза).

Контрастирование задней спинальной вены (->), сообщающейся с артерией Адамкеви-ча ('—>) двумя расположенными друг над другом сосудами внутри и снаружи спин­ного мозга (Х->).

Рис. 192. Селективная артериография 9-й межреберной артерии (профильный сни­мок) .

Ангиома занимает весь поперечник спинного мозга. От нижнего полюса опухоли начинаются восходящие спинальные вены, расположенные на передней и задней поверхностях спинного мозга, видимые до всей длине. От верхнего полюса отходят восходящие передние спинальные

вены.

II. СПИНАЛЬНАЯ ФЛЕБОГРАФИЯ

Спинальную флебографию можно с успехом проводить при ангиомах спинного мозга, когда вены, дренирующие аномалию, расширены и в свя­зи с этим легко выявляются.

Внутримозговые вены.Они не видны на ангиограммах. Исключение «составляют венозные соединения между передней и задней венозными спи-нальными системами, которые, возможно, являются теми широкими вну-тримозговыми венозными каналами, которые были описаны Th. Suh и L. Alexander (1939) (см. с. 98) (рис. 191), или перимедуллярными лате­ральными венами. Эти соединения часто наблюдаются в шейной и ниж­ней грудной областях.

Спинальные вены.На фасных снимках изображения передней и зад­ней срединных спинальных вен накладываются друг на друга. В профиль­ных изображениях передняя спинальная вена, иногда раздвоенная в груд­ной области, проходит перед спинным мозгом, а задняя спинальная вена идет за ним (рис. 192).

Корешковые вены.Распределение-их, как и артерий, нерегулярное, оно со­вершенно не соответствует корешково-спинальным артериям. На ангиограммах были обнаружены одна корешково-спи-нальная вена в форме шпильки в пояс-нично-грудном отделе (рис. 193), другая в нижней шейной области на уровне С₄—С6. Корешковые вены впадают в ве­нозное сплетение межпозвоночных от­верстий и объединяются с позвоночной: веной. Оттуда отток идет в венозные по­звоночные сплетения. По данным ангио­графии создается впечатление, что этот путь венозного оттока из спинного моз­га не имеет большого значения.

Отток из передних и задних спи-нальных вен и их окончание.Ангиогра-фические исследования, проведенные при больших ангиомах, позволили уста­новить, что венозный отток в этих слу­чаях происходит вниз (в крестцовые, подвздошные и нижнюю полые вены) и вверх (внутричерепные вены и сплете­ния), а не в корешковые вены. Это оз­начает простое усиление в аномалии* венозного кровотока по сравнению с нормальным спинным мозгом (см. часть нервую, с. 102).

Направляясь вниз, передние и зад­ние спинальные вены впадают в лате­ральные крестцовые вены (рис. 194,195, 196 и 197), которые в свою очередь вли­ваются в подвздошную вену; таким об­разом, по этому пути нередко контрасти-руется часть нижней полой вены до-уровня почек. Иногда полая вена запол­няется сбоку через поясничную вену.

Рис. 193. Поясничная корешковая вена. Селективная артериография 1-й левой поясничной артерии (ве- нозyая фаза). Контрастирование поясничной корешко­вой вены в виде «шпильки» ( Т1 ), на­кладывающееся на артерию Адамкевича (уровень l1 слева). Через сплетение межпозвоночного отверстия вена впадает в наружное венозное сплетение позво­ночника и в восходящую поясничную ве­ну ( Х->), которая вливается в непар­ную вену.

По направлению вверх отток из пе­редних и задних спинальных вен проис­ходит в мозговые вены (рис. 199).

Передняя спинальная вена продол­жается в переднюю срединную вену продолговатого мозга (рис. 198, 199), которая разделяется на три ветви: две боковые, или передние, поперечные вены продолговатого мозга заканчива­ются в каменистых венах, а срединная,

Рис. 194—197. Внутримозговая ангиома грудной и поясничной области, заполненная

через артерию Адамкевича, отходящую от 9-й левой межреберной артерии. а, б — фазы ангиографического исследования; в — восходящий путь венозного оттока в верх­ний шейный отдел и череп; г — нижняя вена, вливающаяся в нижнюю полую вену.

Рис. 198—199. Интрацеребральный отток из спинальных вен ангиомы шейной области

(профильный и фасный снимки).

или мосто-мезэнцефальная, вена впадает в вены ножек мозга, которые вливаются в заднюю мезэнцефальную вену; отсюда кровь поступает в вену Галена и в прямой синус. Кровоток может компенсироваться боковой мо-сто-мезэнцефальной веной, соединяющей каменистую вену с задней мезэн-дефальной.

Задняя спинальная вена впадает в заднюю срединную вену продолго­ватого мозга, которая делится на две ветви — вены веревчатых тел, вли-. вающиеся в каменистые вены.

Боковые спинальные вены впадают в боковые вены продолговатого мозга, которые переходят в бульбо-мостовые вены, а последние вливаются в каменистые вены.

Каменистые вены оказываются значительным перекрестком путей от­тока, они осуществляют связь вены Галена с верхним каменистым сину­сом через мезэнцефальные вены.

Спинальная ангиография в венозной фазе выявляет отток из ангиом во внутричерепные вены, что может служить хорошей моделью для изу­чения вен задней черепной ямки и их вариантов.

Таким образом, исходя из наших исследований, можно говорить, что существует двойная венозная циркуляция: одна спинальная, представлен­ная передними и задними венозными спинальными системами, из кото­рых отток происходит вверх, в вены черепа, и вниз, в нижнюю полую вену, а другая, собственно позвоночная, которая дренирует внутреннее и на­ружное позвоночные сплетения, направляясь в систему непарной и верх­ней полой вен. Два венозных потока, спинальный и позвоночный, соединя­ются корешковыми венами.

В. ФЛЕБОГРАФИЯ

ПРИ ПАТОЛОГИИ ПОЗВОНОЧНИКА

И СПИННОГО МОЗГА

I. ФЛЕБОГРАФИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Флебографическое исследование проводилось при различных заболе­ваниях позвоночника.

При травмах позвоночникамогут наблюдаться повреждения вен в форме перерыва путей оттока (рис. 200).

При грыжах дисковв позвоночной области часто выявляются эпиду-ральные венозные аномалии; они достаточно полно описаны в литерату­ре, но пока нет ответа на вопрос, являются ли расширенные вены основ­ной причиной заболевания или они представляют собой изменение, со­путствующее грыже диска.

Флебография на профильных снимках выявляет замедление крово­тока в эпидуральных вентральных венах; на фасных изображениях можно видеть прерывистость вен, а при больших грыжах выяв-

Рис. 200. Флебография через ос­тистый отросток. Перелом позво­ночника, перерыв левого венозно­го сплетения.

Рис. 201. Грыжа диска Lx — S1 с левой сто­роны. Задние внутренние и наружные ве­нозные сплетения позвоночника не запол­нились контрастом. Расширение вен слева.

пяется перерыв дренажных наруж­ных путей позвоночника (рис.201). В некоторых случаях вены стано­вятся настолько широкими, что си­мулируют истинное варикозное расширение (рис. 202). Невриномы сдавливают окружающие их вены. Злокачественные опухоли (мета­стазы) могут приводить к переры­ву восходящего венозного оттока с более или менее значительным расширением вен, расположенных выше по току крови (рис. 203). При других опухолях позвоночни­ка, эпидурального пространства, спинного мозга иногда обнаружи­ваются деформации наружных поз­воночных венозных сплетений, ко­торые могут оттесняться большими опухолями (рис. 204).

Ангиомы спинного мозга не контрастировались при флебогра­фии; однако через корешковые ве­ны пути оттока из ангиом могут

Рис. 202. Грыжи дисков Liv — Lv и Lv — Si с левой стороны. Задние внутреннее и наружное венозные сплетения позвоночника не заполнились контрастом. Резкое рас­ширение вен дает картину истинного варикозного расширения вен спинного мозга.

Рис. 205. Селективная артерио-

графия 12-й правой межреберной

артерии (профильный снимок,

сустракция, поздняя фаза).

Наличие венозной лакуны, располо­женной за спинным мозгом. Большая вена, идущая по задней поверхности позвоночника, заканчивается в перед­нем наружном венозном сплетении позвоночника. Эти вены вливаются в непарную вену, а затем вверх в ее ду­гу ( / ).

Рис. 206. Корешковые вены

при ангпобластоме пояс-

нично-грудного отдела.

направляться к позвоночнику (рис. 205). Ангиомы позвоночника также контрастируются при внутрикостном введении контраста, но для этих сосудистых аномалий предпочтительным методом остается артерией графия.

II. СПИНАЛЬНАЯ ФЛЕБОГРАФИЯ

Наш опыт исследований в этой области еще очень невелик. Мы уже ссылались на то, что спинальные ве­ны, их восходящие и нисходящие пу­ти оттока, корешковые вены могли быть хорошо изучены при артерио-венозных аневризмах спинного мозга. В одном случае можно было предпо­ложить пристеночный тромбоз задне­го венозного спинального ствола при наличии ангиомы, которая не выпол­нилась; это предположение было под­тверждено во время операции. Тром­бозы вен, очевидно, не являются ред­костью в ангиомах.

В некоторых опухолях спинного мозга с обильным кровоснабжением (гемангиобластомы) можно видеть расширение спинальных вен. Миело-графические картины этих опухолей в ряде случаев имеют выраженный сосудистый рисунок, при этом в опу­холях не происходит задержки про­хождения липоидола; пробная ламин-эктомия, которая обнаруживает рас­ширенные вены, иногда приводит к ошибочному диагнозу ангиомы спин­ного мозга. Только спинальная ангио­графия, при которой контрастируется гемангиобластома, уточняет диагноз и объясняет значение этих вен в от­токе крови из опухоли (рис. 206 и 207).

Остается еще одна глава, миело-маляции при нарушениях венозного кровотока или тромбозе вен. Спиналь­ная ангиография в определенной ме­ре могла бы выявить такие аномалии, но в настоящее время ие удается ус­тановить перерыв в венозных спи-нальных стволах, впрочем, в этом же смысле многочисленные тромбофле­биты головного мозга не получили еще подтверждения методами каро-тидной и вертебральной ангиографии.

Рис. 207. Корешковая, межреберная

и полунепарная вены. Отток из ге-

мангиобластомы грудного отдела

спинного мозга.