Стол N 15. Арнайы диета қажет етпейтін аурулар кезінде.
Химиялық құрамы және энергиялық құндылығы (бір күндік рацион):
- ақуыз — 90-95 г
- майлар — 100-105 г
- көмірсу — 400 г
- энергиялық құндылығы — 2800-2900 ккал
Ұсынылатын және тиым салынатын тағамдар мен өнімдер: майлы тағамдар мен құс еті және малдың ішкі майы, бұрыштан басқа барлық тағамдар мен өнімдер пайдалануға болады.
Гастрит (грекше: gаster — асқазан) — асқазанның кілегейлі қабықшасының қабынуы. Ол жедел және созылмалы ағымды болады.
Этиологиясы мен патогенезі.Жедел гастрит асқазанныњ кілегейлі қабықшасына ерекше тітіркендіргіштер әсер еткенде дамиды. Ондай тітіркендіргіштер қатарына шамадан артық ішілген ас, ќорытылуы қиын, суық немесе тым ыстық тағамдар, алкогольді ішімдіктер, салицилаттар, сульфаниламидтер, кортикостероидтар, биомицин, дигиталис сияќты дєрі-дәрмектер, бірќатар кәсіптік зиянды химиялық заттар жатады. Микробтар (стафилококк, сальмонела) мен олардың токсиндерінің, заталмасу процесі өзгергенде түзілетін өнімдердің рµлі де айтарлықтай. Кейде алкоголь, сапасы нашар тағамдар сияқты кеселді себептер асқазанның кілегейлі қабыќшасына тікелей әсер етіп, экзогендік гастрит дамытса, енді бірде зиянды әсер тамырлар мен нерв және гуморальдыќ жүйелер, иммундық механизмдер арқылы, яѓни жанама жолмен жүзеге асып, эндогендік гастрит туындайды. Көбіне эндогендік гастриттер тобының инфекциялық гематогенді, уремиялық элиминациялы, аллергиялық және іркілулік түрлері байқалады.
Аутоиммунды гастриттіњдаму барысында париетальдыќ клеткаларға қарсы бағытталѓан антиденелер түзіліп, асқазанның қоршағыш клеткалы түбі басымыраќ зақымдалады, сол себепті фундалдық (түптік) гастрит дамиды. Ќан плазмасында гастрин көбейеді (гастринемия). Қоршаѓыш (обкладочные) клеткалар зақымдалып, хлорлы сутек (т±з) қышқылы аз түзіледі. Гастрит бейиммунды болса, париетал клеткаларға қарсы бағытталған антиденелер түзілмейді, сондықтан асқазанның түбі де зақымдала қоймайды. Негізінен ағзаныњ антральдыќ бөлімі зақымдалып, антральдыќ гастрит орын алады. Гастринемия байқалмайды, хлорлы сутек ќышқылының мөлшері шамалы ғана кемиді. Гастриттіњ В түрініњ бірі — рефлюкс-гастрит (гастриттің С түрі). Гастриттің В түрі гастриттің А түрінен 4 есе жиі байќалады.
Процестің топографиясына қарай, созылмалы гастрит — антралдыќ, фундалдық және пангастрит деп жіктеледі.
Патологиялық анатомиясы. Созылмалы беткейлік гастрит кезінде үстіңгі (ш±ңқырлыќ) эпителий дистрофияға шалдыѓады. Бір жердің эпителиі аласарып, текше пішінді эпителийге айналып, секрет азайса, басќа жерлерде призма пішінді эпителий қалыптасып, секрет тым көбейеді. Ќосымша клеткалар бездердің мойнынан ортаңғы бөліміне ауысып, париеталдыќ клеткалар гистаминмен әсер еткеннің µзінде секретті көп бөле қоймайды, негізгі клеткалар да пепсиногенді аз түзеді. Кілегейлі қабыќшаның µзіндік қабаты сусіңділеніп, оѓан лимфоциттер, плазмоциттер, бірен-саран нейтрофилдер жиналады.
Созылмалы атрофиялыќ гастритте байќалатын негізгі жаңа сапалы өзгеріс — кілегейлі қабықша мен бездер семіп, склероз өрістеуі. Кілегейлі қабықша ж±қарып, бездер азаяды. Семген бездердіњ орнын дәнекер ткань жайлайды. Зақымдалмаған бездер топтасып, олардың µзектері кеңейеді, клеткаларды бір-бірінен ажырату қиындайды. Бездерді мукоидты өзгеріс шалып, пепсин мен хлорлы сутек қышқылы д±рыс түзілмейді. Кілегейлі қабықшаѓа лимфоциттер, плазмоциттер, бірен-саран нейтрофилдер сіңеді. Кейін кілегейлі ќабықшаның үстіндегі жеке бездегі эшителий метаплазияланып, қалыпты қ±рылымынан таяды. Асқазанның қатпарлары өзгеріп, ішек бүрлеріне ±қсайтын болады. Қатпарлар жиекті эпителиоцитермен, бокалша тарізді клеткалармен және Пинет клеткаларымен астарланады. М±ндай өзгерістер беткейлік эпителийдіњ ішектєріздене метаплазиялануы немесе кілегейлік ќабыќшаныњ «энтеролизациялануы» деп аталады. Бездердің негізгі, қосымша және париетал клеткалары жойылып, қарын қалтқысына (руlorus) тән текше клеткалар пайда болып, псевдопилорустыќ (жалғанќалтқылық) бездер қалыптасады. Метаплазияға дисплазия қосарланып, оның айқындығы әртүрлі болады. Кілегейлі қабықша шамалап (орташа атрофиялы гастрит) немесе тым (айқын атрофиялы гастрит) µзгеруі мүмкін.
Гипертрофиялы гастриттің ерекше түрі — алып гипертрофиялы гастрит Менетрие ауруы); онда кілегейлі қабықша тым қалыңдап, "тас төселген"( көше сияқты кедір-б±дыр болады. Бездің эпителиі мен өздері көбейіп, кілегейлі қабықшаны лимфоциттер, эпителиоидтыќ клеткалар мен алып клеткалар жайлайды. Бездер мен интерстиций өзгерісінің арақатынасына жєне пролиферациялық процестің ќаркынына ќарай, б±л ауру безді, интерстицийлі жєне пролиферациялы варианттарѓа жіктеледі.
• Ойыќ жаралы ауру — негізгі клеткалыќ және морфологиялыќ бейнесі асќазан мен ±лтабардаѓы ќайталамалы ойыќ жара болып табылатын кезењді) созылмалы аѓымды сырќат. Б±л ауру ойыќ жараның(циклді ќалыптасќан жері мен патогенезініњ ерекшеліктеріне ќарай пилорус-дуоденум аймаѓын жєне асќазан денесініњ ойыќ жаралы ауруы деп жіктеледі. Дегенмен, аурудын б±л екі түрі бірге дамуы да мүмкін.
Асќазан мен ±лтабардың ойыќ жаралы ауруын бейнелейтін ойыќ жарадан басќа, µзге ағзалар ауруының бір көрінісі ғана болып табылатын симптомдыќ ойыќ жаралар тобы да бар. Б±л топќа эндокриндік сырќаттардан (паратиреоздыњ, тиреотоксикоздың, Эллисон — Золлингердің эндокриндік ойыќ жаралары), ќанайналымы жедел немесе созылмалы түрде б±зылѓанда (дисциркуляциялыќ ойыќ жаралар, сыртќы жєне ішкі уытты әсерден [уытты әсер (токсикалыќ) ойыќ жаралар] аллергиядан (аллергиялыќ ойыќ жаралар), спецификалы кабынудан (туберкулез, мерез ойыќ жаралары), асќазан мен ішекке жасалѓан операциядан кейін (операциядан кейінгі ойыќ жаралар) жєне дәрі-дәрмектердің єсерінєн (мысалы, кортикостероидтермен, ацетилсалицилат қышкылымен емдегенде байќалатын дәрі-дәрмектік ойыќ жаралар) ќалыптасатын ойыќ жаралар жатады.
Ойыќ жаралы ауру кењ таралып, кала т±рғындарында, єсіресе ер адамдар арасында жиі кездесетін сырќат. Ойыќ жара асқазанның денесінен гөрі пилорус-дуоденум аймаѓында жиірек қалыптасады. Ойыќ жаралы ауру — адамѓа ѓана тєн дерт. Оныњ басты себебі — стресті єсер, сондыќтан XX ѓасырда ойық жаралы аурумен сырќаттану дүние жүзініњ барлыќ елдерінде көбейді.
Эпидемиология. Язвенная болезнь — чисто человеческое страдание, в развитии которого основную роль играют стрессовые ситуации, чем объясняется рост заболеваемости язвенной болезнью в XX столетии во всех странах мира. Язвенная болезнь — это длительно текущее заболевание с частыми обострениями и рецидивами, с инвалидизацией и потерей трудоспособности больными. Учитывая, что в основном она характерна для людей молодого и среднего возраста, совершенно очевидной является социальная значимость проблемы язвенной болезни.
С начала изучения проблемы язвенной болезни существовало множество теорий ее этиологии. Впервые эта болезнь была описана Ж.Крювелье (1825—1835) во Франции, где кстати, язвенную болезнь называют болезяью Крювелье.
Патологиялық анатомиясы. Ойық жаралы аурудың морфологиялыќ негізі — созылмалы ќайталамалы ойыќ жара. Ойық жара өзінің қалыптасу барысында эрозия мен жедел ойыќ жара сатыларынан өтеді. Сондықтан эрозияны, жедел және созылмалы ойыќ жараларды ойыќ жаралы аурудыњ морфогенездік кезеңдері деп есептеуге әбден болады. Кезеңділік әсіресе асқазанның ойық жаралы ауруында айқын көрініс береді.
Эрозия деп тереңдігі кілегейлі қабыќшаның б±лшықетті табақшасынан аспайтын ақаулар аталады. Эрозия көбіне жедел аѓымды, кейде созылмалы болады. Ол кілегейлі қабықша беткейінің алдымен некрозға ±шырап, кейін ќан
қ±йылып, эпителийі түсіп қалған жерлерінде қалыптасады. Эрозияның түбінде т±з қышқылды гематин түзіліп, жиегіне лейкоциттер шоѓырланады.
Асқазанда,әдетте эрозия көптеп қалыптасып, жылдам эпителийленеді. Ал ойық жаралы ауру дамыѓан жаѓдайда эрозиялар жазылмайды; некроз кілегейлі қабыќшамен шектеліп қана қоймай, басқа да ќабаттарды қамтып, жедел пептикалыќ ойыќ жараѓа айналады. Олар дөңгелектеу немесе сопақтау пішінді болады. Жедел ойық жара өлекседен тазара келе, оның түбі б±лшықетті қабатпен немесе сірі қабықшамен шектелгені анықталады. Өлексеге араласќан гидрохлоридті гематин ойыќ жараның түбін көбінесе лайсаң сұр немесе қара түске бояйды. Кілегейлі қабықшаны терең жайлаѓан ақау воронка тәрізді болып, түбі жоѓарғы, кілегейлі қабықша жаққа, ал ±шы төмен, яѓни сірі қабықшаға баѓытталады.
Жедел ойыќ жара, әдетте, қарынның кіші иілімінде, антрум мен пилорус бөлімдерінде қалыптасады. Б±ның себебі аталған бөлімдердің қ±рылым-қызметтік ерекшеліктерінде. Кіші иілім "ас жолы" болып табылады, сондыќтан ол оңай жарақаттанады. Сонымен қатар, б±л бөлімнің кілегейлі кабыќшасының бездері бөліп шыѓаратын асқазан сөлі жоғары әсерлі, оның үстіне бұл жердің кілегей ќабықшасының ќатпарлары тыѓыздау, сондықтан жараның беті б±лшықетті қабат жиырылѓан кезде де жабылмайды. Аталған ерекшеліктердің әсерінен б±л жердің жедел ойыќ жарасының жазылуы қиын болады әрі ол созылмалы аѓымды ойыќ жараға ±ласуѓа бейім келеді. Осы себептерден созылмалы ойық жара да жедел аѓымды ойыќ жара сияќты асқазанның б±л бөлімдерінде, яѓни кіші иілімде, антрум мен пилорус бөлімдерінде жиі қалыптасып, кардиум мен субкардиум бөлімдерінде сирек кездеседі.
Созылмалы ойыќ жара көбінесе бір-бірден, анда-санда ғана бірнешеуден қалыптасады. Оныњ пішіні сопақтау немесе дөңгелек (ulcus rotundum), диаметрі бірнеше миллиметрден 5—6 см дейін. Жара асқазан қабаттарын түрлі тереңдікте қамтып, кейде қарынның сірі қабатына дейін жетеді. Түбі тегіс, кейде кедір-бүдыр. Жиектері сүйелденген, тыѓыз әрі буылтықтанып, көтеріңкі келеді (каллезді ойық жара, лат.: callus - с‰йел). Ойық жараныњ өңеш жақтаѓы жиегі ±ңғыланып, кілегейлі қабықша ол жақта ақауға қарай төніп т±рады да, пилорус жақтағы жиегі баспалдақ тәрізді сатылы болып, жайпақтау келеді. Өйткені жараның жиегін шектейтін асқазан қабаттарының (перистальтикалыќ) амплитудасы әр түрлі. Созылмалы ойыќ жараның көлденең кесіндісі ±шты жаѓы кесілген пирамидаға ±қсайды; б±л жағы өңешке баѓытталады. Жараныњ т±сындаѓы сірі қабықша қалыңдап, асќазан кейде бауырмен, ±йқы безімен, шарбымен, көлденең тоќ ішекпен бірігіп кетеді.
Асқазанның созылмалы ойық жарасының микробейнесіойыќ жаралы аурудың даму кезеңіне қарай әр түрлі. Ремиссия кезењінде ойыќ жараның жиегін тыртыќ басады. Жараныњ жиегіндегі кілегейлі қабықша, ќалыңдайды. Жараның түбіндегі б±лшыќет зақымдалып оның орнын дәнекер ткань жайлайды, үстін кейде эпителийдің ж±қа қабаты жабады. Дәнекер тканьнің арасында қалыњ іргелі тамырлар (артериялар, веналар) көп. Клеткалар көбейіп (эндоваскулит) немесе дәнекер ткань өсіп, тамырлардың саңылауы тарылады кейде мүлдем бітеледі. Нерв талшықтары мен ганглийлық клеткалар дистрофияѓа ±шырап, ыдырайды. Кейде тыртық тканінің арасында нерв талшыќтары көбейіп, ампутациялыќ невромаға ±қсайтын қ±рылымдар түзеді.
Ойық жаралы ауру асќынѓан кезде жараныњ түбі мен жиегінде аумақты фибриноидты некроз өрістейді. Өлексенің үстіне фибринді-іріњді немесе іріңді экссудат жиналады. Некрозды аймақтың жиегін к±рамында ж±қа іргелі тамырлар, эозинофилдер мен басқа да клеткалар көп грануляциялыќ ткань шектейді. Жараныњ асқынѓандығын экссудациялы-некроздық өзгерістермен қатар, саңылауына тромбылар түзіліп, іргесінде фибриноидтыќ процестер өрістеген тамырлар да, оныњ түбіндегі тыртыќтыќ (рубцовая) тканьніњ фибриноидты ісінуге ±шырауы да көрсетеді. Б±л процестер ойыќ жараның көлемін ±лѓайтып, асқазанның барлық қабатын зақымдап, өте қауіпті асқыну зардаптарын өрістетуі мүмкін. Асқыну кезеңі ремиссияѓа ±ласса (жара жазылса), қабыну процесі бәсеңдеп, некроз аймағын грануляциялыќ ткань жайлайды. Кейін ол ткань жуан талшыќты тыртыќтық тканьге айналады. Ойыќ жараның біразы эпителиймен жабылып, жазылуы да мүмкін. Тамырлардағы фибриноидты некроз бен эндоартериттің салдары ретінде тамырлардың іргесі шорланып, саңылауы бітеледі. Сөйтіп, ойық жараның асқыну кезеңі организмге жайлы аяќталса да, асқазанды тыртыќтыќ ткань жайлап, заталмасу процесі одан әрі б±зыла т‰седі. Сондыќан, егер ауру қайта асқына қалса, асқазанның өз ткані де, жаңадан өскен дәнекер ткань де оңай зақымдалып, тез бүлінеді.
¦лтабардың созылмалы ойық жарасыныц морфогенезі мен пато-морфологиялыќ бейнесі де асқазанның созылмалы ойық жарасындаѓыдай.
¦лтабардаѓы созылмалы ойыќ жараныњ басым көпшілігі ±лтабар буылтыѓының (луковица) алдыңғы немесе артќы іргесінде ќалыптасып (бульбустық ойыќ жара); 10%-ы буылтықтан төмендеу бөлімдерден орын тебеді (постбульбустық ойыќ жара). Ұлтабардың ойық жаралы ауруыныњ 1/4-інде жаралар көп болып, буылтықтың алдыңғы және артқы іргелерінде біріне-бірі қарама-қарсы жайғасады. Ондай ойық жаралар —"жанасқан жаралар" деп аталады.
Асқыну зардаптары. Ойыќ жаралы ауруға тән созылмалы ойық жараның зардаптары мына топтарға бөлінген [Самсонов В.А.,1975]: 1) ойыќ жаралы-деструкциялы (қан кету, тесілу, пенетрация); 2) ќабынулыќ (гастрит, дуоденит, перигастрит, перидуоденит); 3) ойыќ жаралы-тыртыќтыќ (асқазанның кіре беріс және шыға беріс бөліктерінің тарылуы, асқазаның деформациялануы, ұлтабар мен оныњ буылтыѓының тарылуы); 4) ойыќ жараныц малигнизациялануы (ойық жараныњ карциномаѓа ұласуы); 5) ќ±рамдас (комбинациялық) зардаптар.
Ойық жаралы аурудың ең қауіпті әрі жиі зардаптарыныњ бірі — қан кету. Ќан кетудің жиілігі ойық жараның асқазанда қалыптасқан орнына байланысты емес. Дегенмен, қан ±лтабар буылтығының артқы іргесіндегі ойық жарадан жиі ағады. Қан көбіне ойыќ жара асќынып, ондаѓы тамырлардың іргесі жегіленген кезде кетеді (аррозиялыќ ќан кету).
Тесілу (перфорация) де ойық жаралы ауру асқынѓан кезде байқалады. Көбіне асқазан қалтқысы мен ±лтабар буылтыѓының алдыңғы іргесіндегі ойық жаралар тесіледі. Тесілген жара перитонитке ±шыратады. Тесілген жердің төңірегінде алдымен фибринді қабыну дамып, кейін ол жан-жағына жайылып, фибринді-іріңді қабынуға айналады. Ол жерде бірікпелер болса, перитонит шектелуі де мүмкін. Перитониттің созылмалы түрі сирек байқалады. Ондай жағдайда асқазаннан шыққан заттар дәнекер тканьді қабықпен қоршалып, шарбыда бөгде заттыќ гранулела пайда болады. Кейде тесік бауырмен, шарбымен, ±йқы безі немесе тез қалыптасқан фибринді қабыршықпен жабылып ќалады (бүркелген тесік).
Пенетрация дегеніміз — ойық жараның асказанды немесе ұлтабарды тесіп, өзімен т±стас аѓзаѓа жайылуы. Єдетте, асқазанның немесе ±лтабар буылтығының артқы іргесіндегі ойық жара тесіліп, процесс көбіне кіші шарбыѓа, ±йқы безінің басы мен денесіне, бауыр-ұлтабараралыќ жалѓамѓа, ал кейде бауырѓа, тоқ ішектің көлденең бөлігіне, өт қабына жайылады. Асқазан ойық жарасы жайылған ағзаның біразы (мысалы ±йқы безі) жидіп кетеді.
Ойық жараның қабынуымен байланысты зардаптар тобына периульцероздық (ойық жара төңірегіндегі) гастрит пен дуоденит, перигастрит пен перидуоденит жатады. Бұл процестерден ойыќ жара мен оның төңірегіндегі аѓзалар арасында бірікпелер қалыптасады. Ойық жараның кейбіреуі флегмонамен асқынады.
Ойық жараның ауыр зардаптарының бірқатары асқазан қалтқысы тыртыќтанып тарылѓандыќтан дамиды. Қалтқысы тыртыќтанған асқазан көңейіп, ондағы ас ұзақ уаќыт жылжытылмай, науќас ќайта-ќайта қ±са береді, организмінде су мен хлоридтер азайып, хлоргидропениялыќ уремия (асқазандық тетания) байќалады. Кейде асқазанның ортаңѓы бөлігі тыртыќпен буналып, екі бөлінеді, пішіні қ±мды сағат тәрізді болады. Ал ұлтабар буылтыѓының артқы іргесінде жайғасқан жара тыртықтанған кезде ѓана тарылады, қалыпты сиқынан таяды.
Асқазандаѓы созылмалы ойыќ жараның 3—5%-ы малигнизацияланады, яѓни қатерлі ісікке айналады. ¦лтабардағы созылмалы ойыќ жара өте сирек қатерліленеді. Ойық жараныњ ќ±рмалас зардаптарының ең жиісі — тесіліп, қан кету және т±стас аѓзаѓа жайылуы (пенетрация).
АСҚАЗАН КАРЦИНОМАСЫ
Асќазан карциномасымен сырқаттану мен өлім-жітімнің жиілігі 1981 жылдан бастап, жалпы карциномалар арасында екінші орын алатын болды. Өйткені соңғы 50 жыл бойы дүние жүзі елдерінің көбінде асқазан карциномасымен сырқаттану азаюда. Б±л үрдіс КСРО-да байқалып, онда 1970—1980 жылдары ер адамдардың асқазан карциномасымен сырқаттануы 3,9%-ѓа, ал әйелдердің — 6,9%-ѓа кеміген-ді. Асқазан карциномасы жасы 40—70-тер арасындағы ер адамдарда жиірек кездеседі. Ол жалпы карциномадан болатын өлімжітімнің 25%-ын қамтиды.
Этиологиясы. Әртүрлі канцерогенді заттардың (бензпирен, метилхолантрен, холестерин, т.б.) әсерінен асқазанда карцинома дамитыны экспериментте дәлелденген. Эксперимент экзогендік канцерогендер асќазанда, әдетте, карциноманың "ішектік" (ішек эпителийі тәрізді) түрін қалыптастыратынын көрсетті. Ал карциноманың "диффузды" т‰рінің дамуы әр организмнің жеке генетикалық ерекшеліктерімен сабақтас. Асқазанда карциноманың дамуына ракалдылыќ процестердіњ (карциномаға жиі ұласатын сырқаттар) және ракалдылыќ өзгерістердіњ (кілегейлі ќабықшаның гистологиялық қ±рылымының "қалпынан таюының") ықпалы зор. Асқазанның ракалдылыќ процестеріне созылмалы атрофиялы гастрит, пернициоздыќ анемия (оѓан атрофиялы гастрит тән), асқазанныњ созылмалы ойыќ жарасы, асқазан аденомалары (аденомалы полиптері) мен Менетрие ауруы жатады. Ракалдылық процестің әрқайсының "қатерлілік потенциалы" әртүрлі, біраќ олардың жиынтық әсерінің асқазанда карцинома дамыту мүмкіндігі жалпы популяциядаѓыдан 90—100% артық. Асќазаның ракалдылық өзгерістері тобына эштелийдің ішектік (ішек эпителийі тәрізденіп) метаплазиялануы және ауыр дәрежелі (тым) дисплазиялануы жатады.
Морфогенезі мен гистогенезі. Асќазан карциномасының морфогенезі мен гистогенезі әлі толық айқындалмаѓан. Б±л ісік даму үшін асқазанның кілегейлі қабыќшасы қалыпты қ±рылысынан тайып, ракалдылыќ процеске айналуыныњ үлкен маңызы бар екені күмәнсіз. Ќалпынан тайѓан қ±рылымдар карциноманың қ±рамынан да табылады. Сондыќтан карцинома асқазанда б±рын қалыптасқан, өзінің туындауына қолайлы процестер желеуінде ((фон) өрбиді деп т±жырымдауға болады.
Б±л ісіктің морфогенезін асќазанның кілегейлі қабыќшасындаѓы эпителийдің дисплазиялануы және ішектік түрде метаплазиялануы арқылы бірсыдырѓы түсіндіруге болады.
Эпителийдіњ дисплазиялануы деп — эпителийлі ќабаттың әр жерінде көбейіп жетілмеген, сондықтан атипиялық дәрежесі әртүрлі клеткалардың пайда болуы аталады. Асқазанның кілегейлі қабықшасындағы дисплазия бірнеше дәрежелі, оның ауыр дәрежелі түрі инвазиясыз (жайылмаған) карциномаѓа (cагсіnоmа іn sіtu — орнындаѓы карцинома) ±қсайды. Карциноманыњ гистологиялыќ қ±рылымы мен жетілу (дифферецировка) деңгейі дисплазия жамылғы-ш±ңқырлыќ эпителий мен бездің мойынындаѓы эпителийдіњ қайсысында басымырақ дамыѓанына байланысты деп есептеледі.
Асќазанның кілегейлі қабықшасындаѓы эпителийдің ішектік метаплазиялануы — асқазанда карцинома туындататын негізгі факторлардың бірі. Б±л тұрғыдан, әсіресе қ±рамына мутанттық әсері бар канцерогендерді сіңіргіш клеткалар кіретін, ішектік шала метаплазияныњ маңызы зор. Ішектік метаплазия ошағында клеткалардыњ пісіп жетілу процесі нашарлайда, сол себепті ол ошақта дисплазиялану байқалып, антигенді (карцинома эмбриондыќ антигенді) клеткалар пайда болады.
Сонымен, асқазан карциномасының морфогенезі үшін метаплазияланбаѓан (шұңқырдағы, без мойыныдаѓы) эпиителийдіњ дисплазия-лануының және эпителийдіњ (ішектік түрге) метаплазиялануыныњ зор әсері бар. Дегенмен, асқазан карциномасы de novo, яѓни дисплазиялық және метаплазиялыќ өзгерістерсіз-ақ дами алады.
Б±л аѓзада орын алатын карциноманың барлыќ гистологиялық түрлерінің гистогенезі ортақ. Б±л ісіктің ортаќ көзі — дисплазиялы және дисплазиясыз жерлердегі камбийлық (өндіршін) және ізашар клеткалар.
Классификациясы. Асқазан карциномасын клиника-морфологиялыќ тұрѓыдан классификациялағанда оның дамыѓан жері, өсу сипаты, макроскопиялыќ бейнесі мен гистологиялық түрі ескерілген.
Дамыған жеріне, яѓни асќазанныњ қай бөлімінде қалыптасқанына қарай, ол: пилорустыњ (асқазан қалтқысыныњ) карциномасы (50%), асќазанныњ кіші иілімі мен іргесін ќамтыѓан (27%), кардиумныњ (жүрекке жуық бөліктің) карциномасы (15%), ‰лкен иілімніњ карциномасы (3%), фундустыњ (асқазан түбінің) карциномасы )(2%және тотальді (түгел ќамтыған) карцинома (3%)деп алты түрге жіктеледі. Карцинома асќазанда мультицентрлі болып сирек дамиды. Сонымен, карциноманың 3\4-і асқазан қалтқысы мен кіші иілімде өрістейтіні байқалады. Б±л деректің осы кеселді дер кезінде айқындау үшін үлкен мәні бар.
Өсу сипаты т±рғысынан, асқазан карциномасы төмендегідей клиника-морфологиялыќ түрлерге жіктел-ен (Серов В.В.,1970).
I. Экзофитті-экспансиялы өсетін карциномалар:
1) түйме тәрізді (бляшковидный) карцинома; 2) бүртікті карцинома (аденомалы полиптен дамығаны да жатады); 3) саңырауқ±лаќ тәрізді (фунгоздық) карцинома; 4) ойық жаралы карцинома (қатерлі ойыќ жара): а) асқазанның бірінші ретті ойық жаралы карциномасы; б) табақша тәрізді карцинома (карциноманың ойыќ жарасы — рак-язва); в) созылмалы ойыќ-жаралыќ карцинома (язва-рак).
II. Эндофитті-инфильтрациялы өсетін карциномалар:
1) инфильтрациялы-ойық жаралы карцинома; 2) диффуз-ды (шектеле немесе түгел, яѓни тотальді зақымдаған) карцинома.
III. Экзо- және эндофитті (аралас) сипатта өсетін карцинономалар, яѓни карциноманың өтпелі түрлері.
Карциноманыњ бұл классификацияда аталѓан түрлері, оның даму фазалары да болады. Сондыќтан экзофитті немесе эндофитті өсу түрінің басымдыѓына сүйеніп, карциноманың қай түрі (фазасы) қандай вариантқа ұласатынын болжау әбден м‰мкін.
Микроскопиялыќ құрылысының ерекшеліктері т±рѓысынан, асқазан карциномасы: аденокарцинома (түтікті, бүртікті, муцинді), жетілмеген (тыѓыз, скирр, жүзікклеткалы) карцинома, жалпаќклеткалы карцинома, безді-жалпаќклеткалы карцинома және жіктелмейтін карцинома деп аталатын гистологиялыќ түрлерге бөлінеді.
Патологиялыќ анатомиясы.Түйме тәрізді (жайпаќ, беткейлік, төселген) карциноманыњ үлесіне асқазан карциномасының 1—5%-ы ѓана тиеді. Оның ±зын өлшемі 2-см-дей, жайпаќ түйіні көбіне асќазанның пилорус бөлімінде, кіші немесе үлкен иілімінде ќалыптасып, кілегейлі қабықшаны қалыңдата төселіп өседі. Б±л ісік кілегейлі қабаттың астын сирек ќамтығанмен, қабықша қатпарларының жылжымалылыѓын шектейді. Түйме тәрізді карциноманың көбінің гистологиялыќ қ±рылымын аденокарцинома, бірен-саранын жіктеле жетілмеген карцинома қ±райды.
Б‰ртікті (полипті) карцинома асқазан карциномасыныњ 5%-ын қамтиды. Ол — үсті бүртікті, диаметрі 2—3см, жіңішке сабақты түйін. Оның ткані қан тамырлы, қызѓылттау немесе қызыл боз түсті. Бүртікті карцинома кейде асқазан полиптерінен өрбігенмен, көбіне экзофитті өсу жолына ауысқан түйме тәрізді карциномадан қалыптасады. Бүртікті карциноманың микробейнесін, әдетте, аденокарцинома, кейде жетілмеген карцинома түзеді.
Сақырауќ±лаќ тәрізді (фунгозды) карцинома асќазан карциномасымен сырқаттанѓандардың кµбінде кездеседі. Ол, полипті карциномадаѓыдай, үсті кедір-бүдыр (кейде тегіс), түйінді ќ±рылым. Оның сабаѓы жалпаќ әрі кысқа келеді. Ісік түйінінің біразыныњ үстінде эрозиялар, қанды ошақтар немесе фибринді-іріңді қатпалар болады. Ісіктің ткані айқын шектелген, ж±мсақ, қызғылт боз яки қызыл боз түсті. Саңырауќ±лақ тәрізді карциноманы бүртікті карциноманыњ одан әрі экзофитті өсу кезеңі деп баѓалаѓан жөн. Сондыќтан оның гистологиялыќ бейнесін де адено-карцинома немесе жетілмеген карцинома ќ±райды.
Ойыќ жаралы карцинома — ең жиі кездесіп, асқазан карциномасыныњ 50%-дан астамын қамтитын ісік. Оны бейнелейтін ойыќ жаралардыњ даму тегі әртүрлі. Біраз ісіктің даму барысында бірден қалыптасып, бірінші ретті ойық жаралы карциномамен яки табақша тәрізді карциномамен (карциномалық ойыќ жарамен) бейнеленсе, енді бір тобы созылмалы ойық жарадан өрбіп, ойық жаралық карцинома деп аталады.
Асқазанның бірінші ретті ойыќ жаралы карциномасы толық зерттелмеген. Өйткені, ол сирек ұшырасады. Оған бірден жедел ойық жаралы болып, экзофитті өсетін түйме тәрізді карцинома жатады. Кейін карциномадаѓы жара созылмалы ағымды ойыќ жараѓа айналып, ісіктің б±л түрін ойық жарадан дамыѓан карциномадан ажырату қиындайды. Бірінші ретті ойық жаралы карциноманың микробейнесі жетілмеген карциномаға негізделеді.
Табаќша тәрізді карцинома (ойылѓан карцинома) — асќазанда ең жиі байқалатын карциномалардың бірі, экзофитті өсіп, бүртікті немесе саңырауқүлаќ тәрізді карциномадан өрбиді. Кейде өте көлемді болып, түсі ақшыл, жиегі бултықтанѓан, ортасы ойыќ жаралы, дөңгелек қ±рылым түзеді. Ісік асқазанды тесіп, өзімен т±стас ағзаға жайылса, жараныњ түбін сол аѓза шектейді. Табақша тәрізді карциноманыњ гистологиялыќ бейнесін көбінесе аденокарцинома, анда-санда жетілмеген карцинома ќалыптастырады.
Ойыќ жаралыќ карциномасы асқазандаѓы созылмалы ойық жарадан өрбиді. Сондыќтан ол көбінесе созылмалы ойыќ жара жайѓасатын жерлерде, яѓни кіші иілімде қалыптасады. Ойық жаралық карциноманы табаќша тәрізді карциномадан ажырату үшін ойық жаралыќ карциномада созылмалы ойық жараѓа тән белгілер болатынын ескерген жөн. Әдетте, ондаѓы тыртықты ткань ауќымды келіп, тамырлардың іргесі шорланады, саңылауында тромбылар түзіледі, жараның түбіндегі тыртықтанған бүлшықетті қабат зақымдалып, жараның жиегіндегі кілегейлі ќабықша қалың болады. Б±л белгілер карциномаға айналған созылмалы ойыќ жарада да сақталады. Әсіресе табақша тәрізді карциномада ісік жайлаѓан бүлшықетті қабаттың зақымдалмайтынына, ал ойық жаралыќ карцинома кезінде б±л қабатты тыртықты ткань жайлап, оныњ ауыр зақымдалатынына ерекше мєн беріледі. Ісік көбіне экзофитті өсіп, жараның жиегінің бір жерінен немесе оны түгел ораѓыта өрістейді. Гистологиялық қ±рылысы т±рғысынан, оның көбі аденокарцинома, бірен-сараны — жетілмеген карцинома.
Инфильтрациялы-ойыќ жаралы карцинома да асқазанда едәуір жиі кездеседі. Асқазанның іргесін ісік, бетін жаралар жайлайды. Бұл екі процесс бір мезгілде басталмайды: бірде эндофитті өскен ісікте алдымен ойыќ жара пайда болса, кейде қатерлі ойыќ жара б±рын қалыптасып, содан кейін ғана оның жиегінен эндофитті ісік өрістейді. Сондықтан инфильтрациялы-ойыќ жаралы карциноманыњ морфоло-гиялыќ бейнесі әртүрлі: ол іргесін ісік клеткалары жайлаѓан, тереңдігі әртүрлі, көлемі кішіректеу жара болуы да немесе жайпаќ жиекті, түбі кедір-б±дыр, өте көлемді ойыќ жара түрінде қалыптасуы да мүмкін. Оныњ гистологиялыќ негізі — аденокарцинома немесе жетілмеген карцинома.
Диффузды карциноманыњ үлесіне асқазан карциномаларыныњ 20—25%-ытиеді. Ісік эндофитті өсіп, кілегейлі қабат пен оның астын және б±лшықетті қабаттың дәнекер тканьді қатпарларын қуалай өрістейді. Асқазанның барлыќ қабаттары қалыңдап, қатайып, сіресіп қалады. Ісік жайлаған жердің түсі ақшыл болады. Қатпарлары біркелкі қалыңдамаѓан кілегейлі қабықша қалыпты бедерін жоѓалтып, б±дырланады, беткейінде ±саќ эрозиялар пайда болады. Процесс көбіне асқазанның пилорус бөлігін ѓана қамтып, шектелген түрде немесе аѓзаны түгел қамтып, тотальді түрде дамуы мүмкін. Ісік өсе келе, асқазан кішірейіп, бүріседі, саңылауы тарылады. Диффузды карциноманың гистологиялық қ±рылысы, әдетте жетілмеген карциноманың әртүрлі варианттарымен бейнеленді.
Карциноманың өтпелі түрі асқазан карциномасының 10—15%-дайын қамтиды. Б±л ісіктің кейбір түрлері белгілі бір даму кезеңінде негізінен инфильтрациялап өсе бастаѓан экзофитті карциномамен бейнеленсе, енді біреулері эндофитті өскенімен, асқазанның ішіне қарай өсуге бейім, шамалы жерді ғана қамтыѓан карциномамен көрініс береді, ал басқалары тіпті карциноманың екі немесе одан да көп клиника-анатомиялық түрлерінің бір мезгілде өрістеуі арқылы қалыптасады.
Соңѓы жылдары асќазанныњ жаңа басталѓан карциномасы (ранний рак желудка) деп аталатын ісік осы аѓзаның дербес ісігі ретінде танылып жүр. Б±л ісіктің диаметрі 3см-ден, ал жайылѓан тереңдігі кілегейлі қабықша астынаѓы қабаттан аспайды. Ол клиникалыќ практикада нысаналы (прицельная) гастробиопсия қолданғаннан бастап қана дер кезінде аныќтала бастады. Карциноманың бұл түрі бар деп танылуының практикалыќ маңызы зор, өйткені оны хирургиялыќ тәсілмен алып тастағаннан кейін науқастардың 100%-ы 5 жылдан артыќ өмір сүреді, оныњ 5%-ыѓана метастаз жаяды.
Асқазан карциномасының көбі өзінің маңындағы ағзаларѓа жайылады. Мысалы, асқазанның алдыңѓы жєне артқы іргелерін ќамти өскен кіші иілімнің карциномасы мен пилорус бөлімінің карциномасы үйқы безін, бауыр қақпасын, қақпа венасын, өт жолдары мен өт қабын, кіші шарбыны, шажырќай түбі мен төменгі қуыс венаны жайлап кетеді. Ал асќазанның кардиум бөлімінің карциномасы өңешке, асқазан түбіне жайылып, талақ қақпасына, көкетке де өрістейді. Тотальді карцинома мен үлкен иілімнің карциномасы тоқ ішектің көлденең бөліміне, үлкен шарбыға жайылады. Ісік жайлаѓан шарбы бүрісіп, қысқарады.
Асқазандаѓы карциноманың қ±рылымдық және қызметтік ерекшеліктері ісіктің гистологиялыќ т‰ріне сәйкес болады. Көбіне экзофитті өсетін аденкарцинома т‰тікті (тубулалы), б‰ртікті (папиллалы), шырышты (муцинді) болып, олардың әрқайсысы жіктеліп жетілген (дифференцирован-ный), орташа (дәрежеде) жіктеліп жетілген (умеренно дифференцированный), шала жіктеліп жетілген (малодиф-ференцированный) түрлерге бµлінеді. Ал көбіне эндофитті өсетін жіктеліп жетілмеген карциноманыњ тыѓыз (солидті), дәнекер тканьді (скирр) және ж‰зікклеткалы варианттары бар. Асқазанда карциноманың жалпаќклет-калы, безді-жалпаќклеткалы (аденоканкроид) және жікте-лінбейтін түрлері сирек кездеседі.
Асқазан карциномасы халыќаралық гистологиялыќ классификация тұрғысынан ѓана емес, өзінің қ±рылымдық сипатына қарай да жіктеліп, ішектік және диффузды түрлерге бөлінеді (Лаурен, 1965). Асқазан карциномасы-ның ішектік түрі ішектің шырыш түзетін, цилиндртәрізді эпителийіне ±қсас безді эпителийден қ±рылѓан. Карциноманың диффузды түрінде шырышты және шырышсыз, ±сақ клеткалар асқазан іргесінің кейбір жерлерінде безді қ±рылымдар қалыптастырып, біркелкі шашырап жайлайды.
Асқазан карциномасына метастазданутән. Метастаз асқазан карциномасының 3\4—1\2-інде кездесіп, әртүрлі жолмен, әсіресе контактылыќ) жолдармен(лимфогендік, гематогендік және имплантациялыќ тарайды.
Лимфогендік жолмен метастаздану басты рµль атқарады және оның клиникалыќ маңызы да зор.
Асқазанның кіші және үлкен иілімдерінің бойында жайѓасқан аймақтық лимфалық түйіндердегі метастаздардың маңызы ерекше. Метастаз ол жерлерде асқазан карциномасының жартысынан көбінде әрі бірінші пайда болады, сондыќтан операция тәсілін тањдап, оның көлемін анықтауѓа көп әсерін тигізеді. Шалѓайдаѓы лимфалыќ т‰йіндерде метастаздар лимфа аѓысына баѓыттас (ортоградтыќ) және лимфа аѓысына кері (ретроградтық) жолмен пайда болады. Диагностикалыќ маңызы бар, ретроградтыќ лимфогендік метастаздарға, әдетте, сол жақ бұғана үстіндегі лимфалыќ түйіндердегі ("Вирхов метастаздары") және көтен ішек маңындағы клетчатканың лимфалыќ түйіндеріндегі ("Шницлер метастаздары") метастаздар жатады. Асқазан карциномасының лимфогендік ретроградтық метастазының классикалык мысалы ретінде аналыќ бездегі Крукенберг карциномасы деп аталатын метастазды атауға болады. Әдетте, метастаз аналыќ бездің екеуін де зақымдап, олар күрт ±лѓайып, қатайып, аѓарыңқырайды. Лимфогендік метастаздар өкпеде, плеврада, іш пердесінде пайда болады.
Іш пердесініњ карциноматозы асқазанның карциномасы кезінде жиі байқалатын процесс. Өйткені, карцинома іш пердесіне лимфогендік жолмен ғана емес, имплантациялыќ жолмен де жайылады. Іш пердесіне түрлі көлемді ісік түйіндері себіле жайылып, бірігіп, ішекті қоршап алып, ірі-ірі конгломераттар түзеді. Біразында ішке ±йымалы немесе фибринді-геморрагиялы жалқыќ жиналып, канцерлік (канкроздыќ деп аталатын) перитонит дамиды.
Гематогендік метастаз қақпа венасының жүйесі арқылы жайылып, асқазан карциномасының 1\3—1\2-інде ең алдымен бауырда пайда болады. Жеке немесе көп түйіндер біраз жаѓдайда бауырды толық жайлап кетеді. Метастаздар тым көп болса, бауыр тым ±лғайып, массасы кейде 8—10 кг жетеді. Метастаз түйіндері некрозѓа ±шырап, ыдырап, кейде ішке қан кетуіне немесе перитонит дамуына себеп болады. Гематогендік жолмен метастаздар ±йқы безіне, сүйектерге, бүйрекке, бүйрекүсті безіне де шашырайды, кейде өкпе мен плеврада милиарлы карциноматоз өрістейді.
Асќыну зардаптары екі топқа жіктелген. Олардың бірінші тобы ісікте дамыѓан некроз және ќабыну процестерімен байланысты болса, екінші тобы карциноманың өз төңірегіндегі ағзалар мен тканьдерге жайылып, шалѓай жерлерге метастаздануымен сабақтас.
Карциномадағы некроздыњ салдарынан асқазанның іргесі тесіліп, қан кетеді немесе ісіктіњ төњірегі қабынады (перитуморлыќ, периульцерлік қабыну), тіпті флегмона дамуы мүмкін.
Карцинома бауырдың қақпасына немесе ұйқы безінің басына жайылып, қысып тастаса немесе өт жолдары мен қаќпа венасын бітесе, науқастың денесі сарѓаяды, ќаќпалыќ гипертензия дамып, іш шемені (асцит) байқалады. Ісік тоқ ішектің көлденең бөлігін немесе аш ішек шажырқайының түбіріне жайылса, б±л аѓзалар тарылып, бүріседі, іш түйнегіне (непроходимость) ±шыратуы да мүмкін. Асќазанның кардиум бөлігіндегі карцинома кейде өңешті қамтып, оның саңылауын тарылтады. Пилорустағы карцинома да, ондаѓы ойық жара сияќты, асқазанныњ қалтќысын тарылтады, сол себепті асќазан күрт кеңейіп, "асқазан тетаниясына" тән клиникалыќ белгілер орын алады.
Карцинома көкеттен өтіп, көбіне плевраѓа жайылады, сөйтіп геморрагиялы немесе фибринді-геморрагиялы плеврит дамиды. Ісік диафрагманың сол жаќ күмбезін тесіп өтсе, плеврада эмпиема өрістейді.
Асќазан карциномасымен сырќаттардың көбі әртекті улардың єсерінен және асқорыту процесі б±зылып, қоректік заттар жеткіліксіз болѓандыќтан ќатты ж‰дейді.
Иллюстрациялық материалдар
Әдебиеттер
Негізгі:
Патологическая анатомия. Курс лекций: Учебное пос. (Под ред. В.В.Серова, М.А.Пальцева.- М.: Медицина, 1998.- 640с.:ил.-( Учеб. лит. для студ. мед. вузов).
Пальцев М.А., Аничков Н.Н. Патологическая анатомия: Учебник. Том 1, 2. М.:Медицина,2001.
Абдуллахождаева М.С. Основы патологии человека. - Ташкент, 1998. – 300с.
Қосымша:
Пальцев М.А., Пауков В.С., Улумбеков Э.Г. Патология: Издательский дом: «ГЭОТАР-МЕД» 2002.- 959 с.
Руководство к практическим занятиям по патологической анатомии /В.В.Серов, Т.Н.Дрозд, В.А.Варшавский, Г.О.Тетевосянц. - М.: Медицина, 1987.– 285с.-(Учеб. лит. для студ. мед. вузов).
Руководство к практическим занятиям по патологической анатомии: Учеб. пос. /В.В.Серов, М.А.Пальцев, Т.Н.Ганзен.-М:Медицина, 1998.-544с.-(Учеб. лит. для студ. мед. вузов).
Струков А.И. Патологическая анатомия: Учебник/А.И.Струков, В.В.Серов.-4-е изд., стереотип. М.:Медицина,1995.- 688с.- (Учеб. лит. для студ. мед. вузов).
Хазанов А.Т., Чалисов И.А. Руководство по секционному курсу. \\ М. - 1986.С.10-87
Блюгер А.Ф. Ультраструктурная патология печени: Электрон.-микроскоп. Атлас /Риж. мед.ин-т; А.Ф.Блюгер, В.К.Залцмане, О.Я.Карташева.-Рига:Зинате,1989.-318 с.:ил.
Общая патология человека: Руководство /Под ред. А.И. Струкова. - М.: Медицина, 1990. – Т.1, 2..
Саркисов Д.С. Очерки истории общей патологии. - М.: Медицина, 1998. – 115с.
Серов В.В., Ярыгин Н.Е., Пауков В.С. Патологическая анатомия: Атлас. - М.: Медицина, 1986. – 305с.
Бақылау сұрақтары (кері байланыс)
Созылмалы гастриттің анықтамасы
Созылмалы гастриттің морфогенездің негізгі сатыларың
Гастриттің аутоиммунизацияның бары жоғына қатысты жіктелуі
Созылмалы гастриттің морфогенездік жіктелуі
Ойық жаралы ауруының асқынулары
Асқазан рагінің гистологиялық нышандары
Асқазан рагінің жіктелуі