Почки и мочевыделительная система

ФИО

Дата рождения

Место работы

Профессия

Домашний адрес

Телефон

II. Субъективное обследование

1. Жалобы:

§ основные

§ дополнительные

2. Анамнез болезни

§ начало болезни: острое, постепенное;

§ мнение больного о причине возникновения заболевания;

§ развитие болезни; динамика, длительность;

§ состоит ли на диспансерном учете;

§ частота госпитализации;

§ результаты проводившегося исследования;

§ проводившееся лечение, эффективность данного лечения;

§ с чем связывает последнее ухудшение, длительность его;

§ какое проводилось лечение;

§ причины направления в данное медицинское учреждение, как доставлен (машиной скорой помощи или пришел сам и т.д.).

3. Анамнез жизни

§ развитие в детстве

§ наследственность

§ начало трудовой деятельности, условия труда, профессия, профессиональные вред­ности (если больной служил в армии - в каких войсках)

§ факторы риска (нервно-психические стрессы, переохлаждения и др.)

§ перенесенные заболевания, травмы черепа

§ вредные привычки

§ условия быта, характер питания

§ семейная жизнь

§ гинекологический анамнез (для женщин):

а) данные о менструальном цикле;

б) наличие онкологических и хронических заболеваний;

в) сколько было беременностей (из них: родов, абортов), как протекали беремен­ности и роды, вес ребенка;

§ аллергологический анамнез.

III. Объективные методы исследования

1. Осмотр

§ положение больного

§ состояние сознания

§ осмотр лица, кожи и видимых слизистых (цианоз, желтушность, бледность, отеки, кровоизлияния под кожу и др.)

§ телосложение, конституция

§ состояние подкожно-жирового слоя

§ форма пальцев, изменение волос, ногтей

§ осмотр лимфоузлов

§ температура тела больного

§ общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое)

Органы дыхания

§ осмотр грудной клетки, форма, участие ее в акте дыхания, частота дыхания

§ болезненность при пальпации, голосовое дрожание

§ определить границу легких, подвижность нижних краев легких, изменение перкуторного звука

§ при аускультации определить характер дыхания, бронхофонию, хрипы, крепитацию, шум трения плевры

Органы кровообращения

§ осмотр сосудов шеи (набухание, усиленная их пульсация), нижних конечностей

§ осмотр области сердца (сердечный горб, верхушечный толчок)

§ пальпация: определение верхушечного толчка, пульса (частота, ритмичность, на­полнение, напряжение) на лучевых артериях, в дистальной части предплечья, периферических артериях (сонной, задней большеберцовой, тыла стопы и др.)

§ определение АД

§ перкуссия: границы относительной тупости сердца

§ аускультация: ритм, тоны, добавочные тоны, шумы

Органы пищеварения

§ осмотр полости рта, языка

§ осмотр живота: форма, размеры, симметричность обоих его половин

§ наличие грыжевых выпячиваний, видимой перистальтики и расширение подкожной венозной сети, стрии

§ пальпация живота: поверхностная (ориентировочная), глубокая

§ определение границ печени (селезенки), по Курлову

§ стул (консистенция, цвет, частота опорожнения кишечника)

Костно-мышечная система

§ осмотр и пальпация суставов, мышц (атрофия, параличи и т.д.)

§ перкуссия плоских костей

§ активные и пассивные движения в суставах

ЦНС и эндокринная система

§ осмотр: рост, пропорциональность частей тела (кисти, стопы, подбородок, надбро­вья и др.); распределение волос, состояние ногтей, глазные симптомы, тремор рук, увеличение щитовидной железы; речь больного

Почки и мочевыделительная система

§ диурез

§ осмотр области поясницы, подреберий, надлобковой области

§ пальпация поясницы, по ходу мочеточников

§ перкуссия: симптом Пастернацкого, определение наличия жидкости в полостях

IV. Клинический диагноз основного нозологического заболевания. Наиболее информа­тивный синдром.

(При работе на «скорой помощи» в приемном покое ставится в диагнозе вначале ве­дущий синдром, а затем предполагаемый диагноз основного нозологического заболе­вания, вызвавшего данный синдром)

V. Дифференциальная диагностика.

VI. Для уточнения диагноза проводятся лабораторно-инструментальные исследова­ния и консультации специалистов.

Объяснить, с какой целью назначено то или иное исследование: для уточнения, ис­ключения той или иной патологии.