Неотложная терапия гипертонического криза

Гипертонический криз – это состояние выраженного повышения артериального давления (АД), сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов и требующее быстрого контролируемого снижения АД для предупреждения или ограничения повреждения органов-мишеней.

В современном определении ГК отсутствуют жесткие количественные критерии (значения АД) для диагностики ГК. Изменение подхода к диагностике ГК обусловлено тем фактом, что возникновение и выраженность острого повреждения органов-мишеней связаны не столько с высоким абсолютным уровнем АД, сколько со степенью его относительного повышения и другими особенностями конкретного пациента. Известно, что у молодых пациентов с недавно появившимся и быстро прогрессирующим повышением АД (например, острый гломерулонефрит, преэклампсия) типичная картина ГК может разворачиваться при значениях АД порядка 160/100 мм.рт.ст.

Классификация:Существует несколько классификаций ГК. Наибольшее признание и распространение получила простая для выбора тактики ведения пациентов клиническая классификация ГК на осложненные и неосложненные (таб.1), а также наиболее близкая к классификации ВОЗ классификация А.Л Мясникова, подразделяющая ГК в зависимости от особенностей клинической картины и гемодинамических нарушений на кризы I и II типа (таб.3).

Таблица 1. Гипертонические кризы: осложненные и неосложненные.

Осложненные

Неосложненные

1. Эссенциальная и вторичная АГ доброкачественного и злокачественного течения, осложнившаяся острым повреждением органов-мишеней: - Острая гипертоническая энцефалопатия - Инсульт - Инфаркт миокарда - Нестабильная стенокардия - Острая левожелудочковая недостаточность и отек легких - Быстро прогрессирующая почечная недостаточность - Острое расслоение аорты 2. Эклампсия или тяжелая АГ во время беременности 3. Криз при феохромоцитоме 4. Травма головы 5. Тяжелые артериальные кровотечения

1. Тяжелая (высокие значения АГ 3-й степени) и злокачественная АГ без острых осложнений, но с прогрессирующим поражением органов-мишеней, отеком соска зрительного нерва 2. Обширные ожоги 3. Острый гломерулонефрит с тяжелой АГ 4. Криз при склеродермии 5. Острый системный васкулит с тяжелой АГ 6. Периоперационная гипертония 7. Лекарственно-индуцированная АГ

Осложненные ГК сопровождаются развитием острого клинически значимого и потенциально фатального повреждения органов-мишеней, что говорит о необходимости госпитализации и немедленного снижения АД с применением парентеральных антигипертензивных средств.

Неосложненные ГК чаще всего представляют случаи малосимптомной тяжелой артериальной гипертензии (АГ), требующие снижения АД в течение нескольких часов. Однако ввиду отсутствия остро развивающегося угрожающего жизни поражения органов-мишеней госпитализации обычно не требуется. Необходимым и достаточным считается назначение комбинированной антигипертензивной терапии в амбулаторных условиях. Значительную часть случаев неосложненных ГК представляют собой пациенты, не получающие адекватной антигипертензивной терапии, недостаточно приверженные лечению, либо больные с впервые выявленной АГ.

Таблица 2. Клинические проявления и частота встречаемости некоторых осложненных ГК.

Осложнение	Частота встречаемости	Клинические проявления
Гипертоническая энцефалопатия	14%	Головная боль, спутанность сознания, тошнота и рвота, судороги, кома
ОНМК	24%	Очаговые неврологические расстройства
Острая сердечная недостаточность	36%	Удушье, появление влажных хрипов над легкими
Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда	12%	Характерный болевой синдром и ЭКГ – признаки ишемии миокарда
Расслаивание аневризмы аорты	1,9%	Жесточайший болевой синдром с развитием в типичных случаях клинической картины шока; в зависимости от локализации расслаивания возможны аортальная недостаточность, тампонада перикарда, ишемия кишечника, головного мозга, конечностей
Эклампсия	4,6%	Полиорганная недостаточность: печеночная, почечная, легочная, маточно-плацентарная и церебральная с развитием судорожных приступов

Патогенез.Уровень АД, как нормальный, так и повышенный, определяется величинами сердечного выброса и общего периферического сосудистого сопротивления. Величина сердечного выброса, определяемая в

Таблица 3. Характеристика кризов I и II типа.

	Криз I типа (адреналовый, гиперкинетический, нейровегетативный)	Криз II типа (норадреналовый, гипокинетический, отечный)
Стадия артериальной гипертензии, на которой чаще возникает криз	Ранняя	Поздняя (развивается на фоне исходно повышенного АД)
Развитие криза	Острое	Постепенное
Продолжительность криза	Кратковременный (не более 3-4 часов)	Длительный (от нескольких часов до 4 –5 дней)
АД	Преимущественное повышение систоличес- кого АД, нарастание пульсового АД	Преобладает подъем диастолического АД
Привычный уровень диастолического и/или систолического АД	Менее 90 мм.рт.ст. Менее 140 мм.рт.ст.	Более 90 мм.рт.ст. Более 150 мм.рт.ст.
Повышение уровня	Адреналина	Норадреналина
ЧСС	Тахикардия	Тахикардии нет
Основной механизм	Кардиальный	Сосудистый
Окраска кожи лица	Гиперемия	Бледность
Психический статус	Возбуждение	Заторможенность или сонливость
Частота встречаемости	17%	83%

большей степени венозным возвратом, находится, таким образом, в зависимости от объема циркулирующей крови, а значит, и количества натрия в организме. Величина общего периферического сосудистого сопротивления определяется степенью вазоконстрикции, которая опосредуется главным образом ренин-ангиотензин-альдостероновой системой (РААС).

Внезапное нарушение равновесия, обусловленное либо увеличением объема внутрисосудистой жидкости, усилением сердечного выброса, либо чрезмерным возрастанием сосудистого сопротивления под действием вазоконстрикторных агентов (как внутренних, так и внешних), а в некоторых случаях – усилением влияния обоих факторов, приводит к резкому повышению АД.

Таблица 4. Патогенетические механизмы ГК.

Сосудистый	Повышение общего периферического сопротивления в результате увеличения вазомоторного (нейрогуморальные влияния) и базального (при задержке натрия) тонуса артериол.
Кардиальный	Увеличение сердечного выброса за счет повышения частоты сердечных сокращений, объема циркулирующей крови, сократимости миокарда и увеличения фракции изгнания

Диагностические критерии

При постановке диагноза «гипертонический криз», при анализе клинической картины врач догоспитального этапа должен получить ответы на ряд вопросов (таб. 5).