Методическая разработка для студентов

Функциональные методы диагностики в гастроэнтерологии.

Курс –III, семестр -5

Факультет:ВСО

Продолжительность занятия: 2 академических часа

Пермь, 2016

Тема занятия: Функциональные методы диагностики в гастроэнтерологии.

Форма проведения занятия:практическое занятие с использованием групповой дискуссии.

Значение изучения данной темы для последующего обучения в ВУЗе и будущей практической деятельности:изучение современных методов исследования в гастроэнтерологии, выявление патологических изменений при их проведении помогает правильности диагностики заболеваний пищеварительной системы, что необходимо для практической медицинской деятельности любого специалиста.

Цель занятия:к концу практического занятия студент должен:

Знатьметоды исследования в гастроэнтерологии, цели их проведения; основные показатели, получаемые при проведении данных исследований в норме и патологии, причины патологических изменений.

Уметьобоснованно назначатьинструментальные исследования больным с патологией пищеварительной системы,последовательно интерпретировать их результаты, выявлять отклонения от нормальных значений, необходимых для правильной постановки диагноза.

Владетьинформацией о показаниях, противопоказаниях к назначению инструментальных методов исследования в гастроэнтерологии.

Формировать компетенции:

ОК-1 - владение культурой мышления, способность к обобщению, анализу, восприятию информации, постановке цели и выбору путей её достижения.

ОК-2 - умение логически верно, аргументировано и ясно строить устную и письменную речь.

ПК-2 - готовность обеспечить квалифицированный уход за пациентом с учетом его индивидуальных потребностей и проблем, на основе владения методами сбора и оценки данных о состоянии здоровья пациента, методологии сестринского процесса, результатов оценки эффективности оказания медицинской и медико-социальной помощи пациенту.

ПК-17 - готовность к оперативному поиску, обмену, анализу информации в области исследований в сестринской практике и медицине; способность к созданию условий для их осуществления.

ПК-18 - готовность проводить исследовательскую работу в области своей профессиональной деятельности.

Содержание занятия:

1. Современные методы исследования в гастроэнтерологии.

2. Рентгенологические методы исследования в гастроэнтерологии.

3. Понятие о фиброгастродуоденоскопии. Диагностическое значение.

4. Ультразвуковое исследование в гастроэнтерологии. Диагностическое значение.

5. Понятие о РН-метрии. Диагностическое значение.

6. Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография в гастроэнтерологии. Диагностическое значение.

Длительность занятия: 2,0 академических часа.

Место проведения занятия: учебные комнаты и больничные палаты в терапевтических отделениях ПКГВВ.

Оснащение занятия:

1. тетрадь,

2. тесты,

3. ситуационные задачи,

4. наборы с результатами инструментальных исследований,

5. наборы рентгенограмм,

6. лабораторные наборы.

Работа на занятии:

1. Организационные вопросы – 3 минуты,

2. Цель занятия – 1 минута,

3. Мотивация – 1 минута,

4. Проверка исходного уровня знаний - 10 минут,

5. Коррекция исходного уровня знаний – 10 минут,

6. Показ методики проведения некоторых исследований в гастроэнтерологии - 10 минут.

7. Работа с заключениями РН-метрии, фиброгастродуоденоскопии, УЗИ, компьтерной томографии, рентгенографии – 25 минут.

8. Самостоятельная работа студентов с целью закрепления полученных навыков интерпретации результатов инструментальных исследований пищеварительной системы– 20 минут.

9. Работа с тестами и ситуационными задачами – 10 минут.

10. Подведение итогов занятия, домашнее задание – 5 минут.

Рекомендуемая литература: обязательная и дополнительная

Обязательная литература:

1. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Лабораторная и инструментальная диагностика забо- леваний внутренних органов. М.: Бином, 2000.

2. Лабораторные и инструментальные методы диагностики. Под ред. Н.И. Аверьяновой. Пермь: ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, 2008г.

3. Дифференциальная диагностика внутренних органов. Под ред. В.В.Щекотова, Ростов-н/Д: Феникс, 2007г.

4. Лекции кафедры, методические рекомендации и учебно-методические пособия.

Дополнительная литература:

1. Вопросы диагностики в клинике внутренних болезней: Учебное пособие, 3-е изд., перераб. и доп. Уфа. БГМУ. – 2006г.

2. Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова. И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2007г.

3. Практическая гастроэнтерология: клиника, диагностика, лечение. Рапопорт С.И., Лядов К.В., Малиновская Н.К. М: Медпрактика, 2005г.

4. Диагностика болезней внутренних органов. А.Н. Окороков. М.: Медицинская литература, 2004г.

5.Атласы и справочная литература.

Рекомендуемые интернет-ссылки:

http://www.ramn.ru/ Российская академия медицинских наук

http://www.scsml.rssi.ru/ Центральная Научная Медицинская Библиотека

http://www.med.ru/ Российский медицинский сервер

http://www.aha.ru/~niinf/ Научно-исследовательский институт нормальной физиологии имени П.К. Анохина Российской академии медицинских наук

http://www.cardiosite.ru/ Всероссийское научное общество кардиологов

http://www.gastro-online.ru/ Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии

http://www.endocrincentr.ru/ эндокринологический научный центр РАМН

http://www.lvrach.ru Журнал "Лечащий Врач"

www.medlit.ru Издательство "Медицина"

www.Consilium-medicum.com Журнал "Consilium-medicum"

www.rmj.ru Русский медицинский журнал

www.cochrane.ru Кокрановское Сотрудничество

http://elibrary.ru Научная электронная библиотека

Ситуационные задачи

Задача №1

В клинику доставлен пациент 58 лет с жалобами на резкую слабость, голово­кружение, шум в ушах. Накануне вечером на фоне дискомфорта в животе был двухкратный, неоформленный, темный стул.

Из анамнеза известно, что 3 месяца назад был госпитализирован в отделение травматологии после автомобильной катастрофы, где был диагностирован пере­лом лучевой кости. В течение последнего месяца практически ежедневно прини­мает НПВС по 1-2 таблетке в день из-за болей в области перелома. Самочув­ствие ухудшилось накануне вечером, когда появилась слабость, темный стул. При осмотре состояние тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, холодный пот. ЧД – 22 в минуту. При сравнительной пер­куссии звук ясный легочной. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см кнутри от средне-ключичной линии, выраженная тахикардия – 110 уд/мин. Границы относитель­ной тупости сердцав пределах нормы. При аускультации сердца тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс – 110 уд/мин. АД – 85/40 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины нет.

Вопросы:

1.КАКОЙ НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНЫЙ ХАРАКТЕР ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В СИСТЕМЕ ЖКТ?

2.КАКИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ НЕОБХОДИМЫ ДЛЯ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ ДИАГНОЗА?

Ответ:

1. Учитывая жалобы больного и данные анамнеза, у больного имеются признаки желудочно-кишечного кровотечения, вызванного, скорее всего, язвенной болезнью желудка или ДПК лекарственно-индуцированной.

2. Для подтверждения диагноза необходимы ОАК – будет определяться снижение эритроцитов и гемоглобина (анемия) и эндоскопическое исследование (ФГС) – будет определяться источник кровотечения (язва) и локализация.

Задача №2

Мужчину 42 лет около 10 лет, чаще весной и осенью, беспокоят локальные боли в средних отделах эпигастрия через 1,5 часа после еды, «ночные и голодные» боли, изжога, отрыжка воздухом, тошнота и рвота на высоте болевого синдрома, которая приносит облегчение. Нередко бывают запоры, вздутие живота. Последние полгода отмечает раздражительность, слабость, снижение работоспособности. Во время обострений самостоятельно лечится антисекреторными и антацидными препаратами, прием которых дает облегчение. Осенью в очередной раз возобновились бо­ли в эпигастральной области, по поводу чего обратился к гастроэн­терологу.

Состояние больного удовлетворительное. Легкие и сердце без особенностей. АД – 100/60, пульс 60 уд. в мин., ритмичный. Язык обложен умеренно выраженным беловато-сероватым налетом, утолщен. Живот мягкий, пальпаторно и перкуторно локально болезненный в средних отделах эпигастрия, положительный симптом Менделя. Печень и селезенка не увеличены.

Вопросы:

1. КАКИЕ СИНДРОМЫ ИМЕЮТСЯ У БОЛЬНОГО?

2. КАКИЕ НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНЫЙ ХАРАКТЕР И ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА?

3. КАКИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ НЕОБХОДИМО ПРОВЕСТИ?

Ответ:

1. Учитывая жалобы больного и данные анамнеза, у больного имеют место: абдоминальный болевой синдром, синдром желудочной и кишечной диспепсии, астено-вегетативный синдром.

2. Учитывая объективные данные обложенный белым налетом язык, локальная болезненность в эпигастральной области, положительный симптом Менделя, у больного наиболее вероятна язвенная болезнь ДПК.

3. Для уточнения диагноза необходимо провести эндоскопическое исследование (ФГС) или рентгенологическое исследование (рентгеноскопия желудка). Кроме того, для выявления возможного этиологического фактора – H.pylori, необходимы либо биопсия либо лабораторная диагностика с целью определения титра антител.

Задача №3

Больной Б.,42 года, сварщик. Часто работает сверхурочно, работа нередко связана с фиксированным положением тела. В последние полгода в семье сложилась неблагоприятная обстановка. Питается нерегулярно, часто злоупотребляет сухоедением. Раньше считал себя здоровым. Жалобына повторяющиеся, ноющего характера, выраженные боли в животе, меняющие свою локализацию, чаще появляющиеся во вторую половину дня. Стул через 3-4 дня, твердый, в виде "овечьего", иногда с примесью светлой слизи.

Беспокоит отрыжка воздухом, вздутие живота, неприятный привкус во рту, быстрая утомляемость, нарушение сна. Кожные покровы не изменены. Язык влажный, обложен легким белым налетом, сосочки сохранены. Живот немного вздут, мягкий. Пальпируется спастически сокращенная, болезненная нисходящая и сигмовидная кишка. Печень и селезенка не увеличены. Сердце и легкие без особенностей.

Вопросы:

1. КАКИЕ СИНДРОМЫ ИМЕЮТСЯ У БОЛЬНОГО?

2. КАКИЕ НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНЫЙ ХАРАКТЕР И ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА?

3. КАКИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ НЕОБХОДИМО ПРОВЕСТИ?

Ответ:

1. Учитывая жалобы больного и данные анамнеза, у больного имеют место: абдоминальный болевой синдром, синдром желудочной и кишечной диспепсии, астено-вегетативный синдром.

2. Учитывая данные анамнеза и объективные данные у больного наиболее вероятно имеется синдром раздраженного кишечника, вариант с преобладанием болей в животе и метеоризмом.

3. Для уточнения диагноза необходимо провести эндоскопическое исследование (ректороманоскопия) или рентгенологическое исследование (ирригоскопия). При ирригоскопии может наблюдаться сужения просвета кишки за счет повышения тонуса стенки кишечника в этих отделах, увеличение количества гаустраций. Пассаж бария по кишечнику неравномерный, замедлен в проксимальных отделах. Во время исследования описанные изменения будут носить преходящий характер. При ректороманоскопии может выявляться болезненность, спазм кишечника особенно в местах физиологичеких сфинктеров. Слизистая сигмы может быть отечна, гиперемирована, с наложением слизи на стенках, складки кишки утолщены вследствие повышенного тонуса.

Задача №4

Пациентка Д., 32 лет, врач-стоматолог, жалуется на выраженную слабость, быструю утомляемость, снижение работоспособности. Указанные жалобы беспо­коят в течение полутора лет, появились без видимой причины и постепенно на­растают.

Анамнестических данных об употреблении алкоголя и перенесенном остром вирусном гепатите не получено. При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела 36,8 °С. Кон­ституция нормостеническая. Кожные покровы и слизистые, бледные с иктеричным оттенком, сухие. Пальмарная эритема. На коже груди – единичные телеангиоэктазии.

Легкие, сердце без особенностей. Живот обычной формы. При поверхностной пальпации живот мягкий, безбо­лезненный. Размеры печени по Курлову – 13x10x10 см. Нижний край печени несколько закруглен, пальпируется на 4 см под краем реберной дуги, гладкий, мягкий, чувствительный. Селезенка не увеличена.

Биохимический анализ крови:общий белок –70 г/л, альбумины – 1 г/л Белки плазмы крови (электрофоретическое разделение): а1-глобулин – 7%; а2-глобулин – 14%; бета-глобулин – 13%, у-глобулин – 1%, креатинин – 65 мкмоль/л, мочевина сыворотки крови – 8,1 ммоль/л, калий – 4 ммоль/л, ACT – 62 ЕД, АЛТ – 84 ЕД.

Вопросы:

1. ПРИЗНАКИ КАКИХ СИНДРОМОВ ИМЕЮТСЯ У БОЛЬНОЙ?

2. КАКИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ НЕОБХОДИМЫ ДЛЯ УТОЧНЕНИЯ ДИАГНОЗА?

Ответ:

1. Учитывая жалобы больной и данные анамнеза, можно предположить астено-вегетативный синдром, желтуху и синдром цитолиза. Данные синдромы характерны для гепатита.

2. Учитывая данные анамнеза жизни (работает врачом-стоматологом) можно предположить вирусную этиологию. Для уточнения диагноза необходимо проведение УЗИ органов брюшной полости (определение размеров печени, структуры и эхо-плотности), определение в сыворотке крови HBs-Ag, анти-HCV.

Тестовые задания

1. При каком заболевании наблюдается снижение секреторно-кислотообразующей

функции желудка:

а) хронический атрофический гастрит,

б) хронический гипертрофический гастрит,

в) хронический рефлюкс-гастрит,

г) хронический гиперацидный гастрит.

2. Наличие симптома «дефект наполнения» при рентгеноскопии желудка характерно:

а) для рака желудка,

б) для хронического гастрита,

в) для функциональной диспепсии,

г) язвенной болезни.

3. Какой метод позволяет выявить Helicobacter pylori?

а) Интрагастральная рH-метрия,

б) Общий анализ крови,

в) Определение уропепсиногена,

г) ¹³С-дыхательный тест.

4. Ультразвуковые критерии портальной гипертензии:

а) увеличение диаметров v.portae > 12 мм и v.lienalis > 8 мм,

б) увеличение диаметров v.portae > 20 мм и v.lienalis > 15 мм,

в) увеличение диаметров v.portae > 8 мм и v.lienalis > 6 мм,

г) увеличение диаметров v.portae > 8 мм и v.lienalis > 8 мм.

5. Укажите признак, позволяющий отличить цирроз печени от рака печени?

а) желтуха;

б) бугристая печень;

в) повышение уровня аминотрансфераз;

г) отсутствие в крови альфа-фетопротеина.

6. Больной в течение 15 лет страдает хроническим панкреатитом. Укажите простейший способ обнаружения кальциноза поджелудочной железы:

а) лапаротомия;

б) лапароскопия;

в) ирригоскопия;

г) обзорная рентгенография брюшной полости.

7. Для панкреатита характерно:

а) по данным УЗИ – диффузное увеличение головки и тела поджелудочной железы, "размазанность" контуров, усиление эхо-плотности органа;

б) по данным РХПГ – частичное расширение протока поджелудочной железы;

в) по данным КТ – увеличение размеров железы, снижение ее плотности, признаки воспалительной инфильтрации панкреатической клетчатки;

г) все перечисленное.

8. Наиболее информативным методом выявления объемных процессов в поджелудочной железе является:

а) рентгенологическое исследование желудка и кишечника с бариевой взвесью;

б) УЗИ органов брюшной полости;

в) внутривенная холеграфия;

г) ретроградная панкреатохолангиография.

9. Что является решающим в постановке диагноза хронического гепатита?

а) вирусный гепатит в анамнезе

б) данные гистологического исследования печени

в) выявление в сыворотке крови австралийского антигена

г) периодический субфебрилитет, иктеричность, боли в правом подреберье, умеренная гепатомегалия.

10. По данным сцинтиграфии печени можно сделать любое из перечисленных заключений, кроме:

а) нормального изображения печени;

б) опухоли печени;

в) диффузного поражения печени;

г) хронического гепатита.

11. Для хронического гепатита характерны все, перечисленные ниже изменения, кроме:

а) при эзофагогастроскопии – варикозное расширение вен пищевода;

б) по данным УЗИ – изменения плотности и размеров печени;

в) на сканограмме – нет накопления изотопов в селезенке.

12. «Золотым стандартом» диагностики вирусного гепатита С является:

а) ИФА на анти-ВГС,

б) метод иммуноблота,

в) выявление РНК вируса методом ПЦР,

г) повышение трансаминаз.

Ответы: 1-а, 2-а, 3-г, 4-а, 5-г, 6-г, 7-г, 8-г, 9-б, 10-г, 11-а, 12-в.