Психодинамическое объяснение

Как мы отмечали в главе 1, психоаналитическая теория Фрейда началась с его попыток объяснить истерические симптомы. В свое время он был одним из очень немногих врачей, которые относились к пациентам с такими симптомами серьезно, как к настоящим больным. После того как он некоторое время изучал гипноз в Париже, Фрейд заинтересовался работами старшего и более опытного врача, Джозефа Брейера (Josef Breuer, 1842-1925). Брейер успешно применял гипноз для лечения женщины, которую он называл Анна О., страдавшей истерической глухотой, а также дезорганизацией речи и параличом. Критики до сих пор задаются вопросом, действительно ли недомогания Анны были чисто истерическими и в самом ли деле лечение по методу Брейера помогло ей так кардинально, как он утверждает (Ellenberger, 1972). Однако на основе этого и других подобных случаев Фрейд пришел к выводу, что истерические расстройства представляют собой конверсию (превращение) внутренних неосознанных эмоциональных конфликтов в истерические симптомы.

Видя, что большинство его пациентов, страдающих истерическими расстройствами, — женщины, Фрейд предположил, что семена таких расстройств засеваются во время фаллической стадии сексуального развития девочки (от 3 до 5 лет). В этот период, считал он, каждая девочка вырабатывает в своей душе комплекс желаний, названный им комплексом Электры: девочка испытывает сильные сексуально окрашенные чувства по отношению к своему отцу и в то же время сознает, что она должна бороться с матерью за его любовь. Поскольку мать наделена силой и агрессия к ней является культурным табу, девочка подавляет сексуальные чувства и отказывается от своих ранних желаний, направленных на отца.

Фрейд полагал, что если родители маленькой девочки чересчур сильно реагируют на проявления ее сексуальных чувств, комплекс Электры может остаться неразрешенным, и такая девочка всю жизнь будет испытывать тревогу. Всякий раз, когда какие-либо события разбудят в ней сексуальные чувства, она будет испытывать потребность спрятать их как от себя, так и от остальных. Фрейд делал вывод, что некоторые женщины прячут свои сексуальные чувства, бессознательно преобразуя их в физиологические симптомы.

Большинство из современных психодинамических теоретиков не во всем согласны с объяснением истерических расстройств, предложенным Фрейдом, в особенности с тем его положением, что корни всех подобных расстройств можно найти в неразрешенном комплексе Электры (Hess, 1995; Scott, 1995). Однако они продолжают считать, что у пациентов, страдающих такими расстройствами, в бессознательном есть неразрешенные конфликты, производящие тревогу, и что люди преобразуют эту тревогу в «более приемлемые» физиологические симптомы.

<«Когда на сердце легко, и тело здорово.» — Китайская пословица>

Теоретики психодинамического направления полагают, что при образовании истерических соматоформных расстройств работают два механизма — первичная выгода и вторичная выгода (Golbash, 1987). Люди получают первичную выгоду в связи с тем, что их истерические симптомы удерживают внутренний конфликт вдали от сознания. Например, если человек испытывает неосознанный страх перед выражением гнева, то во время спора у него может внезапно отняться рука, что не позволит его гневной реакции достичь сознания. Вторичную выгоду из своих истерических симптомов люди извлекают за счет того, что эти симптомы помогают им избежать участия в неприятной для них деятельности или позволяют почувствовать доброе отношение со стороны других людей. Когда, например, паралич, вызванный конверсией, делает для солдата невозможным участие в бою, или слепота, вызванная той же причиной, предотвращает разрыв отношений, действует вторичная выгода. Оба типа выгод играют свою роль в закреплении симптомов конверсии.

Первичная выгода — согласно психодинамической теории, выгода, состоящая в том, что истерические симптомы не допускают внутренний конфликт до сознания.

Вторичная выгода — согласно психодинамической теории, выгода, состоящая в том, что истерические симптомы дают человеку возможность чувствовать доброе отношение со стороны других или избежать неприятной деятельности.

Бихевиористское объяснение

Теоретики-бихевиористы предполагают, что физиологические симптомы, связанные с истерическими расстройствами, приносят больному какие-то вознаграждения. Возможно, симптомы дают человеку возможность избежать неприятной ситуации на работе или отказаться от неприятных взаимоотношений, или же они привлекают к человеку внимание окружающих (Whitehead et al., 1994; Ullmann & Krasner, 1975).

<Настоящая Анна О. Историки считают, что прототипом знаменитой пациентки Брейера «Анны 0.», истерические симптомы которой, по его словам, были полностью излечены с помощью гипноза, была богатая жительница Вены Берта Паппенхейм (Berta Pappenheim) (Ellenberger, 1972).>

В качестве реакции на такие вознаграждения больной учится проявлять свои симптомы снова и снова. Бихевиористы также придерживаются мнения, что люди, хорошо знакомые с какой-либо болезнью, лучше подготовлены к тому, чтобы усвоить себе ее симптомы (Garralda, 1996). Действительно, исследования подтверждают, что многие из истерических больных впервые начали ощущать свои симптомы после того, как они сами или кто-то из их близких родственников или друзей переболел настоящей органической болезнью подобного типа (Livingston, Witt, & Smith, 1995).

Бихевиористский акцент на положительных подкреплениях (вознаграждениях) похож на психодинамическую идею вторичных выгод. Ключевое различие состоит в том, что психодинамическая теория рассматривает такие выгоды как действительно вторичные, то есть под ними понимаются вознаграждения, которые появляются только после того, как бессознательный конфликт вызывает расстройство. Бихевиористы же считают вознаграждения основной причиной развития болезни.

Как и психодинамическое объяснение, бихевиористский взгляд на истерические расстройства плохо подтверждается эмпирическими исследованиями. Даже клинические отчеты только иногда подтверждают эти положения. Во многих случаях создается впечатление, что боль и душевные страдания, сопутствующие расстройству, перевешивают любые вознаграждения, которые могут принести с собой симптомы.

Когнитивное объяснение

Некоторые теоретики считают, что истерические расстройства — это форма общения: с их помощью люди выражают эмоции, которые они не могут выразить иным способом (Lipowski, 1987). Как и их коллеги, принадлежащие к психодинамическому направлению, эти ученые придерживаются точки зрения, что эмоции пациентов с истерическими расстройствами конвертируются в физиологические симптомы. Однако они полагают, что цель этой конверсии — не защититься от чувства тревоги, а сообщить о причиняющих страдания эмоциях: гневе, страхе, депрессии, чувстве вины, ревности, — на «языке физиологии», который знаком пациенту и поэтому удобен для него (Fry, 1993; Barsky & Klerman, 1983).

Согласно этому взгляду, все люди, которым сложно осознать или выразить свои эмоции, являются кандидатами в больные истерическими расстройствами, особенно если они испытывают трудности в отношениях с другими. То же можно сказать и о тех, кто «хорошо знает» язык физиологических симптомов, имея опыт настоящих физиологических проблем, либо собственных, либо у своих родственников или друзей. Поскольку дети менее способны выражать свои эмоции словами, они особенно склонны использовать физиологические симптомы как форму общения (Garralda, 1996). Однако, как и другие объяснения, данный когнитивный подход не прошел достаточной проверки и слабо подкреплен результатами исследований.