Профилактика эпизодов венозных тромбоэмболических осложнений

ПОЛОЖЕНИЕ 1.

Оценка риска венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве должна проводиться на следующих этапах:

До беременности: выявление факторов риска, диагностика тромбофилии, учет пациенток постоянно принимающих антикоагулянты или дезагреганты (протезированные клапаны сердца, сосудистые протезы, после перенесенных артериальных или венозных тромбозов). Выявление тромбозов у родственников первого и второго поколений – на глубину до 60 лет.

ПОЛОЖЕНИЕ 2

При перенесенном ранее и не связанным с приемом эстрогенов эпизоде венозных тромбоэмболических осложнений пациентка должна пройти тестирование для диагностики тромбофилии.

При выявлении опасных в отношении развития тромбозов ситуаций:

1. Тромбофилий с высоким риском тромбоза (дефицитантитромбина;комбинация гетерозиготной мутации протромбина G20210A и фактора V Лейдена; гомозиготная мутация фактора V Лейдена, гомозиготная мутация протромбина G20210A, антифосфолипидный синдром)

2. Постоянный прием антикоагулянтов: антагонистов витамина К (варфарин) или дезагрегантов (ацетилсалициловая кислота, тиеноперидины)

3. Другие высокие факторы риска и/или их комбинация (перенесенный эпизод венозных тромбоэмболических осложнений)

Необходимо назначить профилактические (или при необходимости лечебные) дозы НМГ до наступления беременности. Ввиду доказанного тератогенного эффекта варфарин и дезагреганты (ацетилсалициловая кислота,тиеноперидины)на этом этапе отменяются.

ПОЛОЖЕНИЕ 3

При перенесенном ранее эпизоде венозных тромбоэмболических осложнений, связанных с приемом эстрогенов и отсутствии других факторов риска применение антикоагулянтов до беременности не рекомендуется

ПОЛОЖЕНИЕ 4

Традиционные параметры коагулограммы (тромбоциты, фибриноген, МНО, АПТВ, продукты паракоагуляции) не имеют информационной ценности в отношении прогнозирования развития тромбоза и могут только служить для оценки эффективности проводимой терапии антикоагулянтами (варфарин – МНО, гепарины –АПТВ).

ПОЛОЖЕНИЕ 5

Пациентка с высоким риском венозных тромбоэмболических осложнений, планирующая беременность, должна быть информирована об особенностях профилактики и лечения тромбозов во время беременности, противопоказаниях для целого ряда препаратов и возможных осложнениях.

ПОЛОЖЕНИЕ 6

В истории болезни, амбулаторной карте, обменной карте обязательно фиксируются риск венозных тромбоэмболических осложнений (низкий, умеренный и высокий) и отмечаются соответствующие профилактические мероприятия.

ПОЛОЖЕНИЕ 7

При наступлении беременности (в первом триместре развивается до40-50% эпизодов ВТЭО, 2/3 фатальных ТЭЛА).Если не было проведено ранее, проводится оценка факторов риска (приложение 1,2,3,4,5) и в случае решения вопроса о необходимости фармакологической тромбопрофилактики, НМГ назначаются и применяются в течение всей беременности и не менее 6 недель в послеродовом периоде.

ПОЛОЖЕНИЕ 8

Вопрос о том, кто из пациенток должен получать фармакологическую тромбопрофилактику (гепарин, НМГ) во время беременности требует тщательного анализа реального риска венозных тромбоэмболических осложнений, акушерской ситуации риска развития геморрагических осложнений (средняя частота развития 0,43-1,8%) и наличия противопоказаний (приложение 11).

ПОЛОЖЕНИЕ 9

При умеренном и высоком риске венозных тромбоэмболических осложнений и наличии противопоказаний для применения антикоагулянтов обязательно используются методы механической (эластическая компрессия)тромбопрофилактики. Этот вопрос согласованно решается акушером-гинекологом и сосудистым хирургом.

ПОЛОЖЕНИЕ 10

НМГ в профилактических дозах можно назначать амбулаторно при лабораторном контроле не чаще 1 раза в 2 недели. При назначении НМГ в профилактических дозах АПТВ не изменяется. Необходимо учитывать особенности применения и дозирования НМГ во время беременности (Приложение 6).Если у женщины в анамнезе эпизод венозных тромбоэмболических осложнений был более 12 мес., то НМГ назначается в профилактической дозе, если в течение ближайших 12 месяцев, то назначаются ¾ лечебной дозы (промежуточные дозы), а если менее 1 месяца – лечебные дозы НМГ.

ПОЛОЖЕНИЕ 11

Антагонисты витамина К – варфарин могут быть назначены во время беременности только в сроке от 13 до 34 недель в дозе не более 5 мг/сутки и только у пациенток с протезированными клапанами сердца. Этой же категории пациенток во время беременности может быть назначена ацетилсалициловая кислота (аспирин) для вторичной профилактики в дозе не более 75 мг/сутки. При назначении заведомо тератогенных и небезопасных препаратов по жизненным показаниям необходимо получить письменное информированное согласие пациентки.

ПОЛОЖЕНИЕ 12

При перенесенном ранее эпизоде ВТЭО профилактические мероприятия проводятся после согласования с сосудистым хирургом и специалистом по гемостазу. Показания для госпитализации в стационар на данном этапе связаны только с необходимостью проведения хирургических методов тромбопрофилактики (отделение сосудистой хирургии). При выявленном врожденном или приобретенном дефиците антитромбина III наряду с применением НМГ в течение всей беременности необходимо перед родоразрешением использовать концентрат антитромбина III для поддержа

ния его уровня выше 80%.

В дальнейшем переоценка факторов риска и тактики тромбопрофилактики проводится при каждой явке в женскую консультацию или при госпитализации во время беременности.

ПОЛОЖЕНИЕ 13

На этапе родоразрешения.При любом методе родоразрешения используется эластическая компрессия нижних конечностей до выписки из стационара, а лучше и до 6 недель после родов .

ПОЛОЖЕНИЕ 14

Профилактические дозы НМГ отменяются за 12 ч до родоразрешения и могут быть возобновлены через 6-8 ч после родов при низком риске кровотечения.

Профилактические дозы нефракционированного гепарина могут быть отменены за 4 ч до родоразрешения при нормальном уровне АПТВ.

ПОЛОЖЕНИЕ 15

При оперативном родоразрешении в настоящее время в 70-90% случаев применяется регионарная анестезия (эпидуральная, спинальная, комбинированная спинально-эпидуральная) и для профилактики такого серьезного осложнения, как эпидуральная гематома необходимо тщательно соблюдать временные интервалы между введением антикоагулянтов и выполнением регионарной анестезии и удалением катетера из эпидурального пространства (Приложение 10). Частота развития эпидуральной гематомы при эпидуральной анестезии -1:220000, при спинальной анестезии – 1:150000. Развитие эпидуральной гематомы связано с коагулопатией в т.ч. и с применением антикоагулянтов в 60-80% случаев.Образование гематом после удаления катетера наблюдается в 30-60% случаев.

ПОЛОЖЕНИЕ 16

Согласнорекомендациям 9thed: AmericanCollegeofChestPhysicians, 2012 при отсутствии факторов риска нет необходимости в проведении фармакологической тромбопрофилактикипосле операции кесарева сечения, достаточно ограничиться ранней мобилизацией пациенток (уровень рекомендации 1В)

ПОЛОЖЕНИЕ 17

В послеродовом периоде. Нельзя прерывать тромбопрофилактику в послеродовом периоде поскольку первые 6 недель после родов риск тромбоза выше в 20-80 раз, а в первую неделю – в 100 раз по сравнению с беременностью. Оценка венозных тромбоэмболических осложнений и тактика тромбопрофилактикив послеродовом периоде представлены в Приложениях2,3,4,5,9.

ПОЛОЖЕНИЕ 18

Антагонисты витамина К (варфарин) безопасны в послеродовом периоде у кормящих матерей и при необходимости могут быть назначены уже с первых суток после родоразрешения. Схема приема варфарина после родов указана в Приложении 9.

Руководство 9thed: AmericanCollegeofChestPhysicians, 2012 не рекомендует использовать кормящим матерям прямые ингибиторы тромбина (дибигатран) и ингибиторы Ха фактора (ривароксабан, апиксабан)

ПОЛОЖЕНИЕ 19

Независимо от метода родоразрешения пациентка должна быть активизирована как можно раньше – через несколько часов после родов или операции. В случае невозможности ранней мобилизации (продленная ИВЛ) для тромбопрофилактики используется перемежающаяся компрессия нижних конечностей на весь период иммобилизации. Данная методика противопоказана только в остром периоде тромбоза глубоких вен.