Некоторые данные по диагностике (по Renger, 1971)

— Анамнез: боли в эпигастральной области; неперено­симость алкоголя, жиров, жареного, нарушения стула, желту­ха, понижение трудоспособности: неустойчивость настроения; утрата либидо и потенции.

— Клинические исследования: масса тела; раз­меры печени: пальпация печени — важнейший скрининг-метод исследования печени (увеличение, уплотнение печени, чувст­вительность при пальпации); покраснение ладоней; сосуди­стые звездочки, субиктеричность, увеличение селезенки, за­стой в венах брюшной стенки, иногда асцит, отеки.

— Биохимическая диагностика для определения основных функций печени:

— нарушение печеночных клеток — дистро­фия — некроз: увеличенное поступление клеточных фер­ментов в кровь — аминотрансфераз, альдолазы, пониженная способность печеночных клеток к накоплению железа — высо­кая концентрация железа в плазме;

недостаточность выделительной функции, холестаз: повышенная (45 мин) задержка бромсульфалеина или уйовиридина, а также повышение полупериода выведения; повышение щелочной фосфатазы, лейцин — ариламидазы, хо­лестерина;

белковый синтез: падение содержания белка, синтези­руемого печенью, в зависимости от скорости его полураспада lEsser, 1970], факторы свертывания (показатель Квика), альбумины, а-глобулины. При активизации РЭС повышается синтез бета- и гамма-глобулинов как внутри, так и вне печени. При активном хроническом гепатите с высокой активностью про­цесса и значительной перестройкой паренхимы особенно по­вышается количество иммуноглобулинов (Bauch с соавт., Nilus с соавт.). При этом общая концентрация белка в плаз­ме нередко возрастает;

нарушения циркуляции: задержка бромсульфалеина повышена, полупериод выведения удлинен, выведение контрастных средств с желчью уменьшено или замедлено, давление в воротной вене повышено более 16 мм вод. ст., а в. угрожающих случаях более 30 мм вод. ст.

— Симптомы гиперспленизма: фиброаденопатия и картина крови, свойственная гиперспленизму (тромбопе-ния, лейкопения, анемия, геморрагический диатез).

— Рентгенография пищевода, желудка, желчного пузыря (при билирубине менее 2 мг/дл).

— Гистологическое исследование материала, полученного при биопсии печени, лапароскопии, эзофаго­скопии.

Критерии операбельности (табл. 29)

Больным с заболеваниями печени операции можно проводить только по витальным показаниям или ограничивать экстрен­ными вмешательствами. Основой является точная диагностика или достаточно основательная подготовка с выбором наибо­лее благоприятного времени операции. Предпосылками операбельности являются:

— достаточно хорошее функциональное состояние сердечно­сосудистой системы,

— достаточная функция почек,

— достаточная функция кишечника.

Всеобъемлющие критерии операбельности для больных с заболеваниями печени [Bauch, 1972; Muting, 1973] (Renger, Jehmlich) подобрать трудно, и в приложении к работе Kuhn (1970) приводится следующая методика.

Таблица 29. Индекс для определения риска операции и послеоперационного прогноза при операциях у больных с заболеваниями печени и при лечебном шунтировании (по Hamelmann, Nitschke) [Muting, 1973]

Критерии	Оценка
Предшествующие кома/прекома
Возраст 60 лет и старше
Кровотечение, рецидивировавшее более одного раза
Резистентный к терапии асцит
Преходящий асцит
Признаки холестаза (у глутаматтранспептидаза, лейцин-ариламидаза, щелочная фосфатаза)
Общий билирубин сыворотки выше 5 мг/дл
Альбумин сыворотки 3,0 г/дл и ниже
Протромбиновый индекс 50% и ниже
Содержание аммиака в артериальной крови более 250 мкг/дл
Число тромбоцитов 100 000 и ниже
Отечность конечностей

Определение прогноза: менее 12 очков — хороший прогноз

12—17 очков — критическая зона (одинаково велики риск и успех опера­ции) более 17 очков — плохой прогноз.

Рекомендации в зависимости от тех или иных заболеваний печени

— Острый гепатит: операция производится только по ви­тальным показаниям, в противном случае хирург должен ожи­дать нормализации всех функциональных проб или гистологи­ческих данных.

— Хронический гепатит: в нетяжелой форме не является противопоказанием; активные хронические формы следует по возможности переводить в менее активную стадию.

— цирроз печени: холецистэктомия проводится во время клинической и биохимической ремиссии. Критерии см. раздел об операциях шунтирования (табл. 29). Низкий альбумин плазмы и желтуха указывают на высокий риск операции: опе­рация производится только при необходимости

— Ожирение печени: противопоказанием к операции не яв­ляется.

При неотложных операциях определения функциональной способности печени при помощи электрофореза из-за длитель­ного периода полураспада альбумина и глобулина (почти до 45 дней при декомпенсированных циррозах печени) недоста­точно, а определение факторов свертывания крови (показа­тель Квика) благодаря их быстрому обмену позволяет надеж­нее оценить функциональное состояние печени [Esser, 1970]. Риск операции определяется путем вычисления индекса (см. табл. 29).

Особенности диагностики и терапии в различные фазы оперативного вмешательства

Предоперационная фаза

При голодании исчезает резерв гликогена, при длительном голодании истощаются запасы структурных и функциональ­ных белков. Ввиду защитного действия гликогена и белка по­вреждение печени развивается тем позднее и бывает тем меньше, чем лучше состояние питания (данные экспериментов на животных). Если экстренное оперативное вмешатель­ство предстоит больным, лечившимся длительным голодом, то из-за опасности послеоперационных осложнений (нарушение дыхания) им необходимо вводить глюкозу и тщательно на­блюдать за ними после операции (при необходимости прово­дить управляемое дыхание (собственное наблюдение). Пред­шествующие гепатопатии тоже ограничивают компенсаторные возможности организма.

Период голодания до и после оперативного вмешательства должен быть по возможности коротким или больному назна­чают парентеральное питание (см. гл. 4).

Операционный период, шок

Опасности

Понижение насыщения тканей кислородом, гипотония, пони­жение функциональной способности сердечно-сосудистой си­стемы, патогенные факторы, обусловленные операцией.

Необходимо соблюдать следующие требования: выби­рать адекватную анестезию, проводить профилактику резкого снижения артериального давления и быструю борьбу с кровопотерей.

При шоке понижение кровообращения в печени (с разви­тием стаза — феномена Sludge и микротромбоэмболий) мо­жет привести к повреждению купферовых звездчатых клеток и печеночных клеток (Beneke, Remmele с соавт.). Функция звездчатых клеток (фагоцитарная способность и клиренс чрезмерно активированных факторов свертывания) наруша­ется вследствие некроза и повышенного поступления в печень липидов. Следствием этого является повышенное внутрисосудистое свертывание в капиллярах всего организма (коагулопатия потребления) и понижение противомикробной защиты.

При электронной микроскопии в ранней стадии шока мож­но с достоверностью наблюдать обратимые изменения во всех субмикроскопических структурах печеночных клеток по типу функциональных нарушений мембран (Beneke):

— наружная мембрана клеток: исчезновение микроворси­нок, выпячивания, разрывы,

— повышение активности АТФ-азы,

— шероховатый эндоплазматический ретикулум: исчезнове­ние рибосом,

митохондрии: набухания, склеивание, инвагинации,

— лизосомы: повышение ломкости мембран,

— гиалоплазма: исчезновение гликогена, вакуоли с тель­цами кровяного белка.

Раннее распознавание печеночной недоста­точности после тяжелого шока или наркоза представляет трудности, однако для терапии это важно. Клинические признаки недостаточности могут быть едва заметны. По возмож­ности следует проводить прицельное лабораторное исследова­ние (по Muting, Reikowski).

Клиника: печеночный запах только при массивном некрозе печеночных клеток. Желтуха необязательна.

Биохимические данные	В норме	При нарушении функции печени	При распаде пече­ночных клеток
Протромбин, %	85-100	Ниже 50	Ниже 50
рН	7,4—7,45	Вначале большей частью дыхательный алкалоз	Большей частью метаболический ацидоз
Аммиак в артериальной крови, мкг/дл	30—100	200—600	50—200
Свободный фенол сыво­ротки, мг/дл	0,3—1,0	1,5-4,0	1,5—6,0

Относительно нормальный уровень калия плазмы при одно­временной почечной недостаточности обычно указывает на значительное изменение печени. Токсичность аммиака при ги-покалиемии и алкалозе резко повышается (см. 3.11.3). — О возможности обратного влияния печени на систему кро­вообращения см. 3.11.3.