Формула:\books\surgery\formuls.Cdr №9

площадь ожоговой поверхности (%) x масса тела (кг) x 3 мл р-ра электролитов

гл. 22 IV А 5 б (1) (в)(в)Половину данного объёма вводят в первые 8 ч, оставшуюся распределяют на последующие 16 ч. Объём и скорость введения варьирует в зависимости от показателей ЦВД и диуреза.

гл. 22 IV А 5 б (1) (г)(г)Оптимальный диурез— 50 мл/час у взрослых, 1 мл/кг массы тела/ч у детей. Уретральный катетер вводят для поддержания адекватного оттока мочи и мониторинга показателей диуреза.

гл. 22 IV А 5 б (1) (д)(д) Растворы электролитов вводят в объёме, поддерживающем концентрацию натрия сыворотки в пределах 140 мэкв/л (приблизительно 4–5 л физиологического р-ра пациенту массой 70 кг с ожоговой поверхностью 50%).

гл. 22 IV А 5 б (1) (е)(е) Коллоиды вводят из расчёта: 0,3–0,5 мл плазмы/кг массы тела/% площади ожога.

гл. 22 IV А 5 б (2)(2)Площадь ожоговой поверхности обычно определяют по "правилу девяток" или накрывая поверхность ожога ладонью (площадь ладони примерно равна 1% площади поверхности тела).

гл. 22 IV А 66.Уход за ожоговыми больными

гл. 22 IV А 6 аа.Местная гипотермия для снижения болевого синдрома показана пострадавшим с ожогами II степени площадью менее 10% поверхности. При большей площади гипотермия недопустима из-за опасности резкого снижения температуры тела.

гл. 22 IV А 6 бб.Контрольное измерение температуры тела обязательно, особенно у детей. Потери тепла с испарением у детей значительно больше, что приводит к быстрому развитию гипотермии.

гл. 22 IV А 6 вв.Защита обожжённой поверхностипутём укрывания её стерильными льняными салфетками.

гл. 22 IV А 6 гг.Местная обработка антисептическими растворами,антибактериальными препаратами.

гл. 22 IV А 6 дд.Санация,удаление некротических тканейвыполняются в специализированных ожоговых центрах, после выведения больного из состояния ожогового шока.Срочная некротомия(рассечение некротических струпов) показана при опоясывающих ожогах конечностей,вызывающих нарушение кровообращения,при опоясывающих ожогах шеи и туловища, способствующих развитию респираторных расстройств.

гл. 22 IV А 77.Другие рекомендациипо оказанию лечебной помощи ожоговым пациентам.

гл. 22 IV А 7 аа.Введение назогастрального зонда показано всем пострадавшим с тошнотЏй и рвотой и большинству пациентов с площадью ожоговой поверхности более 25%.

гл. 22 IV А 7 бб.Анестезия:внутривенное дробное введение небольших доз наркотических анальгетиков.

гл. 22 IV А 7 вв.На ранних сроках лечения антибиотики не показаны.

гл. 22 IV А 7 гг.Профилактика столбняка по общепринятой методике (см. также главу2 II Ж 6).

гл. 22 IV ББ.Химические ожоги

гл. 22 IV Б аа. Ожоги щёлочью глубже и серьезнее, чем ожоги кислотой.

гл. 22 IV Б бб. Химические вещества удаляют с поверхности тела с помощью нейтральных растворов.

гл. 22 IV Б б (1)(1) Эффективно немедленное смывание химических веществ струёй воды.

гл. 22 IV Б б (2)(2) При ожоге глаз их тщательно промывают в течение 8 ч.

гл. 22 IV ВВ.Поражение электрическим током вызывает как общие функциональные нарушения в деятельности организма (электротравма), так и местные (электроожоги).

гл. 22 IV В 11. Общие сведения

гл. 22 IV В 1 аа.Лёгкие поражения электрическим током часто встречаются в быту. Тяжёлые поражения (нередко со смертельным исходом) наблюдают при нарушениях техники безопасности или авариях в электросиловых установках, обрывах и падении опор линий электропередач, ударе молнии.

гл. 22 IV В 1 бб.Тяжесть и исход поражениязависят:

гл. 22 IV В 1 б (1)(1) от силы и характера тока:

гл. 22 IV В 1 б (1) (а)(а)постоянный ток напряжением до 50 В не вызывает смертельных поражений; при воздействии тока 220–380 В частота смертельно опасных поражений составляет 25%, при 1000 В — до 50%, при 3000 В — до 95%;

гл. 22 IV В 1 б (1) (б)(б) переменный ток напряжением 220–380 В и частотой 50 Гц более опасен, чем постоянный;

гл. 22 IV В 1 б (1) (в)(в) частота переменного токаоказывает большое влияние на поражающие свойства тока (так, переменный ток высокого напряжения (1500 В), большой силы (2 А) и высокой частоты (более 10000 Гц) безопасен и используется в лечебных целях).

гл. 22 IV В 1 б (2)(2) длительности его воздействия;

гл. 22 IV В 1 б (3)(3) сопротивления кожи пострадавшего:

гл. 22 IV В 1 б (3) (а)(а) электропроводность кожи определяется её влажностью, толщиной, целостностью;

гл. 22 IV В 1 б (3) (б)(б) сухая кожа не повреждается током напряжением до 80 В;

гл. 22 IV В 1 б (3) (в)(в) при напряжении более 500 В величина сопротивления кожи не имеет значения, поскольку в месте контакта происходит "пробой" кожи;

гл. 22 IV В 1 б (4)(4) пути прохождения электрического тока в организме (петля тока) — наибольшую опасность представляют петли тока, проходящие через голову и грудь (рука — рука, левая рука или обе руки — ноги, голова — руки, голова — ноги);

гл. 22 IV В 1 б (5)(5) общего состояния организма (алкогольное опьянение, утомление, возраст);

гл. 22 IV В 1 б (6)(6) сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистой и нервной систем;

гл. 22 IV В 1 б (7)(7) метеорологических факторов.

гл. 22 IV В 1 вв.Воздействие электрическим током высокого напряжения(около 1000 В) вызывает значительные повреждения мягких тканей (глубокие ожоги и некроз); воздействиеэлектрическим током низкого напряжения(от домашних электророзеток) обычно не вызывает ожогов, но может стать причиной асистолии и апноэ.

гл. 22 IV В 1 гг.К летальным исходам чаще всего приводят фибрилляция желудочков сердца, угнетение жизненно важных центров продолговатого мозга, тетанический спазм дыхательной мускулатуры.

гл. 22 IV В 22.Электротравма

Клиническая картина поражений электрическим током очень вариабельна, от полного отсутствия повреждений до смертельного исхода. В тяжёлых случаях наблюдают различные нарушения деятельности сердца, спазм дыхательной мускулатуры и мышц гортани, тонические судороги, потерю сознания, бледность кожных покровов или цианоз, в области контакта — ожоги.

гл. 22 IV В 2 (1)(1) Нарушения лёгочного газообменачаще всего вызваны тетаническим спазмом дыхательной мускулатуры и голосовых связок, несколько реже — поражением дыхательного центра. При длительном воздействии электрического тока возможны разрывы лёгочных сосудов. Во многих случаях нарушения вентиляции возникают вторично.

гл. 22 IV В 2 (2)(2) Сердечно-сосудистая система

гл. 22 IV В 2 (2) (а)(а) Прохождение петли тока через грудную клетку вызывает различные нарушения сердечной деятельности: от появления экстрасистол до фибрилляции желудочков.

гл. 22 IV В 2 (2) (б)(б) Нередко в остром периоде возникает распространённый спазм сосудов, что сопровождается резким похолоданием и цианозом кожных покровов. Разница между периферической и базальной (ректальной) температурой тела может достигать 10–12 °С.

гл. 22 IV В 2 (2) (в)(в)Инфаркт миокарда может развиться как непосредственно после электротравмы, так и в более позднем периоде. В связи с этим необходим длительный мониторинг сердечной деятельности у всех пострадавших.

гл. 22 IV В 2 (3)(3)Центральная нервная система

гл. 22 IV В 2 (3) (а)(а) Потеря сознания возникает примерно в 80% случаев.

гл. 22 IV В 2 (3) (б)(б) Если петля электрического тока проходит через голову пострадавшего, происходит резкое угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров. В этих случаях наблюдают состояние так называемой электрической летаргии или "мнимой смерти".

гл. 22 IV В 2 (4)(4)Олигурия и ацидоз

гл. 22 IV В 2 (4) (а)(а) Диурез поддерживают на высоких величинах — как минимум 100 мл/час у взрослых. Введение маннитола обычно необходимо для поддержания данного уровня и обязательно при наличии миоглобинурии.

гл. 22 IV В 2 (4) (б)(б) Измеряют рН крови, при необходимости в/в вводят бикарбонат по 50 мэкв каждые полчаса до достижения нормальных величин рН.

гл. 22 IV В 2 (5)(5) Поперечный миелит и катаракта — поздние осложнения.

гл. 22 IV В 33.Ожоги электричеством глубже и тяжелее, чем можно предположить, судя по ожоговой поверхности.

гл. 22 IV В 3 аа.Повреждение мышц и мягких тканей. Электрическая энергия, преобразуясь в тепловую, проходит через тело по пути наименьшего сопротивления (например, кровеносные сосуды и нервы). Так, мышцы, прилежащие к кости, получают наибольшие повреждения, т.к. последняя обладает высоким сопротивлением и образуется большое количество тепла.

гл. 22 IV В 3 а (1)(1) Степень повреждения мышц значительно недооценивают при определении только поверхности ожога (объём инфузионной терапии должен быть на 50% больше, чем при термических ожогах).

гл. 22 IV В 3 а (1) (а)(а) Характерен тёмный отёк тканей.

гл. 22 IV В 3 а (1) (б)(б) Необходимо выполнение ранней санации, некротомии, фасциотомии и повторного обследования.

гл. 22 IV В 3 а (2)(2)Повреждения мягких тканей значительны при ожогах электричеством высокого напряжения (около 1000 В); ожоги электричеством низкого напряжения (от домашних розеток) оказывают меньшие повреждения, но могут стать причиной асистолии и апноэ.

гл. 22 IV В 3 бб.Ожоговая поверхность образуется в местах входа и выхода тока. Обследуют такие характерные точки выхода тока как кожа головы, ступни, промежность.

гл. 22 IV ГГ.Поражения холодом.Влияние холода на организм может проявляться в виде местного отморожения частей тела и общего переохлаждения. Развитию поражений холодом способствуют высокая влажность воздуха и скорость ветра, тесная одежда и обувь, общее состояние организма (кровопотеря, общие заболевания, алкогольное опьянение); их выраженность прямо связана с длительностью пребывания пострадавшего в условиях низких температур.

гл. 22 IV Г 11.Общее переохлаждение(замерзание)происходит при длительном воздействии низкой температуры окружающей среды, что ведёт к срыву компенсаторных реакций организма с последующим угнетением функций ЦНС, органов дыхания и сердечно-сосудистой системы.

гл. 22 IV Г 1 аа.Смертельное переохлаждение при 0 °С развивается за 10–12 ч, проведённых без движения, в воде при той же температуре — за 30 мин.

гл. 22 IV Г 1 бб.Степени общего переохлаждения

гл. 22 IV Г 1 б (1)(1) I степень(адинамическая).Ректальная температура 35–33 °С. Озноб, заторможённость; кожные покровы бледные, гусиная кожа; брадикардия. Дыхание нормальное.

гл. 22 IV Г 1 б (2)(2) II степень (ступорозная).Ректальная температура 32 °С. Ступор, адинамия, озноб; кожные покровы холодные, бледные, акроцианоз. Пульс слабый, 50–30/мин; АД понижено; дыхание поверхностное, редкое (8–10/мин).

гл. 22 IV Г 1 б (3)(3) III степень (судорожная).Ректальная температура около 30 °С. Пострадавший без сознания, рвота, судороги, мышечная ригидность (окоченение), тризм жевательной мускулатуры. Зрачки сужены. Пульс на периферических артериях и АД не определяются, сердечные тоны глухие, ЧСС — менее 30/мин. Дыхание редкое (до 4/мин) типа Чейна-Стокса. При ректальной температуре менее 23 °С шансы спасти пострадавшего очень малы.

гл. 22 IV Г 1 вв.Осложнения

гл. 22 IV Г 1 в (1)(1) Наиболее грозное осложнение, развивающееся в короткие сроки — отёк головного мозга.

гл. 22 IV Г 1 в (2)(2) Отёк лёгких.

гл. 22 IV Г 1 в (3)(3) Острая почечная недостаточность.

гл. 22 IV Г 1 в (4)(4) На более поздних сроках — абсцедирующие пневмонии.

гл. 22 IV Г 1 в (5)(5) Общее переохлаждение обычно сочетается с отморожениямиразличной степени тяжести.

гл. 22 IV Г 1 гг.Лечение

гл. 22 IV Г 1 г (1)(1) Первая помощь

гл. 22 IV Г 1 г (1) (а)(а) Защита от дальнейшего воздействия холода.

гл. 22 IV Г 1 г (1) (б)(б) ИВЛ (III степень общего переохлаждения). При выраженной ригидности мышц не следует проводить непрямой массаж сердца и запрокидывать голову пострадавшего назад.

гл. 22 IV Г 1 г (1) (в)(в) Вводят сосудорасширяющие препараты, при судорогах — седуксен, оксибутират натрия (с осторожностью), 40% р-р глюкозы 20–40 мл. Применение аналептиков и алкоголя строго противопоказано.

гл. 22 IV Г 1 г (2)(2) Активное внешнее согревание.Пострадавшего погружают в ванну с тёплой водой (28 °С). Повышать температуру тела следует постепенно (на 0,5–2 °С в час); оптимально, если ректальная температура повысится до 34 °С. Иногда это вызывает парадоксальный ацидоз, гиперкалиемию и снижение температуры тела (возврат крови с периферии в магистральные сосуды), поэтому данный способ применяют только при лечении молодых и соматически здоровых людей под постоянным наблюдением врача.

гл. 22 IV Г 1 г (3)(3) Активное внутреннее согревание тела

гл. 22 IV Г 1 г (3) (а)(а) Ингаляции подогретого (42 °С) кислорода.

гл. 22 IV Г 1 г (3) (б)(б) Инфузионные растворы подогревают и вводят только в периферические вены.

гл. 22 IV Г 1 г (3) (в)(в) При переохлаждениях III степени промывают желудок и мочевой пузырь, проводят перитонеальный лаваж подогретыми растворами.

гл. 22 IV Г 1 г (4)(4) Инфузионная терапиянаправлена на борьбу с ацидозом, гипогликемией, улучшение микроциркуляции.

гл. 22 IV Г 1 г (5)(5) Симптоматическая терапия и борьба с осложнениями

гл. 22 IV Г 22.Отморожения. В патогенезе отморожения ведущая роль принадлежит сосудистым расстройствам (длительный микрососудистый спазм и тромбоз) и нарушениям иннервации.

гл. 22 IV Г 2 аа.Чаще поражаются нижние конечности. Несколько реже — выступающие части головы (нос, уши) и дистальные отделы рук.

гл. 22 IV Г 2 бб.При отморожениях выделяют две фазы(периода) развития:

гл. 22 IV Г 2 б (1)(1) Скрытый(дореактивный)период.Клинические проявления слабо выражены. Отмечают потерю чувствительности, побледнение или цианоз, иногда уплотнение тканей поражённого участка. Степень отморожения точно установить невозможно.

гл. 22 IV Г 2 б (2)(2) Второй (реактивный) период.Появляются признаки воспаления (отёк, боль, застойная гиперемия) и некроза в зоне отморожения.Точный диагноз обычно устанавливают на 2–3 день от момента поражения холодом.

гл. 22 IV Г 2 вв.По глубине поражения отморожения подразделяют на следующие степени.

гл. 22 IV Г 2 в (1)(1) I степень.Кожные покровы бледные (иногда цианотичны), отёчные. Боли, зуд, парестезии, ломЏта в суставах поражённой области самостоятельно исчезают через 5–7 дней. Позднее наблюдают повышенную чувствительность к холоду поражённых участков.

гл. 22 IV Г 2 в (2)(2) IIстепень.На гиперемированной или синюшной коже возникают пузыри с серозным экссудатом (некроз эпидермиса до базального слоя), не оставляющие после себя рубцов и грануляций. Заживление обычно продолжается 2–3 недели.

гл. 22 IV Г 2 в (3)(3) IIIстепень.В начале реактивного периода появляются пузыри с геморрагическим экссудатом. Позднее возникают явления некроза кожи и подкожной клетчатки. Кожные покровы становятся тёмно-красными, в дальнейшем образуется струп чёрного цвета. Болевая чувствительность отсутствует. После отторжения некротизированных участков остаются грануляции и рубцы. Заживление ран продолжается 1–3 месяца.

гл. 22 IV Г 2 в (4)(4) IV степень.Некроз всех слоёв кожи, подлежащих мягких тканей, кости. Кожа синюшного цвета, иногда появляются небольшие пузыри с геморрагическим экссудатом. Болевая чувствительность и капиллярное кровотечение отсутствуют. Отторжение некротизированных участков затягивается на несколько месяцев и обычно осложняется влажной гангреной и другими гнойными осложнениями (флегмоны, тендовагиниты, остеомиелиты), иногда происходит мумификация тканей. Процесс заканчивается образованием культи.

гл. 22 IV Г 2 гг.Осложнения

гл. 22 IV Г 2 г (1)(1) При обширных поражениях нескольких сегментов конечности часто возникает выраженная интоксикация организма продуктами распада тканей. Возможны эндотоксиновый шоки ОПН.

гл. 22 IV Г 2 г (2)(2) Вторичные гнойные осложнения (флегмоны, остеомиелиты) и специфические инфекции (столбняк, анаэробная инфекция).

гл. 22 IV Г 2 г (3)(3) Сепсис.

гл. 22 IV Г 2 дд.Лечение

гл. 22 IV Г 2 д (1)(1) Первая помощь

гл. 22 IV Г 2 д (1) (а)(а) Пострадавшего необходимо доставить в тёплое помещение, сменить влажное бельё и обувь, дать горячее питьё.

гл. 22 IV Г 2 д (1) (б)(б) На поражённый участок накладывается теплоизолирующая повязка.

гл. 22 IV Г 2 д (1) (в)(в) Растирание мягкой тканью или рукой области отморожения. Применение для этих целей снега недопустимо.

гл. 22 IV Г 2 д (1) (г)(г) Согревание отмороженной конечности в тёплой воде (не выше 40 °С) в течение 30 мин.

гл. 22 IV Г 2 д (2)(2) Инфузионная и лекарственная терапия

гл. 22 IV Г 2 д (2) (а)(а) Один из наиболее эффективных методов лечения — введение на максимально ранних сроках в артерию поражённой конечности следующей смеси: 10 мл 2,4% р-ра эуфиллина, 10–20 мл 0,25% р-ра новокаина в сочетании с 1% р-ром никотиновой кислоты (1 мл) и/или спазмолитиками (но-шпа, баралгин). Возможны повторные курсы в течение 2–3 дней.

гл. 22 IV Г 2 д (2) (б)(б) Введение средств, улучшающих микроциркуляцию: реополиглюкин, гепарин, 0,25% р-р новокаина.

гл. 22 IV Г 2 д (2) (в)(в) Дезинтоксикационная терапия: гемодез, 5–10% р-р глюкозы.

гл. 22 IV Г 2 д (2) (г)(г) Для лечения осложнений и их профилактики назначают антибиотики.

гл. 22 IV Г 2 д (2) (д)(д) При глубоких отморожениях производят футлярную блокаду конечности 0,25% р-ром новокаина.

гл. 22 IV Г 2 д (2) (е)(е) Симптоматическая терапия (антигистаминные, седативные средства, анальгетики).

гл. 22 IV Г 2 д (3)(3) Хирургическое лечение

гл. 22 IV Г 2 д (3) (а)(а) Пузыри вскрывают и удаляют только при их нагноении.

гл. 22 IV Г 2 д (3) (б)(б) При поражении больших сегментов конечности для предупреждения отёка и влажной гангрены на 4–5 день после отморожения показана некротомия— рассечение мягких тканей в пределах некроза. Позднее производят ампутацию конечности или её сегмента в пределах зоны некроза в ближайшем суставе (после появления зоны демаркации).

гл. 22 IV Г 2 д (3) (в)(в) Экстренные ампутациипоказаны при выявленных тотальных поражениях крупных сегментов или всей конечности.

гл. 22 IV ДД.Поражения ионизирующим излучениемдля хирургов представляют интерес в контексте трансплантации красного костного мозга и подробно рассматриваются в соответствующих учебниках и руководствах.

Часть VIII

· МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Просмотр в режиме “Без скрытого текста”—

ЧТЕНИЕ by ЭГ —

ЧТЕНИЕ с распечатки —