Лечение массивного внутрисосудистого гемолиза
При установлении диагноза массивного внутрисосудистого гемолиза (свободный гемоглобин в крови и моче) и отсутствии возможности немедленного проведения гемодиализа консервативная тактика может обеспечить сохранение функции почек. В зависимости от клинической картины возможно несколько вариантов подобного лечения:
4.5.5.1. При cохраненном диурезе (более 0,5 мл/кг/ч):
- Немедленно начинают введение 4% гидрокарбоната натрия 200 мл для купирования метаболического ацидоза и предотвращения образования солянокислого гематина в просвете канальцев почек
- Внутривенное введение сбалансированных кристаллоидов (натрия хлорид 0,9%, р-р Рингера, Стерофундин) из расчета 60-80 мл/кг массы тела со скоростью введения до 1000 мл/ч
- Параллельно проводится стимуляция диуреза салуретиками – фуросемид 20-40 мг дробно внутривенно для поддержания темпа диуреза до 150-200 мл/ч
Индикатором эффективности проводимой терапии является снижение уровня свободного гемоглобина в крови и моче. На фоне объемной инфузионной терапии может ухудшаться течение преэклампсии, но эта тактика позволит избежать формирования острого канальцевого некроза и ОПН.
При артериальной гипотонии
При развитии артериальной гипотонии и неэффективности введения кристаллоидов в объеме 20 мл/кг начинается инфузия дофамина 5-15 мкг/кг/ч (норадреналина) для поддержания АД сист. более 90 мм рт.ст. При неэффективности возможно применение раствора модифицированного желатина.
В динамике проводится оценка цвета мочи, содержания свободного гемоглобина в крови и моче, темп диуреза.
При олигурии
Необходимо ограничить объем вводимой жидкости до 600 мл/сут и начинать проведение почечной заместительной терапии (гемофильтрация, гемодиализ).
В случае подтверждения олигурии, а именно:
- темп диуреза менее 0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов после начала инфузионной терапии, стабилизации АД и стимуляции диуреза 100 мг фуросемида
- нарастание уровня креатинина сыворотки в 1,5 раза, либо: снижение клубочковой фильтрации >25%, либо: развитие почечной дисфункции и недостаточности стадии «I» или «F» по классификации RIFLE или 2-3 стадии по классификации AKIN.
Стадии острой почечной недостаточности - RIFLE
| R | Risk | Риск |
| I | Injury | Дисфункция |
| F | Failure | Недостаточность |
| L | Loss of Kidney Function | Несостоятельность (потеря почечной функции более 4 нед) |
| E | End-stage Kidney Disease | Терминальная почечная недостаточность |
Критерии острой почечной недостаточности - RIFLE
| Класс | Критерии клубочковой фильтрации | Критерии мочеотделения |
| R | Увеличение креатинина в 1,5 раза, либо снижение КФ >25% | Диурез менее 0,5 мл/кг/ч за 6 ч |
| I | Увеличение креатинина в 2 раза, либо снижение КФ >50% | Диурез менее 0,5 мл/кг/ч за 12 ч |
| F | Увеличение креатинина в 3 раза, либо снижение КФ >75% | Диурез менее 0,3 мл/кг/ч за 24 ч, либо анурия 12 ч |
| L | Потеря почечной функции более 4 нед | |
| E | Терминальная почечная недостаточность |
Стадии острой почечной недостаточности
(The Acute Kidney Injury Network (AKIN), 2005)
| Стадии | Критерии клубочковой фильтрации | Критерии мочеотделения |
| Увеличение креатинина >26,4 мкмоль/л или в 1,5-2 раза от нормы | Диурез менее 0,5 мл/кг/ч за 6 ч | |
| Увеличение креатинина в 2-3 раза от нормы | Диурез менее 0,5 мл/кг/ч за 12 ч | |
| Увеличение креатинина в 3 раза, или >354 мкмоль/л, либо острое увеличение на 44 мкмоль/л | Диурез менее 0,3 мл/кг/ч за 24 ч, либо анурия 12 ч |
Анестезиологическое пособие при родоразрешении
При коагулопатии: тромбоцитопении (менее 100*109/л), дефиците плазменных факторов свертывания (МНО более 1,5, фибриноген менее 1,0 г/л, АПТВ более 1,5 от нормы) оперативное родоразрешение необходимо проводить в условиях общей анестезии, поскольку при таком состоянии системы гемостаза регионарная анестезия противопоказана. Для проведения общей анестезии при операции кесарева сечения могут быть использованы такие препараты как кетамин, фентанил, севофлюран.