I. КАРТОЧКА ОРГАНИЗАЦИИ |
1. Полное название юридического лица |
2. Организационно-правовая форма организации |
3. Год создания организации |
4. Основные акционеры/участники организации |
5. Входит ли организация в группу компаний либо имеет ли связанные компании (да/нет) _________ * При ответе «Да» пункт 5.1. обязателен к заполнению 5.1. Информация о группе компаний, в которую входит организация наименование группы (при наличии)____________________________________________ наименование компаний, входящих в группу (либо связанных компаний__________ ________________________________________________________________________________ выручка группы за последний финансовый год _______________________млн. руб. |
6. Основное направление деятельности организации/группы |
7. Роль организации в группе |
8. ИНН организации |
9. Юридический адрес |
10. Адрес для корреспонденции |
11. Фактический адрес |
12. Телефон организации (с указанием кода города): |
13. Адрес интернет-сайта организации |
14. E-mail организации |
15. Руководитель организации (ФИО полностью и должность) |
16. Наименование обслуживающего банка |
17. Адрес банка |
18. Краткая история создания и развития организации |
19. Результаты деятельности, основные достижения организации |
20.Наличие партнерских отношений с коммерческими и некоммерческими организациями, взаимодействие с органами власти и т.д. |
21. Организационно-штатная структура |
22. Лидер, его вклад в создание, развитие и успех деятельности организации |
23. Экономические показатели деятельности организации |
Период | Доходы, тыс. руб. | Капитал, тыс. руб. | Заемный капитал, тыс. руб. |
Выручка | Чистая прибыль | Валюта баланса | Собств. капитал | Основные средства | Долго-срочный | Краткосроч-ный |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
2015 (план) | | | | | | | |
| | | | | | | |
|
II. ИНФОРМАЦИЯ О ПРОЕКТЕ |
1. Полное наименование проекта |
2. Место реализации проекта (город/поселок, субъект РФ) |
3. Форма реализации проекта (отметьте нужный вариант) |
Новое строительство | |
Модернизация, реконструкция | |
Расширение действующего производства | |
4. Отрасль проекта (отметьте нужный вариант) |
ЖКХ (ВКХ) | |
Предприятия отрасли машиностроения | |
Промышленное производство | |
Предприятие отрасли АПК | |
Предприятие отрасли теплоснабжения | |
Предприятие отрасли перерабатывающей промышленности | |
Строительство коммерческих и жилищных объектов | |
Другая отрасль | |
5. Идея и краткое описание проекта |
6. Перечень продукции, который планируется выпускать в рамках реализуемого проекта Наименование продукции | Планируемый объем производства в год | Планируемая цена реализации за ед. | Планируемая себестоимость за ед. | | | | | | | | | | | | | |
7. Конкурентные преимущества по проекту |
8. Наличие у организации опыта работы, относящегося к отрасли проекта |
9. Наличие у организации опыта взаимодействия с органами исполнительной власти |
10. Целевые группы потребителей, на которые направлен проект |
11. Доля рынка, которую планируется занять при достижении целевого объёма продаж по проекту (на территории реализации проекта, на территории РФ) |
12. Наличие предварительных договорённостей о сбыте продукции по проекту и их объём Внимание! Необходимо наличие письменных предварительных договорённостей (письма, договора о намерениях) о сбыте с потенциальными покупателями в объёме не менее 30% от целевого ежегодного объёма продажпо проекту |
13. Наличие предварительных договорённостей о поставках сырья и комплектующих необходимых для производства продукции по проекту |
14. Схема реализации проекта |
15. Основные мероприятия по проекту |
16. Информация о строящихся/реконструируемых в рамках проекта объектах недвижимости | Объект №1 | Объект №2 | Объект №3 | Наименование строящегося/реконструируемого объекта недвижимости | | | | Общая площадь, кв.м. | | | | Себестоимость строительства 1 кв.м, тыс. руб. | | | | |
17. Информация о приобретаемом в рамках проекта оборудовании |
18. Планируется ли использование патента? * При ответе «Да» пункт 19 обязателен к заполнению |
19. Информация о патенте |
20. Социальные задачи, которые решает проект |
21. В чем заключается новизна решения социальной проблемы? |
22. Существует ли возможность тиражирования модели проекта в другом регионе РФ? Да/Нет |
23. Планируется ли привлечение партнеров для реализации проекта? Да/Нет * Укажите партнеров ниже |
24. Финансовые партнеры (перечислите финансовых партнеров) |
25. Партнеры из числа региональных или муниципальных органов власти (перечислите партнеров из числа региональных или муниципальных органов власти) |
26. Партнеры из числа некоммерческих организаций (перечислите партнеров из числа некоммерческих организаций) |
27. Результаты, ожидаемые от реализации проекта, социальные показатели: |
28. Срок реализации проекта (период от начала разработки проектно-сметной документации до полного возврата вложений кредиторов и инвесторов) _______ лет Внимание! Срок реализации проекта не может превышать 17 лет. |
29. Сумма запрашиваемого финансирования (в рублях) __________________ рублей |
30. Общая сумма проекта, всего, в т.ч.: | |
затраты на ПСД (стадии П, РД) | |
денежные вложения в капитальные затраты по проекту (кроме ПСД) | |
денежные вложения в первоначальный оборотный капитал по проекту | |
31. Сумма участия организации в проекте1 |
Общая сумма участия организации, всего, в т.ч.: | |
денежные вложения в разработку ПСД | |
денежные вложения на реализацию проекта | |
1 Внимание! Сумма участия организации, включая денежные вложения в разработку ПСД и денежные вложения на реализацию проекта, согласно Положению о «Ежегодной общественной премии «Регионы – устойчивое развитие» не должна составлять менее 10% от предварительной суммы проекта, включающей в себя затраты на разработку ПСД и затраты на реализацию проекта. |
32. Предварительная расшифровка капитальных затрат по проекту |
СМР (затраты капитального характера) | |
Оборудование (включая монтажные работы) | |
Авто- и спецтранспорт | |
Прочие основные средства | |
33. Определите степень готовности проекта (отметьте нужный вариант) |
Только идея | |
Технико-экономическое обоснование | |
Рассчитан бизнес-план, разработан финансовый план. | |
Получена исходно-разрешительная документация для проектирования | |
Получены отчеты о проведенных инженерных изысканиях | |
Разработана проектно-сметная документация | |
стадия П | |
получено положительное заключение государственной экспертизы по проекту и материалам инженерных изысканий | |
стадия РД | |
Получено разрешение на строительство | |
Другое |
34. Информация о земельных участках, на территории которых планируется реализация проекта |
Назначение (по Проекту) | Кадастровый номер | Категория земель | Вид разрешенного использования (по документам) | Собствен-ность /аренда (указать) | Собствен-ник земельного участка |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |