Дифференциальная диагностика психопатий

Распознавание выраженных «ядерных» форм психопатий не вызывает особых затруднений. Гораздо сложнее обстоит дело с диагностикой психопатий в юношеском и молодом возрасте, когда психопатические расстройства наиболее динамичны и сочетание трех диагностических критериев отмечается не всегда. Отсутствие одного из критериев (особенно тотальности или стабильности) даже при наличии нарушения адаптации не дает оснований причислять такую личность к психопатической. В этих случаях следует вести речь о акцентуированных личностях (К. Леонгард, 1964 г.), лицах с акцентуацией характера (А. Е. Личко, 1977 г.). Кроме того, в литературе активно дискутируется вопрос о деструктивных для человека и общества формах отклоняющегося поведения (аддиктивное, антисоциальное, суицидальное, конформистское, нарцисстическое, фанатическое, аутистическое), дезинтегрирующих личность в социально-психологическом плане (Ц. П. Короленко, Т. А. Донских, 1990 г.). Отклоняющееся поведение может быть присуще лицам как с аномалией личности, так и без таковой, но почти всегда в общественном сознании срабатывает устоявшийся стереотип, что лица с отклонениями в психике чаще допускают нарушения закона и морали. Эти особые формы девиантного поведения, не относящиеся к отдельным болезням, являются проблемой социальной (экстранозологической) психиатрии (А. Е. Личко, Ю. В. Попов, 1990 г.).

Психопатии следует отграничивать от нормы, психопатопо-добных состояний, неврозов, легких форм олигофрении, «родственных» психозов (шизоидную психопатию от психопатопо-добной шизофрении). Психопатическое поведение является неотъемлемым свойством личности, постоянным ее качеством, что накладывает отпечаток на всю жизнь психопатической личности. Это отличает психопатии от индивидуальных вариантов нормального характера и его непатологических девиаций. Отсутствие психотических симптомов и прогрессирующего течения отличает психопатии от психических заболеваний. Отграничение неврозов от психопатий проводится обычно по следующим признакам:

1) при неврозах страдает часть личности, при психопатиях – вся личность;

2) при неврозах имеется понимание болезни, при психопатиях его нет;

3) при неврозах отмечается большее влияние среды, чем при психопатиях.

Психопатоподобное поведение при различных психических расстройствах (травмах, интоксикациях, инфекциях) может напоминать психопатические реакции и декомпенсации, однако в этих случаях клиническая картина имеет свои особенности, и ее развитие обычно соотносится по времени с имевшей место конкретной экзогенной вредностью.

Диагноз психопатоподобной формы шизофрении является обоснованным при выявлении симптоматики, свойственной течению процессуального заболевания. При различных степенях дебильности может отмечаться психопатизация личности, но при этом на первый план в клинической картине выступают признаки умственного недоразвития.

К патохарактерологическим реакциям, которым часто предшествуют характерологические, в настоящее время относят реактивные состояния, проявляющиеся преимущественно преходящими нарушениями поведения и ведущие к социально-психологической дезадаптации. Нередко эти реакции сопровождаются соматовегетативными расстройствами. Продолжительность патохарактерологических реакций может измеряться неделями, месяцами и в отдельных случаях годами.

В плане определения прогноза патохарактерологических реакций большое значение приобрела правильность их отграничения от других психических расстройств. Так, от часто предшествующих им характерологических реакций они отличаются тем, что их проявления становятся уже совершенно неадекватными (ни по силе, ни по содержанию) вызвавшей их причине.

Нет полной критики происшедшего. Все это неизбежно приводит к нарушениям адаптации различной продолжительности (иногда на месяцы и даже годы). Острые аффективные реакции, также носящие реактивный характер, отличаются от патохарактерологических реакций значительно меньшей продолжительностью (от нескольких минут до нескольких часов). Этим же сроком ограничиваются и нарушения адаптации. В любом случае естественный сон практически полностью компенсирует состояние аффекта.

Одной из наиболее известных и разработанных систематик типов личности, удобных для оценки преморбидных черт, является классификация «акцентуированных личностей» немецкого психиатра Карла Леонгарда. В основе этих типов лежат акцентуации характера, т. е. чрезмерное усиление отдельных его черт, вследствие чего обнаруживается избирательная уязвимость в отношении определенного рода психогенных воздействий при хорошей и даже повышенной устойчивости к другим.

Акцентуированные личности (в отличие от психопатий, расстройств личности) – это крайние варианты нормы. В развитых странах к ним можно отнести более половины популяции.

Описаны следующие основные типы акцентуированных личностей и акцентуаций характера (по К. Леонгарду и А. Е. Личко): гипертимный, циклоидный (аффективно-лабильный), эмоционально-лабильный (эмотивный, аффективно-экзальтированный), сенситивный (тревожный, боязливый), психастенический (педантический), шизоидный (интровертированный), эпилепто-идный (эксплозивный, возбудимый), истероидный (демонстративный, гистрионический), неустойчивый, конформный, смешанный.

Прогноз

При расстройствах личности прогноз зависит от их тяжести и социального окружения. При длительных и почти непрекращающихся декомпенсациях, несмотря на улучшение условий жизни («глубокие психопатии» по Б. В. Шостаковичу), социальный прогноз неблагоприятен: паразитический образ жизни, пьянство, употребление наркотиков, преступления, нередко тяжкие, приводят к деградации личности. Если декомпенсации вызваны действительными психическими травмами и непродолжительны, то больше надежды на возможность депсихопатизации со временем. При расстройствах личности также высок риск суицидов.

Лечение и профилактика

Лечение должно быть дифференцированным в зависимости от типа психопатии и включать в себя комплекс мероприятий: психотерапевтических, медикаментозных, реабилитационных. Ведущая роль должна принадлежать психотерапии, главной целью которой является перестройка личностных установок и компенсация характерологических девиаций, формирование адекватных принципов построения своих отношений с окружающими и активизация социально-трудовых устремлений личности. При лечении и профилактике декомпенсаций применяются транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики (неулептил).

Лекарственное лечение требуется во время декомпенсаций, а при глубоких психопатиях – почти постоянно в виде поддерживающей терапии. При неустойчивой психопатии показаны «корректоры поведения» – неулептил, сонапакс. При возбудимой психопатии прибегают к реланиуму, аминазину, тизерци-ну, при дисфориях – к финлепсину. При психастенической психопатии используют феназепам или малые дозы галопери-дола, при тревожной – тазепам, феназепам, хлорпротиксен. Декомпенсации при истерической психопатии рекомендуется купировать аминазином, а при шизоидной психопатии – малыми дозами трифтазина или рисперидона.

В зависимости от типа расстройства личности психотерапия варьирует. Однако всегда начинают с индивидуальной психотерапии – преимущественно рациональной (разъясняющей, дискуссионной). Гипноз и другие суггестивные (основанные на внушении) методы наиболее действенны при истерической психопатии, но эффективность их обычно непродолжительна. Вслед за индивидуальной психотерапией переходят к семейной и групповой. Целью семейной психотерапии является нормализация внутрисемейных отношений, поиск компромиссов, взаимопонимания, правильной оценки мотивов поведения друг другом. Групповая психотерапия ставит различные задачи – обучение контактам при тревожном и шизоидном типах психопатий, коррекция поведения.

Реабилитация прежде всего включает рациональное трудоустройство. Трудоспособность при расстройствах личности сохранена: определение инвалидности нерационально даже при глубоких психопатиях – оно может только способствовать паразитическому образу жизни.

Показанием для неотложной госпитализации в психиатрическую больницу без согласия пациента служат психозы, развивающиеся на высоте декомпенсаций (сумеречные состояния при истерической психопатии, тяжелые дисфории и патологические аффекты при эксплозивной и эпилептоидной психопатиях, бредовые психозы при паранойяльной), а также состояния, во время которых пациенты становятся опасными для окружающих (склонность к агрессии) или для самих себя (суицидальные намерения, самокалечение).

Профилактика психопатий должна начинаться с наблюдения за здоровьем матери во время беременности и ребенка с раннего его детства. Возможно более раннее наблюдение и взятие под активное наблюдение подростков с характерологическими отклонениями, своевременное выявление биологических, органических, психогенных и микросредовых предпосылок неправильного поведения, организация контроля за формированием и развитием подростка, направленное медико-педагогическое вмешательство являются наиболее важными мерами профилактики. Эффективность профилактики психопатий зависит от сочетанного выполнения ее социального, психологического и медицинского аспектов.