Этико-правовой аспект реанимационного вмешательства врача.
Проблемы, которые порождают возможность «искусственного продления» жизни, стоят в настоящее время в центре внимания всех тех общественных деятелей и научных работников, которых интересуют морально-этические и юридические вопросы, связанные с современными достижениями техники и прогрессом наших знаний.
В мире небывалого технического прогресса, больших научных достижений, а так же современных лечебных методов отодвинулись границы, отделяющие жизнь от смерти. Оценка этих двух состояний, жизни и смерти, воспринимаемых до последнего времени как диаметрально-разные в связи с их противоположностью, то есть относительно легко отличаемые, становится все более сложной.
В связи с возможностями, какие дает применение новых лечебных методов, представляется рациональным оценить новые, до сего времени неизвестные, промежуточные состояния.
Сомнения, которые возникали в последнее время, угрожают провалом принятых и издавна установленных критериев, отличающих состояние жизни от состояния смерти, и ставят иногда в затруднительное, неловкое положение людей, в обязанность которых входит оказывать помощь или вынести решение о признании человека мертвым.
Объем и характер терапевтических мероприятий, находящихся в распоряжении врача, подлежат постоянной эволюции и позволяют создавать все более совершенные методы борьбы с признаками смерти. Нельзя говорить при реанимационных вмешательствах только о возврате к жизни «клинически» умершего. С юридической точки зрения необходимость применения реанимационных мероприятий относится так же и к лицу в состоянии необратимой смерти, когда врач не знает, сколько времени прошло с момента действия причины смерти.
Специфическая проблематика ответственности, связанная с этим относительно новым полем врачебной деятельности, может быть объединена в два основных комплекса:
· обязан ли врач и в каких условиях он должен приступить к реанимации под давлением и угрозой ответственности дисциплинарной, гражданской и уголовной?
· может ли врач и когда именно прервать действия, поддерживающие основные жизненные функции выключая аппаратуру, заменяющую эти функции?
В клиническом плане оценивается ситуация, требующая от врача применения реанимационных вмешательств в условиях больничного отделения или клиники. Это относится чаще всего к случаям, когда основные жизненные функции оборвались во время операционного вмешательства или непосредственно после его окончания.
В этом аспекте интересует нас поведение врача, который явился на вызов к нуждающемуся в реанимационных вмешательствах, но никаких лечебных мероприятий не принял.
Предпосылками ответственности будут тут, как и в каждом ином случае:
· Врачебная ошибка;
· Вина производящего лечебное вмешательство.
Известно, что о «врачебной ошибке» можно говорить тогда, когда речь идет о самом решении начать определенные действия, и когда речь идет о способе их исполнения.
Уже само решение производить или не производить акцию оживления может быть оценено как «врачебная ошибка» в зависимости от того, считается ли с точки зрения современной медицины такая тактика врача необходимой и обязательной.
Таким образом, врач должен четко решить две основные дилеммы: обязан ли он с точки зрения права в определенной ситуации производить реанимационные мероприятия, а затем – как эти мероприятия должны быть произведены.
В связи с этим возникает важный вопрос: каждый ли врач в определенных ситуациях, несмотря на обстоятельства и условия, обязан приступить к реанимации, используя новейшие методы в этой области. Иными словами, всегда ли следует оценивать поведение и тактику врача, вызванного к больному или лечащего его, как «врачебную ошибку», если при отсутствии деятельности системы дыхания и кровообращения он не установит показаний к борьбе с прогрессирующей смертью известными и признанными методами реанимации. Обременение врачебного персонала данными обязанностями во всех ситуациях означало бы практически отрицание явления неизбежной смерти, ожидающей каждое живое существо. Успехи современной медицинской науки не могут все же отрицать факта, что даже при использовании современных лекарственных средств и методов и при максимальном терапевтическом усилии, на которое способен врач в единоборстве с прогрессирующим болезненным процессом, смерть является происшествием неизбежным.
Следует принципиально различать две ситуации. Одна - это когда остановка функции системы кровообращения или дыхания является лишь звеном гаснущей жизни, когда прекращение деятельности этих систем есть лишь терминальный акт прогрессирующего процесса умирания человеческого организма (например, неизлечимое злокачественное новообразование в конечном периоде).
Другая ситуация - это когда системы дыхания и кровообращения умирают в организме первыми, а прекращение их функций не является результатом процесса истощения организма вследствие исчерпания сил или продолжительной болезни (например, поражение током, утопление и пр.).
В первой ситуации врач юридически не обязан прибегнуть к акции оживления. Он решит применить эти чрезвычайные мероприятия как паллиативное средство, чтобы продлить на несколько дней или часов поединок больного со смертью.
Нельзя, однако, обвинять врача в совершении «врачебной ошибки», если в подобной ситуации он решит, что нет показаний к проведению реанимационных мероприятий, хотя бы и имелись реальные шансы восстановления и улучшения деятельности системы дыхания и кровообращения. Врач имеет право в таких безнадежных ситуациях ограничиться мерами, уменьшающими страдания больного.
Во втором случае можно считать несомненным наличие юридической обязанности врача использовать все имеющиеся возможности, какие дает современная наука и новая реанимационная техника. Отказ от реанимационных вмешательств в этих условиях будет оцениваться как «врачебная ошибка».
Легко тут совершить диагностическую ошибку, хотя врач, как правило, будет иметь возможность произвести нужные исследования и собрать нужные сведения для целей установления истинного, правильного диагноза, предопределяющего необходимость и обязанность реанимационной акции. Однако, в сомнительных случаях врач обязан произвести реанимационные мероприятия, даже если потом и оказалось бы, что они были излишни.
Следующей затруднительной дилеммой является оценка «качества» произведенных реанимационных мероприятий, то есть ответ на вопрос, как произведено такое вмешательство.
Следует подчеркнуть, что в литературе имеются высказывания, выражающие безапелляционное мнение, что в настоящее время каждый врач должен владеть профессиональной подготовкой для оказания помощи в экстренных ситуациях и не может сослаться на отсутствие соответствующих знаний относительно методов и способов производства реанимационных вмешательств. Можно, конечно, оправдать отсутствие на месте происшествия нужной аппаратуры, но незнание современной техники и простых реанимационных методов и неумение их применить в такой мере, в какой позволяет данная ситуация, в которой оказался врач, должно быть вменено ему в вину.
Следует в свою очередь ответить на вопрос, будет ли признан «врачебной ошибкой» отказ от реанимации, если время, прошедшее от момента остановки дыхания или кровообращения, говорит о вероятной безуспешности данных вмешательств или позволяет предположить, что наступила уже децеребрация.
В литературе ясно ограничиваются две противоположные точки зрения: одна признает за врачом право бездействия, невмешательства и освобождает его в вышеописанной ситуации от обязанности ведения борьбы за восстановление функции основных систем, вторая - обязывает врача производить пробные спасательные мероприятия в связи с тем, что, как правило, врач не в состоянии на месте происшествия точно установить, когда произошла остановка кровообращения или дыхания, и наступили ли уже необратимые изменения.
В связи с возможностью реанимации, несомненно, возникает необходимость переоценки понятия состояния смерти и установления новой границы между этими состояниями.
В реферате, представленном в мае 1996 года в Париже на 2 Международном конгрессе, посвященном проблемам врачебной этики, морали и названном «Ответственность и прогресс медицины», профессор Гамбургер характеризует эти вопросы с исключительной ясностью, представляя нам воочию всю драматичность ситуации: «Эта новая проблема не перестает волновать. Цель, к которой стремится врач, - это задержать жизнь и противодействовать смерти. Эта цель не вызывала до последнего времени сомнений, так как дефиниция смерти была проста, а теперь мы имеем дело со смертью, которая не проявляется уже как явление цельное, монолитное, внезапное, поражающее одновременно все жизненные функции. Под влиянием новых терапевтических средств явление смерти растянулось во времени, разбилось как бы на части, поражает раздельно и поочередно, разрушая различные, отдельные части организма. Обязаны ли мы ждать с вынесением решения о завершении процесса жизни в организме до того момента, когда последняя часть каждой человеческой ткани подвергнется необратимому повреждению? Должен ли человек, лишенный головы, у которого искусственно поддерживалась бы, как это теперь возможно, деятельность сердца, легких, почек, быть признан живым существом или мертвым?
Мозг находится уже в медленном, необратимом процессе разложения, в то время как сердце продолжает свою деятельность, миллиарды клеток организма и далее сохраняют активность.
Во имя чего должен вести борьбу врач, стоящий перед лицом значительных трудностей, связанных с дефиницией «живого человека»?
Таким образом, необходимы новые критерии смерти. Если умирание может происходить в современных условиях «в рассрочку» таким образом, что угасанию подвергаются только отдельные функции, а омертвению только отдельные клетки, оставляя одновременно возможность функционирования других важных клеток, то следует спросить: какие навсегда угасшие функции и какие необратимо уничтоженные клетки должны предопределить заключение врача о пределе жизни личности, со всеми вытекающими из данного заключения последствиями?
Это будет как бы условная смерть, установленная на основании конвенции, принятой врачами и юридически обоснованная обществом.
Необходимо учитывать, что граница между жизнью и смертью может быть в настоящее время, при огромном прогрессе науки, часто только условной, основанной исключительно на общественной оценке и принятой конвенцией.
Итак, существенным для установления того, что личность навсегда потеряна для царства живых, будет представление новых критериев для признаков, характеризующих смерть, а так же эффективный контроль пользования этими критериями.
Касательно этого вопроса целесообразно привести высказывания профессора Парижского университета Ф.Лерми, отраженные в его реферате «Прогресс медицины и ответственность врача», оглашенном 26 мая 1966 года на 2-ом Конгрессе медицинской этики в Париже:
«Единство человеческого организма обусловливает нервная система. Она коррелирует все вегетативные функции, и она реализует смысл жизни. Сердце, легкие и иные органы не могут быть признаны равными ей. Организм, нервная система которого подверглась разрушению, а все иные функции его были искусственно поддерживаемы, не может уже быть признан существом живым. Это означает, что омертвение центральной нервной системы является обязательным, и в то же время вполне достаточным условием для признания человека мертвым. Какие структуры нервной системы имеются в виду? Речь идет о ткани мозга. Но и тут должны быть еще разработаны точные указания, позволяющие уверенно установить смерть на основании определенных клинических признаков омертвления этого весьма сложного органа. Нелегкое это дело и тяжелая моральная дилемма, когда врач силой своего решения должен «призвать» смерть к ложу пациента. Как согласиться с мыслью, что никто иной, а именно он, врач, должен «призвать» ее, точно устанавливая час ее прибытия и время печального обряда.» Не является утешением тот факт, что, как утверждает португальский ученый Ф.М.Оливейра Де Са, в «области реанимации следует несомненно ожидать или по крайней мере предполагать в ближайшее время такого колоссального прогресса, какой сегодня даже трудно себе вообразить. Не знаем, еще как длительно и каким образом можно будет удлинить фазу, называемую относительной смертью».
Сознание возможности этого бурного прогресса, который сможет значительно отодвинуть зловещий барьер, за пределами которого нет возврата в круг живых, делает это решение врача только еще более трудным, подчеркивая условность, то есть моральную сторону проблемы смерти.
Таким образом, установление факта омертвения мозга и нервных структур, уполномочивает врача властью собственного решения к отключению аппаратуры, искусственно поддерживающей необходимые для существования функции кровообращения и дыхания, то есть к отказу от дальнейшей реанимационной акции. Не может он в этих случаях отвечать, ни по каким законам гражданского, ни по законам уголовного кодекса за то, что «вызвал» состояние «биологической смерти». Нельзя его так же в этих случаях упрекнуть в несоответствующем исполнении профессиональных обязанностей.
Наличие указанного «критерия - минимума» позволило бы врачу, «ставя точку над «и»«, по собственной воле разрушать те еще оставшиеся резервы организма, которые до сего времени обеспечивали функционирование все еще живых тканей.
Таким образом, врач имел бы право в таком случае « добить» человека, сознательно привести к замиранию некоторых еще действующих функций его организма, считающихся типичными проявлениями жизни. Установление врачом этого критерия, нисхождение далее «необходимого минимума», касающегося жизненных функций, означало бы вынесение окончательного «приговора» человеку, позволило бы врачу погасить последние, еще тлеющие очаги жизни.
Наряду с этим остаются неразрешенными ряд морально-этических проблем, наиболее важные из них на сегодняшний день представляются следующим образом:
· Врач обязан (или не обязан) считаться с просьбой родственников отказаться от реанимационных мероприятий, если он считает, что нужно их начать или продолжать?
Как должен поступить врач, когда в результате несчастного случая несколько человек окажется в состоянии «клинической смерти», а врач располагает только одним аппаратом? Сам ли он делает выбор спасаемого лица?
· Имеет ли для врача какое-либо значение желание ближайших родственников, если речь идет об очередной попытке реанимации? Могут возникнуть две разные ситуации: при установлении клинической смерти родственники по разным причинам возражают против попыток оживления. Родственники категорически требуют реанимационных вмешательств. Являются ли эти требования, и в какой мере, обязывающими для врача?
При современных достижениях медицины нельзя считать, что решение этого рода с юридической точки зрения могло бы зависеть не только от оценки врача. Здесь именно морально - этические нормы являются основой решения врача.