Клиникалық диагностикасы

Бронхообструктивті синдром ұстама тәрізді құрғақ жөтел немесе аз мөлшерде бөлінетін қақырықпен, қосымша бұлшықеттерінің қатысуымен экспираторлы(немесе аралас) ентігу. Кеуде клеткасы эмфизематозды кеңейген, қабырғааралықтар кеңейген, перкуторлы – қораптық дыбыс. Аускультация кезінде – дем шығару кезіндегі көп мөлшерде құрғақ, сықырықты қырылдар мен жиі жайылған ұсақ көпіршікті сырылдар, қатаң тыныс естіледі.
Бронхообструкциялық синдром аурлық дәрежесі тыныс жетіспеушілігі дәрежесімен бағаланады.(7 кесте).
Жедел гипоксия нәтижесінде балада ОЖЖ қозуы немесе тежелуі, терінің бозаруы немесе түрлі дәрежедегі цианоз белгілері, тахикардия немесе брадикардия байқалады.
Балаларда оструктивті бронхиттың клиникалық симптомдары вирусты инфекция (респираторлы-синтициальді, аденовирусты, парагрипп), сонымен қатар микоплазма және хламидиялық инфекциялар фонында дамиды.
Обструктивті бронхит дене температурасының жоғарылаумен, интоксикация, және катаральді белгілермен басталады. Бронхообструктивті синдром аурудың 3-5 күнінде қосылады.
Жиі алғашқы 3 жасқа дейінгі балаларда қолайсыз ауру алдылық фонында (лимфатикалық диатез және эксудативті-катаральді диатез, гипоксиядан кейінгі энцефалопатиялар және т.б) дамиды.

7 кесте

Тыныс жетіспеушілігінің дәрежесін бағалау (ТН)
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Клиникалық ТЖ І дәрежесі ТЖ ІІ дәрежесі ТЖ ІІІ дәрежесі
көрінісі
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Есі Сақталған, Қозу Тежелу, сопор
кейде қозған
Физикалық Сақталған Шектелген Кенеттен
белсенділігі төмендеген,
мәжбүр қалып

Тыныс алу Қалыпты н/е Айқын Кенеттен айқын
жиілігі қалыптыдан экспираторлық аралас типті
30% жиілеген ентігу ентігу, 50%
қалыптыдан 30-50% қалыптыдан
н/е брадипное
Қосымша Анық Айқын Айқын
бұлшықеттер/ң байқалмайды
тыныс алуға
қатысуы

Тері Бозғылт, Бозғылт, Сұр, мәрмәр
жамылғылары физикалық ауыз мұрын түстес
күштедеден үшбұрышында диффузды
кейін ауыз мұрын параорбитальді цианоз
үшбұрышында цианоз
параорбитальді
цианоз
Пульс Қалыпты н/е Жоғарылаған Кенеттен
жиілігі жоғарылаған жоғарылаған н/е
брадикардия

Қанның РаО2-80-71мм.сын.б рН 7,35 төмен РаО2-60мм.сын.б
газдық нормокапния,рН РаО2-70-61мм.сын.б төмен
құрамы 7-39-7,36 РаСО2-31-40мм.сын.б РаСО2-41-50мм.
сын.б қанның
рН 7,2
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Ескерту:* - жоғарыдағы көрсеткіштер аурухана жағдайында анықталады.

Жедел бронхиолит - вирусты этиологиялы обструктивті бронхитке уқсас терминальді бронхтар мен бронхиолалардың қабынып ісіну ауруы. Көбіне алты айға дейінгі балалар ауырады. Бронхиолиттің клиникалық көрінісінде ауырылық жағдайын көрсететін бірінші белгісі болып ІІ-ІІІ дәрежелі тыныс жетіспеушілігі болып табылады. Интоксикация синдромы айқын болмайды. Бронхиолит кезінде бронхообструкциялық синдромның ерекшеліктері: өкпе аускультациясында - емфиземаның айқын белгілерінде (кеуде клеткасының ісінуі, перкуссия кезінде қораптық дыбыс)тыныс алу кезінде жайылған ұсақ көпіршікті сырылдар мен субкрепитациялық қырылдар байқалады. Дифференциалды диагностиканы ең алдымен екі жақты пневмониямен жүргізеді. Бронхиолит кезінде рентгенде өкпенің ісінуі, өкпе суретінің күшеюі, қабырғаның горизонтальды жағдайымен қабырғааралықтардың кеңеюі, диафрагма күмбезінің түсуі. Бронхтардағы бөгде дене мен бронхиальді демікпе ұстамасының клиникалық көріністер мен көмек көрсету ерекшеліктері сәйкес бөлімдерде жазылған.

Жедел көмек

Балалардағы жедел оструктивті бронхит пен бронхиолит кезінде:
1. Мүмкіндігінше бронхиолитиктермен (беродуал, атровент, беротек Н, сальбутамол) ингаляция жүргізу керек:
- 1-2 ингаляциялық дозасын спайсер немесе аэрочамбермен (маска немесе 0,5 л түбіндегі ингаляцияға арналған тесігімен стақан) күніне 3-4 ретке дейін жүргізген дұрыс;
- бронхтық ағашқа дәрілік препараттың ең тиімді жетуі небулайзер көмегімен жүргізіледі.
Небулайзерлік терапия кезінде бронхиолитик компрессормен жабдықталған арнайы құрылғымен шашырап,, шырышты тығындардан қысыммен өтіп бронхтарға барады. Қарапайым ингаляциядан бұл бронхиолитиктердің бронхтық ағашқа жетуін қамтамасыз ететін ең тиімді әдіс. Ерітінді майда бронхтарға жетіп, бронхиальді ағаштың шырышты қабатымен максимальді байланысып, тыныс алуға байланыссыз тез нәтиже беріп және нәтиже ұзақ уақытқа сақталады.
Небулайзерлік терапияда ерітінді түрінде бронхиолитиктер шығарылады. Бұл препараттардың бір реттік дозасы 8 кестеде көрсетілген.

8 кесте
Небулайзерлік терапияда үшін бронхиолитиктердің бір реттік дозасы
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Препараттардың аты мен артықшылығы Балалардың жасы
–––––––––––––––––––––
0-6 жас 6-14 жас
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Беротек Бронхтық ағаштың 5-10 10-20
β-адренорецепторларын тамшы тамшы
ынталандырады. Беродуалдан нәтиже
болмаған жағдайда көрсетілген
Атровент М-холиноблокатор,бронхтардың 10 20
М-холинорецепторларын тежеп, тамшы тамшы
ерте жастағы балаларға және
ваготония белгілерінде қолданылады
Беродуал Біріккен препарат: беротек+ 10 20
атровент. Ерте жастағы балаларда тамшы тамшы
таңдамалы препарат, себебі осы жастағы
балаларда негізгі
бронхтардың гипербелсенділігінің даму
механизмдері М-холинорецепторлардың
жоғары белсенділігі мен β-адренорецепторлардың
жетіспеушілігіне байланысты.
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Ескерту: (*) 1 мл ерітінді ішінде 20 тамшы.

Небулайзерлік терапия қазіргі таңда кез келген жастағы балаларға жедел жәрдем көрсетудегі ең қолайлы әдіс болып отыр. Емнің нәтижелілігі әр 20 мин сайын бронхиолитиктермен жүргізілген нгаляциядан кейінгі тыныс алу жиілігімен бағаланады: тыныс алу жиілігі бастапқысынан 10-15 рет/мин төмендеу керек.
2. Бұл ингаляциялық терапия нәтижесісіз болғанда немесе ингаляциялық бронхиолитиктер болмаған жағдайда 2,4 % эуфиллин ерітіндісін 4 мг/кг (0,15мл/кг) бір реттік дозада к/і жай немесе 0,9 % натрий хлоридінің ерітіндісімен ьәулігіне 3 рет дейін тамшылатып енгізу (максимальді тәуіліктік доза 12-15мг/кг құрайды).
ауруханаға дейінгі кезеңде көктамыр ішіне енгізуге мүмкіндік болмаған жағдайда эуфиллинді сол дозада ішке немесе натрий хлоридінің физиологиялық ерітіндісімен ингаляция жүргізу.
3. Бронхтық ағаштың дренажды қызметінің жақсаруы: небулайзермен лазолван ингаляциясы немесе бромгекседин, мукодин немесе ацетилцестеинді жастық дозада вибрациялық массажбен және постуральді дренажбен қоса беру.
Бронхиолит кезінде парентеральді түрде лазолванды (б/е, к/і) 1,2-1,6 тәуліктік дозада екі рет қабылдау үшін.
4. Тыныс жетіспеушілігінің ІІ-ІІІ дәрежесінде:
- маска немесе мұрын катеторы арқылы ылғалдандырылған оттегімен оксигенотерапия жүргізу.
- преднизолон 1-2 мг/кг тәуліктік дозада (бронхиолит кезінде 5-10 мг/кг) әр 6 сағ сайын парентеральді (к/і, б/і) немесе ішке қабылдауға ауырлық дәрежесіне байланысты; преднизолонның парентеральді дозасы ішке қабылдауға кеңес берілген дозадан 3 есе жоғары беріледі.
- айқын эксудация кезінде гидрокортизонды к/і 5мг/кг дозасында тамшылатып енгізуге болады.
- айналымдағы қан көлемін толықтыру мақсатында қақырықты сұйылтуға алып келетін инфузионды терапия жүргізу: глюкоза-тұзды ерітінділер (10 % глюкоза мен 0,9 % натрий хлориді) 1:1 30-50 мл/кг тәуліктік мөлшерде 10-15 тамшы /мин жылдамдықпен; 10-15 мл/кг реополиглюкинді коллоид/кристоллоидтармен 1:2 қатынасындай енгізуге болады.
- ІІІ дәрежелі тыныс жетіспеушілігі кезінде ӨЖЖ қосу.
6. Этиотропты ем ретінде вирусқа қарсы (интерферон, виферон, рибавирин және т.б) және/немесе көрсеткішпен антибиотикалық препараттар тағайындау - орташа және ауыр дәрежелі бронхообструкция белгілерінде, этиологиясы микоплазмалық және хламидиялық процесстерде.
І-ІІ тыныс жетіспеушілігі кезінде госпитализация жедел респираторлы инфекция бөлімшесіне, ал ІІІ дәрежелі - жансақтау бөліміне жатқызу.

Бронхтық астма ұстамасы
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Бронхтық астма ұстамасы (БА) - тыныс шығару жылдамдығының көрсеткіштерінің кенеттен төмендеуі нәтижесінде жедел дамитын және /немесе үдемелі нашарлайтын экспираторлы тұншығу, қиындаған және/немесе сықырықты тыныс, спастикалық жөтел немесе осы симптомдардың қосарлануымен жүретін ауру.
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Бөлімде баяндалған диагностикалық критерийлер мен жедел көмек көрсету алгоритмдері 1997 жылы Россияда Ұлттық бағдарлама "Балалардағы бронхтық астма. Емдеу стратегиясы мен алдын алуы" және методикалық нұсқаулар ДС және Россиядағы педиатрлар одағында "Балалардағы бронхтық астманың жедел терапиясы" тіркелген (1999).

Клиникалық диагностикасы
БА жедел ұстамалары клиникалық симптомдары мен функциялық параметрлеріне негізделіп жеңіл, орта және ауыр болып бөлінеді (9 кесте). Ең ауыр дәрежесінің бір ғана критериі болғанда ұстама өте ауыр болып есептеледі.
Астмалық статус - бронхоспазмолитиктерді қабылдаудан басылмайтын, негізгі себебі бронхтық ағаштың - адренорецепторлардың рефлекторлығы болып табылатын бронхтық астманың ұзаққа созылған ұстамасы. Негізгі себептеріне жатқызады: β - адреномиметиктерді дұрыс пайдаланбау, тума дамымауы, вирусты немесе бактериялық бронхтық-өкпелік инфекция.
Жоғары қауіп тобына жатады:
- жиі рецидив беретін аурудың ауыр ағымы;
-стероидтарға тәуелді астма;
-анамнезде қайталамалы астмалық статустар, әсіре соңғы жылда;
-медициналық жедел жәрдемді соңғы тәлікте 2 рет немесе 48 сағат ішінде 3 реттен жоғары шақыру;
- жасөспірім науқаста ұстама кезінде өлім үрейі;
- БА эпилепсия, қант диабетімен қосарлануы;
-отбасының әлеуметтік, экономикалық, мәдениеттік дәрежесінің төмендігі;
-дәрігер кеңестерін орындамаған жағдайда;

Бронхтық астма ауырлығының критерийлері
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Белгілері Жеңіл Орта ауырлықта Ауыр Астмалық жағдай
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Физикалық Сақталған Шектелген Кенеттен төмендеген, Кенеттен төмендеген
белсенділігі мәжбүр қалыпта немесе жоқ
Сөйлеу Сақталған Шектелген, Сөйлеу қиындаған Жоқ
қабілеті сөздерді бөліп
айтады
Есі Өзгеріссіз, Қозу Қозу, қорқыныш, Естің адасуы,
кейде қозған "тыныстық дүрбелені" комалық жағдай
Тыныс Қалыпты н/е Қалыптыдан 30-50% Қалыптыдан 30-50% тен Тахипное н/е брадипное,
алу жиілігі 30% қалыптыдан дейін айқын жоғары кенеттен айқын қалыптыдан 50% жоғары
жиілеген экспираторлы ентігу ентігу экспираторлы ентігу
Қосымша Айқын Айқын Кенеттен айқын Парадоксальді
бұлшықет/ң торако-абдоминальді
қатысуы тыныс
Пульс Жоғарылаған Жоғарылаған Кенеттен жоғарылаған Брадикардия
жиілігі

Аускультация Сықырықты Айқын сықырық Кенеттен айқын "Мылқау өкпе", тыныс
кезіндегі қырыл, тыныс алу ж/е сықырықты шулардың болмауы
тыныс қалыптыда тыныс шығару н/е тыныс өткізудің
тыныс шығару кезінде н/е әлсіреуі 50 % төмен
кезінде тыныстың
мозайкалық өтуі

Дем шығарудың 70-90% 50-70% 50% аз
жоғары
жылдамдығы
% қалыптыдан
н/е науқастың
ең жақсы
көрсеткіші
РаСО2* 35мм.сын.бағ 35-40мм.сын.бағ 40 мм.сын.бағ
SaO2* 95% 90-95 % 90%
Соңғы тәулікте Бронхолитикалық терапия жасалынбаған Жоғары дозадағы препараттар қолданылған.
бронхоспазмотик/қ н/е препараттың төмеңгі дозасы Адреномиметиктер және/немесе теофиллинмен
терапияның көлемі, қолданылған передоз.
әсіресе соңғы 4-6сағ
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Ескерту: Қазіргі таңда тек ауруханада анықталады.