В зоне краевого костного дефекта у кроликов, опери-

Рованных с использованием техники направленной регенерации кости, наблюдалось адекватное течение процессов репа-ративного остеогенеза. Микропрепараты этого же участка у экспериментальных животных, которым мембрана dura mater не применялась, отличались либо возникновением вместо кости плотной соединительной ткани типа рубца, либо развитием активного воспаления с деструкцией предсуществовав-шей костной ткани и обильным образованием грануляционной ткани.

В зоне погружения имплантата в костную ткань челюсти и в исследуемой, и в контрольной группе первоначально появлялась узкая прослойка соединительной ткани. Через 2 месяца обнаруживалась пластинчатая кость, адаптирующаяся к дентальной имплантации активной перестройкой своей организации. Тинкториально это выражалось чередованием раз-ноокрашенных участков микропрепаратов с различной степенью эозинофилии от нежно-розового до красного цвета.

В подчелюстных лимфатических узлах и селезенке, относящихся к местной и общей системам иммунитета, в обеих изучаемых группах подопытных кроликов происходили сходные морфологические реакции, что свидетельствовало об отсутствии значительной выраженности специфического тканевого ответа на материал аллогенной лиофилизированной dura mater.

При исследовании регенераторных процессов у больных было замечено, что течение репаративного остеогенеза на месте утраченных зубов во многом зависит от исходного состояния альвеолы. Мы выделили 4 варианта патологического состояния области лунки зуба на момент его удаления.

Травматический тип характеризовался отсутствием изначального воспалительного процесса, но часто сопровождался переломом стенок альвеолы. Периапикально-резорбционному типу свойственна деструкция костной ткани у верхушки зуба вследствие хронического периодонтита. Корне-резорбционный тип был связан с преимущественной резорбцией корней и относительно интактной окружающей

Костью. При пародонтально-резорбционном типе определялось значительное разрушение костных стенок альвеолы по причине активно протекающего пародонтита.

Интраоперационные биопсионные исследования выполнены у 48 больных. По материалам гистологического анализа у пациентов спустя 2 недели от момента удаления зуба наблюдалась картина сходная с той, что была установлена в эксперименте. Регенерат в просвете альвеолы был представлен рыхлой волокнистой соединительной тканью. При травматическом типе состояния зубной лунки, несмотря на отсутствие исходного воспаления, определялись скопления клеток типа лимфоцитов и гистиоцитов, свидетельствующие о наличии реактивного воспалительного процесса.

Между второй и четвертой неделями течения регенерации над костной раной формировалась слизистая оболочка. Однако в ее многослойном плоском эпителии определись явления акантоза, а в подлежащей соединительнотканной пластинке выявлялась лимфо-гистиоцитарная инфильтрация и скопления сегментоядерных лейкоцитов. Биопсионный материал, находившийся по центральной оси альвеолы, являлся плотной соединительной тканью.

Через 6 недель после удаления зуба в средней части его лунки впервые возникали признаки образования кости, но остеогенез отличался слабой активностью. Костные балочки были мелкие и редкие, а прилежащие к ним остеобласты не образовывали единого сплошного ряда. Характерной находкой оказался фрагмент хрящеподобной ткани с тесно лежащими мелкими хондроцитами, что указывало на неблагоприятное течение тканевых реакций. Сохранялась инфильтрация лимфо-гистоцитарными элементами как признак вялотекущего воспаления.

Спустя 8 недель от момента удаления зуба над его лункой макроскопически наблюдалась адекватная слизистая оболочка. Тем не менее, устойчивый акантоз и наличие в пуле эпителиоцитов нетипичных клеточных элементов свидетельствовало о незавершенности процессов упорядочения много-

Слойного плоского эпителия. Лимфо-гистиоцитарная инфильтрация обнаруживалась как в составе покровной мягкой ткани, так и внутри зубной лунки, обозначая некупирован-ность воспалительного процесса.

В образцах материалов, полученных при препарировании ложа имплантата, устанавливалась послойная закономерность морфологической картины. Непосредственно под слизистым покровом содержалась плотная волокнистая соединительная ткань. На уровне середины альвеолы определялась сеть умеренно активных молодых костных балочек. Их сплошное слияние у дна зубной лунки формировало участки молодой кости.

Сравнительный анализ клинических, рентгенологических и морфологических показателей репаративного остеоге-неза у больных, а также сопоставление этих сведений с данными экспериментального исследования, позволили нам сформулирован» рабочую классификацию видов имплантации по признаку времени, прошедшего после удаления зуба. Наиболее важным представляется вопрос относительно терминологического определения ранней и отсроченной дентальной имплантации, которые нужно рассматривать как оптимальные методы лечения вторичного отсутствия зубов.

Мы установили, что сроки двух и шести месяцев являются ключевыми отметками регенераторных процессов, влияющими на особенности дентальной имплантации в ближайшем периоде от момента экстракции зуба. По истечении 8-ми недель над альвеолой осуществляется образование достаточно адекватной слизистой оболочки. Молодой костью заполняется % - 3/4 объема зубной лунки, хотя ее краевая часть -во многом определяющая для процессов остеоинтеграции -сохраняется в виде неминерализованной ткани. В области костной раны существенно выражен деструктивный компонент тканевых изменений и явления элиминации продуктов остаточного воспаления. Операцию, проводимую в течение первых двух месяцев после удаления зуба, следует называть ранней дентальной имплантацией.

При небольшом размере исходного дефекта костной ткани, высокой активности процессов репаративного остеоге-неза и благоприятных условиях заживления через 6 месяцев после удаления зуба наступает такой принципиальный этап регенерации костной раны как образование наружной кортикальной пластинки и полноценного слизисто-надкостничного покрова. Данные морфологические явления констатировались нами на 6-тимесячном сроке у пяти из 22 больных (22,8%). У большинства больных изменения в состоянии альвеолы заключались в медленном отложении костного вещества во внешнем отделе зубной лунки и постепенном созревании кости в ее внутренних слоях. Преобладающей становится продуктивная направленность репаративного остеогенеза. В период от 2-х до 6-ти месяцев после удаления зуба выполняется отсроченная дентальная имплантация.

Аспекты клинического применения ранней и отсроченной дентальной имплантации

При решении вопроса о показаниях к проведению дентальной имплантации в ранние сроки после удаления зуба мы пользовались тремя критериями: 1) полное стихание причинного воспалительного процесса; 2) возможность обеспечить непосредственный контакт костной ткани и имплантата не менее 50% его поверхности, с достижением безупречной первичной стабильности; 3) условия для качественного закрытия операционной раны герметичным ушиванием мягких тканей.

В направлении оптимизации процессов репаративного остеогенеза нами разработан способ ранней дентальной имплантации (Патент РФ № 2181576 А 61 С 8/00) с использованием аллогенной деминерализованной лиофилизированной кости губчатой формации. Этот метод хирургического лечения осуществляется в срок от 2 недель до 2 месяцев после удаления зуба, чаще на верхней челюсти. Воспринимающее ложе имплантата препарируется соответственно расположению лунки утраченного зуба.

Перед введением имплантата дно и стенки костного

Ложа присыпаются порошком измельченной аллокости. Наружная кортикальная пластинка с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка челюсти сошлифовывается на 0,1 мм и перфорируется в нескольких точках на глубину 1 мм. Недостающая костная ткань восстанавливается блоками и крошкой консервированной аллогенной кости, которая пропитывается кровью из раны больного.

Показаниями для имплантации в срок от 2 до 8 недель после удаления зубов служат травматический и корне-резорбционный типы патологического состояния альвеолы. У больных с периодонтально-резорбционым и периапикально-резорбционным типами состояния зубной лунки ранняя имплантация может применяться только при небольшом размере костной деструкции.

Для обеспечения направленной регенерации кости мы предложили способ применения при дентальной имплантации мембраны аллогенной лиофилизированной твердой мозговой оболочки (Патент РФ № 2231993 А 61 С 8/00, А 61 В 17/24). На завершающей стадии операции края фиксированного сли-зисто-надкостничного покрова по периферии раны отслаиваются на 2-3 мм от линии разреза. Хирургическими ножницами из заготовки стерильной аллогенной лиофилизированной dura mater вырезается мембрана необходимого размера и формы.

Подготовленная мембрана укладывается на поверхность альвеолярного отростка челюсти. При этом средней частью мембраны полностью перекрывается имплантат и его костное ложе. Периферические части мембраны располагаются на частично сошлифованной и перфорированной поверхности альвеолярного отростка. Края мембраны заправляются под отслоенные края слизисто-надкостничного покрова. Аллогенная лиофилизированная dura mater регидратируется путем смачивания кровью непосредственно в ране. Мембрана фиксируется путем ее прижатия слизисто-надкостничными лоскутами при наложении швов полимерной нитью на атравматической игле.