Принципы лечения больных остеосаркомой

Основным методом лечения первичной остеосаркомы является радикальная операция, т. е. удаление всей опухоли в пределах здо­ровых тканей (что подтверждается микроскопическим изучением удаленного препарата). Однако даже после выполнения больших калечащих операций (ампутации, экзартикуляции) 5 лет проживало только 10—25% больных. В процессе совершенствования методов лечения больных остеосаркомой был этап, когда оперативное вме­шательство дополнялось лучевой терапией.

Химиотерапия начала применяться в 1973—1975 гг. и в настоя­щее время является важнейшей частью комплексного лечения. Она играет основную роль в подавлении роста микрометастазов и, при­меняемая до операции, способствует ограничению распространен­ности первичной опухоли, что дает возможность выполнения органосохраняющих операций.

В сообщении Winkler et al. (1991), в котором приводятся дан­ные немецкой кооперативной группы по изучению остеосаркомы указывается, что число калечащих операций уменьшилось с 90% до 34% в последние годы. В большинстве случаев при этих операциях используются эндопротезы, особенно при опухолях бедра, больше-перцовой кости и плеча.

Лучевая терапия

Остеосаркома является высокорадиорезистентной опухолью. До появления эффективных противоопухолевых химиопрепаратов ряд исследователей отстаивали необходимость использования лучевой терапии по отношению к первичной опухоли для того, чтобы избе­жать выполнения калечащих операций у больных с первоначально не определяемыми отдаленными метастазами. Но отдаленные метастазы у этих больных выявлялись в ближайшие 5—6 месяцев после оконча­ния лучевого лечения (В. А. Биэер, 1990; Lee, McKenzie, 1964 и др.).

Так, В. А. Бизер (1990) пишет, что лечение детей с остеосарко­мой должно состоять из двух этапов. На первом этапе — облучение в комбинации с химиотерапией. Вторым, завершающим этапом, должна быть радикальная операция, произведенная через 3—6 меся­цев после окончания первого этапа. Предшествующее химиолучевое лечение способствует отбору больных для последующего хирур­гического лечения- Такая тактика позволяет избежать калечащих вме­шательств у детей при генерализации процесса, наступающей в пре­делах полугодия от. начала заболевания.

В настоящее время лучевая терапия используется, в основном, при наличии первичной опухоли и после выполнения нерадикаль­ной операции при определенных локализациях остеосаркомы, на­пример, в костях позвоночника или таза.

Лучевая терапия осуществляется с использованием высокоэнер­гетических излучений, получаемых с помощью гамма-терапевтиче­ских аппаратов типа «РОКУС», различного вида ускорителей.

При этом в зону облучения должна включаться вся пораженная кость с мягкотканным компонентом, или в объем облучения доста­точно включать 5—7 см здоровых тканей во все стороны от границ поражения. Обычно облучение проводится с использованием не­скольких входных полей. Для повышения эффективности лучевого лечения идет поиск нетрадиционных курсов облучения и/или радиомодификаторов (например, гипертермии). В этом направлении определенный теоретический и практический интерес представляет методика суточного дробления дозы, названная суперфракционированным облучением.

Известно, что восстановление клеток от лучевого повреждения между фракциями определяется внутриклеточными процессами и размножением клеток за счет репопуляции. Внутриклеточное вос­становление становится минимальным к 6 часам, вновь достигая максимума к 12 часам после лучевого воздействия (Elkind et al., 1980). Следовательно, интервал между отдельными фракциями должен быть несколько меньше 6 часов или больше 12 часов. Повторное лучевое воздействие, если оно следует через несколько часов, будет более неблагоприятным для опухолевых клеток в силу суммации биологи­ческого эффекта облучения, в то время как в отношении неопухоле­вых клеток он как бы заново проявится (Jacobson et al., 1984). Из­вестно, что в опухолях имеются гипоксические и анаксические клет­ки, лимитирующие эффективность лучевого воздействия. Облуче­ние двумя и более фракциями в день в низких разовых дозах вызы­вает нивелирование кислородного эффекта и усиливает противо­опухолевое действие ионизирующих излучений. Кроме того, умень­шение разовой дозы ведет к уменьшению неблагоприятных эффек­тов, возникающих в нормальных растущих тканях ребенка.

В 1987 году с целью оптимизации режимов фракционирования, при лучевом лечении первичной остеогенной саркомы была разра­ботана специальная математическая модель, учитывающая особен­ности кинетики радиобиологических процессов у больных детского возраста (Г. В. Голдобенко с соавт., 1989). В результате проведенных модельных расчетов была выработана схема временного распределе­ния дозы для облучения остеосаркомы у детей (табл. 41).

Из табл. 41 видно, что суммарная доза, подведенная в течение первой недели, остается высокой и в конце курса облучения (соот­ветственно, 12,8 и 14,5 Гр). Такое решение оптимизационной зада­чи, как уже указывалось, основывается на известных радиобиологи­ческих предпосылках — с помощью повышенных доз в начале курса облучения достигается реоксигенизация опухоли. Последнее, особенно, необходимо для радиорезистентных новообразований, в ко­торых преобладают гипоксические клеточные популяции. По мере повышения общей радиочувствительности опухоли и увеличения доли делящихся клеток (в конце курса облучения) также необходимо по­вышать величину небольшой очаговой дозы. Кроме того, для сохра­нения нормальных растущих тканей ребенка разработанным режи­мом облучения предусматривается использование гиперфракциони­рования.

Таблица 41